心功能不全

心功能不全是由于各种原因造成心肌的收缩功能下降，使心脏前向性排血减少，造成血液淤滞在体循环或肺循环产生的症状。其起于血流动力学障碍和由于多种神经体液因子的参与，促使心功能不全持续发展的临床综合征。

心功能不全

• 心功能不全概念
  • 各种致病因素 ↓ 心脏结构和（或）功能发生障碍 ↓ 心室泵血量和（或）充盈功能低下 ↓ 不能满足组织代谢需要 ↓ 呼吸困难，水肿、静脉压升高，心排量减少
  • 影响心输出量的四个基本因素: 心肌收缩性、前负荷、后负荷、心率
• 充血性心力衰竭
  • 心衰呈慢性经过
    • 心腔扩大
    • 静脉淤血
    • 组织水肿
• 分类
  • 按部位
    • 左心衰竭
      • 冠心病、高血压病、主动脉（瓣）狭窄及关闭不全
    • 右心衰竭
      • 肺部疾患
    • 全心衰竭
  • 按发生速度
    • 急性心衰：发病急、代偿不充分、BP↓↓
    • 慢性心衰：发病缓慢、代偿充分、BP正常
  • 按心排血量
    • 低输出量性心力衰竭
      • 心输出量绝对值低于正常（见于 绝大多数心衰病人）
    • 高输出量性心力衰竭
      • 心排血量较心功能不全前有所下降，但仍高于正常
      • 能量消耗过多
      • 主要见于严重贫血、VB1缺乏、动静脉瘘、甲亢
  • 按病变程度
    • 轻度心衰 心功能1－2级，体力活动不受限或轻度受限
    • 中度心衰 心功能3级，体力活动受限
    • 重度心衰 心功能4级，丧失体力活动能力
  • 按左室射血分数
    • 射血分数降低、中间范围、保留
• 病因
  • 心肌收缩性降低
    • 心肌病变
      • 心肌炎，心肌梗死
      • 克山病，川崎病
      • 心肌中毒(阿霉素等)
      • 心包疾病
    • 能量代谢障碍
      • 贫血、VitB1减少
      • 冠状动脉粥样硬化
  • 心室负荷过度
    • 前负荷过重/容量负荷
      • 心脏收缩前所承受的
        • 外周血管阻力降低
          • 左心室前负荷
            • 二尖瓣或主动脉瓣关闭不全引起
          • 右心室前负荷
            • 房室间隔缺损、三尖瓣或肺动脉瓣关闭不全
          • 双室
            • 高动力循环：贫血，甲亢等，（携带氧气能力不足）
    • 后负荷过重/压力负荷
      • 心室射血时要承受的
        • 动脉压力高
          • 左心室后负荷
            • 高血压、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄
          • 右心室后负荷
            • 肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄
  • 心室舒张和充盈受限
    • 见于心肌缺氧，左心室肥厚、纤维化，心包积液、缩窄。
• 诱因
  • 本质：加重心脏负荷
  • 感染（常见）
    • 机制
  • 电解质紊乱及酸碱失衡
    • 酸中毒
      • H+↑
        • 竞争性抑制Ca2+与肌钙蛋白结合
        • 抑制Ca2+内流和肌浆网的释放Ca2+
        • 抑制肌球蛋白ATP酶的活性
    • 高钾血症
      • K+↑
        • 抑制Ca2+内流
        • 导致心律失常
  • 心律失常
    • 心率过快
      • 心肌耗氧量↑，舒张期缩短
        • 冠脉灌流↓，心室充盈不足
    • 心脏房室活动不协调
  • 妊娠与分娩
    • 妊娠--血容量↑
    • 分娩--精神紧张--交感神经兴奋--心率↑，外周血管收缩
    • 加重心脏负荷
  • 情绪、运动、气候
• 正常心肌收缩的分子基础
  • 收缩蛋白
    • 肌动蛋白
    • 肌球蛋白
  • 调节蛋白
    • 向肌球蛋白
    • 肌钙蛋白
  • 心脏的兴奋-收缩耦联
  • 心肌的舒张
• 发生机制
  • 心肌收缩功能降低
    • 为心衰的最主要机制
    • 心肌收缩相关蛋白改变
      • 心肌细胞数量减少
        • 坏死
          • 常见缺血，缺氧，感染，中毒
        • 凋亡
          • 常见氧化应激，细胞因子，钙超载，线粒体功能异常
      • 心肌结构改变
        • 分子水平上，肥大心肌表型改变，胎儿期基因过表达， 肌质网钙泵蛋白和细胞膜L型钙通道合成减少
        • 细胞水平上，心肌过度肥大，肌丝和线粒体不成比例增加，肌节不规则叠加，细胞核增大→附近肌节受挤压、肌 原纤维排列紊乱。
        • 在器官水平上，心室扩大而室壁变薄，使乳头肌不能锚 定房室瓣，主动脉瓣和肺动脉瓣环扩大，功能性瓣膜反流。
    • 心肌能量代谢障碍
      • 能量生成障碍
        • 心肌供血、供氧不足，有氧氧化障碍（如冠心病、休克、严重贫血）
        • 过度肥大心肌的线粒体相对不足
        • VBl缺乏，三羧酸循环障碍
      • 能量储备减少
        • 磷酸肌酸酶活性↓，
      • 能量利用障碍
        • 心脏长期负荷引起的心肌过度肥大 ↓ 肌球蛋白头部 ATP酶活性降低 ↓ 该酶不能正常利用ATP ↓ 化学能转化机械能障碍，肌丝滑动减慢
    • 心肌兴奋-收缩耦联障碍
      • 肌质网钙转运功能障碍
        • 肌质网钙释放蛋白的含量或活性降低
        • 肌质网Ca2+ATP酶含量或活性降低
          • 舒张延缓
          • 收缩受抑
      • 细胞外Ca2+内流障碍
        • 心肌内去钾肾上腺素合成减少、消耗增多
        • β受体敏感性降低
        • 过度心肌肥大，β受体密度相对减少
        • 高血钾K+阻止内流
      • 肌钙蛋白与Ca2+结合障碍
        • 酸中毒时H+与Ca2+竞争肌钙蛋白的结合部位
        • 胞内H+浓度升高，肌浆网钙结合蛋白与 Ca2+的亲和力↑，释放 Ca2+↓
  • 心脏舒张功能障碍
    • 主动性舒张功能减弱
      • 钙离子复位延缓
        • 外排，重摄障碍
      • 肌球-肌动蛋白复合体解离障碍
        • ATP缺乏及Ca2+与肌钙蛋白亲和力增加
    • 被动性舒张功能减弱
      • 心室顺应性降低
      • 心室充盈障碍
      • 心室壁增厚、心肌炎、心肌纤维化
  • 心脏各部分舒缩活动不协调
    • 同一心室心肌梗死区域性分布
• 机体代偿反应
  • 心脏本身的代偿
    • 心脏紧张源性扩张
      • • 2.2um肌节长度为最佳长度
    • 心率加快
      • 弊：①心肌耗氧量增加。 ②心率过快，影响冠脉灌流，心肌缺血 ③心脏舒张期过短，心室充盈不足
    • 心肌收缩性增强
      • 交感N 兴奋→E，NE↑→β-R→cAMP , Ca++↑→正性变 力作用
    • 心室重塑
      • 心脏心肌细胞、非心肌细胞、细胞间质在结构、代谢、功能、遗传表型的适应性增生变化
      • 非心肌细胞重塑
      • 心肌细胞重塑
        • 心肌细胞表型改变
          • 心肌细胞合成蛋白质的种类变化
          • 胚胎期基因重新表达
        • 心肌细胞肥大
          • 向心性肥大
            • 后负荷作用下
            • 心室壁显著增厚，心腔容积正常甚或减小
            • 心肌肌节并联性增生
          • 离心性肥大
            • 前负荷的作用下
            • 心室壁轻度增厚，心腔明显扩大
            • 心肌肌节串联性增生
  • 心脏以外的代偿
    • 血容量增加
      • 1.交感神经兴奋
      • 2.增加肾小管对水钠重吸收
      • 3.ADH分泌增多
      • 4.ANP、PGE2等利钠激素减少
    • 血流重新分配
      • 1.心、脑血液不变或增加
      • 2.皮肤、骨骼、肾脏（最明显）等血流减少
    • 红细胞代偿性增多
    • 组织利用氧的能力增加
  • 神经-体液调节机制的激活
    • 交感肾上腺髓质系统激活
      • 收缩性增强，心率加快，心排血量增加
    • 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活
    • 钠尿肽系统激活
    • 缩管物质↑：TNF、NO、内皮素
• 防治原则
  • 改善心脏的舒缩功能
  • 减轻心脏前、后负荷，提高心输出量
  • 控制水肿、降低水肿、降低血容量
  • 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱
• 作者：18级12班3组周建斌，温智凯
• 病理生理基础
  • 心输出量减少
    • 心脏泵血功能降低
      • 心排血量CO和心脏指数CI降低
      • 左室射血分数EF降低
      • 心室充盈受损
        • 肺毛细血管锲压PCWP降低 左心室充盈受损
        • 中心静脉压CVP降低 右心室充盈受损
      • 心率增快（心悸，最早和最明显的症状）
    • 器官血流重新分配
      • 皮肤 苍白或发绀
      • 骨骼肌 疲乏无力
      • 肾 尿量减少
      • 脑 头痛、头晕、嗜睡、失眠
      • 血流减少所致
      • 心脏 心源性休克
        • 急性心衰，心排血量CO锐减所致
  • 静脉淤血
    • 全心/右心衰竭：体循环淤血
      • 静脉淤血和静脉压升高
      • 肝功能异常和肝肿大
      • 胃肠道功能改变
      • 水肿（主要临床表现之一，下肢最为明显）
    • 左心衰竭：肺循环淤血
      • 呼吸困难
        • 机制
          • 肺瘀血、肺水肿导致肺顺应性下降
          • 支气管粘膜充血，肿胀及分泌物使气道阻力增大
          • 肺毛压和肺间质压力增加，反射性引起呼吸浅快
        • 表现
          • 夜间阵发性呼吸困难（早期典型表现）
            • 平卧时回心血量增加及水肿液吸收入血↑→肺淤血加重
            • 入睡后→迷走神经兴奋↑→支气管收缩→气道阻力↑
            • 入睡后→中枢抑制→反射敏感性↓→肺淤血↑→paO2↓↓→刺激呼吸中枢→通气↑→憋醒
          • 劳力性呼吸困难（最早表现）
            • 体力活动→需氧↑但缺氧加剧，CO2潴留→呼吸中枢兴奋→呼吸加快加深
            • 体力活动→心率↑→舒张期↓→冠脉灌注↓→心肌缺氧↑且左室充盈↓→肺淤血↑
            • 体力活动→回心血量↑→肺淤血↑→呼吸困难
          • 端坐呼吸（严重肺瘀血表现）
            • 下肢静脉压↑，回心血量减少，减轻肺淤血。
            • 膈肌下移,胸腔容积增大,增加肺活量
            • 下肢水肿液吸收减少，回心血量↓，减轻肺淤血
          • 急性肺水肿（急性左心衰主要临床表现）