酸碱平衡紊乱

人卫版病理生理学第四章酸碱平衡紊乱笔记总结。正常状态下，机体有一套调节酸碱平衡的机制。疾病过程中，尽管有酸碱物质的增减变化，一般不易发生酸碱平衡紊乱，只有在严重情况下，机体内产生或丢失的酸碱过多而超过机体调节能力，或机体对酸碱调节机制出现障碍时，进而导致酸碱平衡失调。尽管机体对酸碱负荷有很大的缓冲能力和有效的调节功能，但很多因素可以引起酸碱负荷过度或调节机制障碍导致体液酸碱度稳定性破坏，这种稳定性破坏称为酸碱平衡紊乱。

酸碱平衡紊乱

• 酸碱的概念和酸碱物质的来源
  • 酸碱的概念
  • 体液中酸碱物质的来源
    • 酸性物质主要通过代谢产生，碱性物质主要来自食物
    • 挥发酸(volatile acid):碳酸是体内唯一的挥发酸
    • 固定酸（fixed acid）硫酸，磷酸，尿酸等
• 酸碱平衡的调节
  • 血液缓冲作用
    • 碳酸氢盐缓冲系统
    • 磷酸盐缓冲系统
    • 蛋白质缓冲系统
  • 肺
    • 通过改变CO2的排出量来调节血浆碳酸浓度
  • 组织细胞
    • 通过离子交换进行的
  • 肾
    • 近曲小管泌H和对NaHCO3的重吸收
    • 远曲小管及集合管泌H和对NaHCO3的重吸收
    • NH4⁺的排出
• 酸碱平衡紊乱常用指标及分类
  • ph
  • PaCO2
    • 血浆中呈物理溶解状态的CO2分子产生的张力
    • 与肺泡通气量成反比
    • 正常值：33～46mmHg,平均值40mmHg
  • SB和AB
    • 标准碳酸氢盐（standard bicarbonate,SB）是指全血在标准条件下，即PaCO2为40mmHg,温度38度，血红蛋白氧饱和度为100%测得的血浆中HCO3－的量
    • 实际碳酸氢盐（actual bicarbonate,AB）是在隔绝空气的条件下，在实际PaCO2,体温和血氧饱和度条件下测得的血浆HCO3-的浓度
    • 正常值：22～27，平均值24mmol/L
  • BB，buffer base，缓冲碱
    • 血浆中一切具有缓冲作用的负离子碱的总和
    • 正常值：45～52，平均值48
  • 碱剩余（base excess,BE）
    • 在标准条件下，用酸或碱滴定全血标本至7.40时所需的碱或酸的量。
    • 正常值-3~3
  • 阴离子间隙（anion gap,AG）
    • 血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子的差值
    • 正常值10-14
• 单纯型酸碱平衡紊乱
  • 代谢性酸中毒（metabolic acidosis）
    • 是🈯固定酸增多和（或）HCO3－丢失引起PH下降，以血浆原发性减少为特征
      • 血气分析：AB,SB,BB均降低，BE负值加大，PH下降。PaCO2继发性下降，AB＜SB
    • 原因
      • 肾脏排酸保碱功能障碍
        • 肾衰竭
        • 肾小管功能障碍
        • 应用碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）
      • HCO3-直接丢失过多
        • 严重腹泻、肠道瘘管或肠道引流等
      • 代谢功能障碍
        • 乳酸酸中毒
          • 常见于休克、心博骤停、低氧血症、严重贫血、肺水肿、一氧化碳中毒和心力衰竭等
        • 酮症酸中毒
          • 糖尿病、严重饥饿和酒精中毒等
      • 其他原因
        • 外源性固定酸摄入过多
          • 水杨酸中毒
        • 高钾血症
        • 血液稀释，使HCO3-浓度下降
          • 快速输入大量无碳酸氢根离子的液体或生理盐水
    • 分类
      • AG增高型代谢性酸中毒
        • 乳酸酸中毒、酮症酸中毒、水杨酸中毒、磷酸和硫酸排泄障碍等
      • AG正常型代谢性酸中毒
        • 消化道直接丢失碳酸氢根离子、轻度或中度肾衰竭，泌H减少、肾小管性酸中毒、高钾血症、使用碳酸酐酶抑制剂等
    • 代偿调节
      • 血浆的缓冲
      • 呼吸调节
      • 细胞内缓冲
      • 肾的代偿
        • 碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性增加
          • 泌H↑，泌氨↑，重吸收HCO3-↑
      • 骨骼缓冲
  • 呼吸性酸中毒（respiratory acidosis）
    • 是🈯CO2排出障碍或吸入过多引起的pH下降，以血浆H2CO3浓度原发性升高为特征。
      • PH降低,PaCO2升高，AB＞SB，HCO3-代偿性增高
    • 原因和机制
      • 呼吸中枢抑制
        • 颅脑损伤，药物中毒
      • 呼吸道阻塞
        • 喉头痉挛和水肿、溺水、异物堵塞气管
      • 呼吸肌麻痹
      • 胸廓病变
      • 肺部疾患
      • 人工呼吸器管理不当
      • CO2吸入过多
      • 二氧化碳吸入过多 二氧化躺排出减少
    • 分类
      • 急性呼吸性酸中毒
      • 慢性呼吸性酸中毒
    • 代偿调节
      • 细胞内外离子交换
      • 血液非碳酸氢盐缓冲系统
      • 肾代偿
        • 泌H↑泌氨↑HCO3-↑尿pH↓
  • 代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）
    • 以血浆〖HCO3-〗原发性增加和pH升高为特征的酸碱平衡紊乱类型
      • 血气变化：原发性，PH升高，SB↑，AB↑，BB↑，BE正值↑ 继发性：PaCO2↑血钾降低
    • 原因和机制
      • 酸性物质丢失过多
        • 消化道失H+
        • 肾失H+
      • 碳酸氢根负荷过重
      • 低钾血症
      • 肝功能衰竭时
    • 分类
      • 盐水反应性碱中毒
      • 盐水抵抗性碱中毒
      • 给予生理盐水是否能纠正
    • 代偿
      • 细胞内外离子交换
        • 低钾血症
      • 血浆缓冲
      • 呼吸调节
      • 肾代偿
  • 呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis）
    • 以血浆H2CO3原发性性减少和PH升高为特征的酸碱平衡紊乱。
      • PH升高，PaCO2下降，AB＜SB，HCO3-代偿性下降
    • 原因和机制
      • CO2排出过多
        • 低氧血症、中枢病变、精神因素、高代谢、药物
    • 代偿调节
      • 细胞内缓冲
      • 肾的代偿
        • 泌H↓泌氨↓HCO3-重吸收↓尿pH↑
• 混合型酸碱平衡紊乱
  • 同一病人体内有两种或两种以上的酸碱平衡紊乱同时存在
  • 呼酸合并代碱
    • 病因：呼吸心跳骤停
    • 特点：PH降低，PaCO2升高，HCO3-降低
  • 呼碱合并代碱
    • 病因：高热并呕吐 肝硬化应用利尿剂
    • PH↑，PaCO2↓，HCO3-↑
  • 呼酸合并代碱
    • 病因：慢性肺疾患应用利尿剂或合并呕吐
    • PH不定，PaCO2↑,HCO3-↑
  • 呼碱合并代酸
    • 病因：水杨酸中毒 肾衰合并通气过度
    • 特点：PH不定，PaCO2↓，HCO3-↓
  • 代酸合并代碱
    • 呕吐伴有腹泻
    • 都不定
• 判断酸碱平衡紊乱的方法及其病理生理学基础