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内科护理学呼吸系统
下图内容包括内科护理学呼吸系统常见病概述、诊断、治疗及护理措施。
编辑于2021-01-05 17:45:42- 肺结核
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呼吸系统
概述
呼吸道
上呼吸道：鼻咽喉 加温 湿化 净化空气 下呼吸道：气管 支气管 终末呼吸性细支气管末端
呼吸中枢：延髓
上下呼吸道以环状软骨未分解 右主支气管粗短而陡直(易发生误吸，吸入性肺炎 肺脓肿) 左细长水平(支气管扩张)
胸膜
脏层和壁层：密闭潜在胸膜腔为负压(壁层可感知疼痛)
肺通气
每分钟通气量=潮气量×呼吸频率 每分钟通气量(外界空气与肺泡之间的气体交换) 潮气量(平静每次吸或吐的气量)
生理无效腔和肺泡通气量=(潮气量—生理无效腔量)×呼吸频率
机体通气储备能力正常值≥93%
正常人的潮气量为400~500ml，新生儿呼吸频率为40~45次每分（新四军）
肺换气
影响因素：肺泡膜面积 厚度，通气/血流比例，弥散面积
留取痰标本
清晨醒后清水漱口用力咳出深部第一口痰
留存在无菌容器中
尽快送检，一般不超过两小时
用力肺活量FVC
指尽最大力吸气后，尽力尽快呼气所呼出的最大气量
第一秒用力呼气容积
正常人FEV1实测值应该是与机制的80%~120%
FEV1/FVC%应该>=75%
常见痰液
黄绿色浓痰 感染
红色或红棕色 肺结核 肺癌 肺梗死出血时痰中带血液或血红蛋白
铁锈色痰 肺炎球菌肺炎
红褐色或巧克力色痰 阿米巴肺脓肿
粉红色泡沫痰 急性肺水肿
砖红色胶冻样痰 克雷伯杆菌肺炎
痰有恶臭 厌氧菌感染
痰量
大量痰
24小时超过100ml
环境
室温：18~22℃，湿度：50~60%
有效排痰，保持呼吸道通常
指导有效咳嗽
神志清晰，能咳嗽的病人
胸部叩击
外——内，下——上
久病卧床，无力咳嗽病人
5－15分钟为宜
餐前半小时，餐后2小时
湿化和雾化疗法
湿化时间不宜过长，以10~20min为宜，控制湿化温度，一般将温度控制在35~37摄氏度
体位引流
禁用
有明显的呼吸困难 发绀
近1~2周曾有大咯血史者
严重心血管疾病
年老体弱不能耐受者
机械吸痰
注意事项
每次吸引时间少于15秒
两次抽吸时间间隔大于3分钟
动作要迅速，轻柔
严格无菌操作
氧疗护理
缺氧和二氧化碳潴留者：低流量1－2L/分，浓度(21%＋4×氧浓度)25%－29%。21%是空气中氧浓度
在吸痰前后适当提高吸氧浓度，避免吸痰引起低氧血症
咳嗽咳痰护理
呼吸系统最常见的症状是：咳嗽咳痰
病情检测
记录痰液颜色，量，质；警惕窒息发生：烦躁不安，面色苍白； 抢救：试探切开，保持抢救设备完好
饮食营养
高蛋白，高维生素，高热量 每天饮水1500ml以上，有利于痰液的稀释和排出
肺源性呼吸困难
吸气性呼吸困难
与大气道的狭窄和梗阻有关：喉头水肿，异物，痉挛，肿瘤
常伴干咳及高调吸气性哮鸣音
重者可出现三凹征
胸骨上窝
锁骨上窝
肋间隙
明显凹陷
呼气性呼吸困难
呼气期哮鸣音
多见与：哮喘和COPD
混合性呼吸困难
重症肺炎 重症肺结核 广泛行肺纤维化 大量胸腔积液和气胸
呼吸频增快 深度变浅 常伴右呼吸音减弱或者消失
肺源性呼吸困难护理措施
对症护理：做好氧疗和机械通气；保持呼吸道通畅；指导患者掌握呼吸训练方法，改善缺氧症状
疾病检测：监测血氧饱和度，动脉血气分析
咯血
咯血
痰中带血
少量咯血<100ml
中量咯血100~500ml
大量咯血
每天>500ml
每次>300ml
青壮年多见于；肺结核和支气管扩张 ＞40岁的多见于肺癌
护理
对症护理：大咯血窒息：头低脚高45度俯卧位，面部侧向一边
用药护理： 垂体后叶素(缩小动脉，减少肺血流量，从而减轻咯血，该药物引起子宫，肠道平滑肌和冠状动脉收缩) 冠心病，高血压，孕妇慎用
安全与舒适： 小咯血：静卧休息为主，患侧卧位 大咯血：绝对卧床休息。取俯卧位
饮食护理： 大咯血：禁食； 小咯血：少量温、凉流质信饮食，保持大便通畅
语音震颤
(变厚)减弱
气多(肺气肿.气胸)，水多(胸腔积液)，胸膜肥厚
(变薄)增强
实变，梗死，空洞(肺结核.肺脓肿)
急性上呼吸道感染——支气管炎
病因和发病机制
主要由病毒(70—80%)引起，包括鼻病毒 流感病毒
细菌：病原菌以口腔定植菌溶血性链球菌最为多见
临床表现
普通感冒
咽喉部的卡他症状为主
以咽喉炎为主要表现的上呼吸道感染
急性病毒性咽炎和喉炎
鼻病毒
咽部发痒+烧灼感 声音嘶哑（猴子叫声嘶哑）
急性疱疹性咽峡炎
夏季，儿童多见，主要由于柯萨奇病毒A所致，灰白色疱疹及浅表溃疡，周围伴红晕
急性咽结膜炎
夏季，儿童多见，游泳传播，常由腺病毒和柯萨奇病毒引起
急性咽-扁桃体炎
溶血性链球菌引起（像个球））
咽痛明显
扁桃体充血，肿大，有黄色点状渗出物伴淋巴结肿大
实验室检查
血常规
病毒感染时白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高
细菌感染时，可见白细胞计数和中性粒细胞增多，并有核左移现象
支气管炎
急性支气管炎
临床表现
开始为频繁干咳或少量粘液痰
2~3天后痰由黏液性转为黏液脓性，痰量亦增多，偶有痰中带血
可闻及散在的干湿啰音，啰音部位常不固定
急慢性支气管炎痰液：黏液脓性或脓性痰
病因
感染(主要因素)：多为病毒 细菌直接感染，急性支气管炎常为混合感染
诱因：劳累，受凉
理化因素：冷空气 粉尘
过敏反应：花粉
辅助检查
痰培养可发现致病菌
护理措施
对症护理：止咳 平喘 祛痰 退热
保持呼吸道通畅
空气清新 温度适宜 减少刺激 以利于排痰
注意休息，变换体位，拍击背部，指导患儿有效咳嗽，必要时雾化吸入
遵医嘱使用抗生素(缓解期不应该长期使用)， 止咳，祛痰剂，平喘剂，一般不用镇咳剂或镇静剂(如可待因) (老年人以祛痰为主)
止咳祛痰
剧烈干咳者：喷托维林，氨溴酸右美沙芬
痰液不易咳出者：溴已新 复方氯化铵合剂 盐酸氨溴索
平喘
氨茶碱
发热的护理
疼痛
引起急性支气管炎病人胸闷和气促：支气管痉挛
引起胸骨后疼痛的额原因是：炎症累计气管
胸骨旁疼痛是：剧烈咳嗽肌张力增加而发生的胸骨旁胸腔疼痛
慢性支气管肺炎
是慢性非特异性炎症
临床表现
症状
缓慢起病，病程长，反复急性发作而病情加重
咳嗽，早晚加重，白色粘液，细菌感染呈脓性
体征
急性发作期可在背部或者双肺底部听发哦干湿啰音，咳嗽后可减少
并发症
阻塞性肺气肿
支气管肺炎
支气管扩张症
分类
单纯型：咳嗽，咳痰
喘息型：除咳痰外还有喘息和哮鸣音
病因
吸烟：最密切因素 感染：最重要因素
诊断
病史和临床表现是主要诊断依据：咳嗽 咳痰 或伴有喘息 每年发病持续三个月，并连续两年或者两年以上，并排除其他慢性气道疾病
治疗
抗感染
预防慢性支气管炎的首要措施：戒烟
COPD
概念
具有气道阻塞特征的慢性支气管炎和肺气肿，小叶中央型阻塞性肺气肿最多见
气道阻塞的轻重通常由肺功能FEV1/FVC降低的程度来确定
COPD最大的特点是不完全可逆的气流受限，呈进行性发展，治疗后不能完全缓解
病因
外因
吸烟是发病的重要启动因子
吸烟-慢性支气管炎-肺气肿-COPD
感染是加重的重要因素之一
职业粉尘和化学物质
室内室外空气污染
内因
α1抗蛋白酶缺乏
慢性支气管炎是引起慢性阻塞性肺疾病肺气肿的最多见原因
临床表现
症状
缓慢起病，病程长，反复急性发作而病情加重
慢性咳嗽：一般晨间咳嗽为主，夜间有阵咳或伴有排痰，急性发作期痰量增多，可有脓性痰
咳痰：一般为白色黏液和浆液泡沫性痰
气短或呼吸困难是COPD的标志性症状
喘息和胸闷
急性发作的特点
细菌感染时咳黄色脓性痰，且咳嗽加重，痰量增加
喘息性慢支由支气管痉挛，可出现喘息，常伴哮鸣音
体征
视诊有桶状胸，有些病人呼吸变浅，频率增快，严重者有缩唇呼吸
触诊有语颤减弱
叩诊有过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降
听诊有两肺呼吸音减弱，呼气期延长，部分病人可闻及湿罗音和干啰音
并发症
肺心病，自发性气胸
诊断
诊断要点
当慢性支气管肺炎和肺功能检查出现有不完全可逆的气流受限的时候，则可诊断为COPD FEV1/FVC<70%，同时FEV1＜80%
肺功能确诊COPD。残气量/肺用量＞40%是肺气肿的金标准
肺气肿=桶状胸+两肺透亮度增加
检查
肺功能检查
判断气流受限的主要客观指标，第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值下降，残气容积上升，残气容积占肺总量百分比上升
X线检查
早期
无变化
肺气肿
两肺透明度增加，肋间隙增宽
血气分析
阻塞性肺气肿感染时加重，还可有PaO2下降 PaCO2下降
其他
血象
细菌感染
细菌感染-WBC 核左移 中性粒细胞比例增多
喘息型病人
嗜酸性粒细胞增高
痰液检查
痰培养可见肺炎链球菌，流感嗜血杆菌等致病菌
治疗
戒烟，控制感染。支气管舒张药是控制症状的主要措施
急性期
确定病因
氧疗
鼻导管，低流量（1~2L/min）低浓度（25~29%）
抗炎
根据病因选择抗生素
最重要
支气管舒张剂
大剂量雾化吸入
糖皮质激素
对于需要住院治疗的急性加重期病人可口服泼尼松龙30~40mg/d或者静脉给甲泼尼龙40~80mg/d，5~7天
祛痰
溴已新8~16mg，每天3次
盐酸氨溴索30mg，每天3次
禁用镇咳
老人 体弱多病者禁用中枢性镇咳剂（可待因增加气道分泌物）--加重阻塞
其他
机械通气
补充液体和电解质
稳定期
氧疗
低流量吸氧1~2L/min，吸氧时间>15h/d
抗炎
一般不用
1.支气管舒张剂
β2肾上腺素受体激动药
沙丁胺醇气雾剂
抗胆碱能药
异丙托溴铵
茶碱类药
静脉推注不超过0.25mg/(kg·min)
2.糖皮质激素
高风险病人长期吸入糖皮质激素与长效β2肾上腺素受体激动剂的联合制剂。可以增加运动耐量 运动能力 精神状态
3.祛痰
盐酸氨溴索30mg
镇咳
一般不用，必要时用
长期家庭氧疗LTOT
指征
PaO2<55mmHghuozhe SaO2<88%,有或没有高碳酸血症
PaO255~60mmHg或SaO2<89%,并有肺动脉高压 心力衰竭所致水肿或者红细胞增多症
方法
一般用鼻导管吸氧
流量
1~2L/min
时间
＞15h/d
目的
使病人在静息状态下达到PaO2>=60mmHg和SaO2升至90%以上
护理
休息与活动
病情观察
保持呼吸道通畅
氧疗
鼻导管吸氧
持续低流量低浓度给氧
流量1~2L/min，吸氧时间在15h以上
饮食
高热量，高蛋白。高维生素饮食，少吃产气的食物，保证足够的饮水量，有助于痰液的稀释
高碳酸血症者，控制糖类，避免二氧化碳的潴留
缓解期
注意全身运动锻炼
协助病人呼吸功能训练
缩唇呼气
目的
延长呼气时间，增加气道内压，延缓气道塌陷
方法
鼻吸口吹（吹口哨样），吸气鼓腹，呼气收腹
吸气与呼气的时间比为1：2或1：3
缩唇的程度与呼气流量以能使距口唇15~20cm处，与口唇登高水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不至于熄灭为宜
腹式呼吸
体位
立位
平卧位
半卧位
方法
两手分别放在前胸和上腹部，用鼻缓慢吸气时，膈肌尽最大程度下降，腹肌松弛，腹部突出，手感到腹部向上抬起，呼气时经口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛，膈肌随腹腔内压增加而上抬，推动腹部气体排出，手感到腹部下降
哮喘
概括
是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，中性粒细胞，气道上皮细胞）和细胞组分参与的气道慢性炎症疾病
气道反应性增加，同场出现广发多变的可逆性气流受限，引起反复发作性的哮喘，气急，胸痛或咳嗽等症状，常在夜间和清晨发作加剧，多数患者可自行缓解或者经治疗缓解
多见于Ⅰ型变态反应
分类
速发性哮喘AIR：15—30min
迟发性哮喘LAR：6h发作
病因
未有明确病因。最常见的因素：感染
遗传因素
环境因素
花粉 尘螨 动物的毛屑
普萘洛尔（心得安） 阿司匹林可引发哮喘
毛粉气环身药食
机制
气道反应性增高是哮喘重要特征
哮喘的本质：慢性气道炎症
IgE抗体与肥大细胞结合
与迷走神经亢进有关
临床表现
症状
典型症状：反复发作伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难
夜间至凌晨发作和加重是哮喘的重要临床特点
发作时被迫采取坐位
哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张剂后可缓解或自行缓解
反应哮喘严重时的地标词
寂静胸
胸腹反常运动
奇脉
发绀
PaCO2增多，呼吸性酸中毒
体征
视：胸廓饱满，呈过度充气状态
触：语颤减弱
叩：过清音(发作时)
听：两肺广泛哮鸣音(属于干啰音)，呼气延长
并发症
气胸
纵膈气肿
肺不张
慢阻肺
支气管扩张
肺源性心脏病
分级
检查
1.痰液检查
发作时可有嗜酸性粒细胞增高
2.呼吸功能检查
1.通气功能检测
2.支气管激发试验
测定气道反应性
3.支气管舒张试验
测定气道气流可逆性
4.PEF及其变异率测定
PEF波动率≥20%
3.动脉血气分析：
过度通气：碱中毒
气道阻塞严重：酸中毒，若缺氧明显，可合并代谢性酸中毒
4.X线
哮喘发作时，双肺透亮度增高
5.特异性变应原
为变应性体质，对变应原和刺激物敏感
确诊哮喘首选
治疗
防治哮喘最有效的方法是：使病人脱离过敏原(首要)
缓解哮喘发作药物
β2受体激动剂
沙丁胺醇 特布他林
首选吸入 严重时可用口服或者注射
控制急性发作的首选药
抗胆碱药
异丙托溴铵
与β2受体激动剂联合吸入
降低迷走神经兴奋性，适用于夜间哮喘及多痰的患者
茶碱类
氨茶碱(抑制磷酸二酯酶)
吸入 严重时口服或者注射
心源性及支气管哮喘
不良反应是胃肠道和心血管征症状
控制或预防哮喘发作
抗炎药
糖皮质激素
吸入
是目前哮喘长期治疗的首选药物
常用
倍氯米松
布地奈德
莫米松
剂量
轻度持续者一般每天200~500ug
中度持续者一般每天500~1000ug
重度持续者每天>1000ug
白三烯调节剂
孟鲁司特，用于阿司匹林和运动又发的哮喘
色甘酸钠
预防运动过情绪激动
酮替芬
用于轻及季节性哮喘
重症
琥珀酸氢化可的松或甲泼尼松龙，并发呼吸衰竭时，机械通气
急性发作期的治疗
护理
环境护理
脱离变应原。提供安静 舒适 温湿度适宜的 环境，湿度在50%~60%，室温维持在18~22摄氏度，保持空气流通，避免花草，地毯，皮毛，烟等诱因
疾病检测
夜间与凌晨易发生哮喘
出现脱水，低血钾时记录24小时出入水量
治疗与缓解者，有神志改变者，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg应机械通气
对症护理
吸氧：每分钟1—3L，吸入氧浓度一般不超过40%
饮食护理
营养丰富，高维生素，清淡流质饮食或者半流质饮食，避免食用诱发哮喘的食物：鱼虾蛋等
鼓励多饮水，饮食量2500—3000ml/d，补充丢失的水分，重症给予静脉补液
药物护理
β2受体激动剂
不宜长期规律 单一 大量使用
宜与吸入激素等抗炎药配伍使用
不良反应是心肌肉，骨骼肌震颤等
糖皮质激素
吸入后立即清水充分漱口
口服用药应在饭后服用
不得自行减量或者停药
用药的不良反应-肥胖 糖尿病 高血压 骨质疏松 消化性溃疡
茶碱类
毒性反应-胃肠道 心脏和中枢神经系统
静脉注射用药浓度不宜过高，速度不宜过快，注射时间宜在1分钟以上
联合用药-联合西咪替丁（嘉庆蜜瓜） 喹诺酮类 大环内酯类应该减少用量
缓释片必须整片吞服
健康教育
携带含有支气管扩张剂的小型喷雾器(必可酮，喘乐宁)
支气管扩张症
定义
支气管扩张是由于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎性，致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。
病因
婴幼儿时期支气管-肺组织感染是支气管扩张最常见原因，病因以婴幼儿时期的麻疹，百日咳，支气管肺炎最多见
慢支是支气管扩张主要原因
好发部位
临床表现
临床特点
慢性咳嗽
咳大量痰
反复咯血
青年儿童。主要累及中等大小支气管：左肺下叶最常见
症状
1.慢性咳嗽、大量脓性痰
咳嗽咳痰
晨起及夜间卧床时咳嗽和咳痰尤其多，痰量达数百毫升，将痰液放置数小时候可分为三层
上层为泡沫
中层为黏液
下层为脓性物和坏死组织
痰量
轻度
小于10ml
中度
10~150ml
重度
大于150ml
痰液气味
合并厌氧菌感染，呼气由臭味
肺脓肿也有脓臭痰，到时间较短，几天
2.反复咯血
少量咯血
小于100ml/d
中量咯血
100~500ml/d
大量咯血
大于500ml/d
一次咯血量大于300ml
干性支气管扩张：以反复咯血为唯一症状。多位于左上叶支气管(水往低处流)
3.反复的肺部感染
特点是同一肺段反复发生肺炎病迁延不愈
4.慢性感染中毒
发热 乏力 食欲减退 消瘦 贫血
病变范围变大时
以阻塞性为主的混合型通气功能障碍
低氧血症
支气管动脉和肺动脉吻合，反复炎症气流阻塞→肺气肿，肺动脉高压→肺心病→心衰
体征
病变部位可闻及局限性 背部固定性湿罗音(典型)，慢性患者可有杵状指(老慢支没有)
支扩最有意义的体征关键词：下胸部背部+固定+局限
并发症：肺气肿，肺心病
检查
胸部X线
腔内可存在气液平面
囊腔扩张呈卷发征
纵切面显示：双轨征
横切面显示：环状阴影
高分辨CT
主要检查方法
纤支镜检查或支气管造影
明确扩张、阻塞、出血部位
治疗
原则
控制感染，保持呼吸道通畅，必要时手术
1.控制感染(主要措施)
选用合适的抗生素
2.保持呼吸道通畅
改善气道受限
应用支气管舒张药(哮喘，COPD，支扩)
清除气道分泌物
痰液的引流
祛痰剂
痰液粘稠时加用超声雾化吸入治疗，2~3次每天
体位引流
根据病变部位以不同的体位进行引流
纤支镜吸痰
手术治疗
局限病灶。(广泛性的介入治疗)
内科治疗(抗生素和支气管扩张症)无效者
咯血的处理
咯血采用患侧卧位（压迫止血）
机械吸痰
给止血药
垂体后叶素(首选)
禁用
冠心病
高血压
孕妇
饮食
大量咯血者应该禁食
小量咯血者进少量温凉流质饮食
一旦出现窒息
立即头低脚高45度
面向一侧，轻敲背部，或者直接刺激咽部
给予高浓度吸氧
护理
饮食
高蛋白 高热量 高维生素
鼓励多饮水，每天饮水在1500ml以上
活动情况
急性感染期病人要卧床休息
大咯血者绝对卧床休息
痰液护理
祛痰
指导咳嗽，叩背
痰液粘稠可用生理盐水超声雾化吸入或者蒸汽吸入
体位引流
准备
引流前15分钟遵医嘱给予支气管舒张药
时间
饭前。(引流饭前1h进行，饭后1－3h)
体位
原则上是抬高患肺位置，引流支气管开口向下，利于分泌物随重力流入大支气管和气管排出
健侧卧位
坐位
右肺上叶
左肺上叶的尖端肺节
左侧卧位
右肺中叶
右侧卧位
左肺上叶的前面肺节
俯卧位
右肺下叶
左肺下叶
时间
引流时间：每天1－3次，每次15－20分钟
记录
引流出痰液的性质和量
注意事项
痰量较多的病人引流时，应将痰液逐渐咳出，以防发生大量痰同时涌出过多而窒息
患有高血压，心力衰竭及高龄病人禁止体位引流（怕高的人）
肺炎
肺炎概述
指的是终末气道，肺泡，肺间质的炎症
分类
细菌性肺炎最多见
患病环境
社区获得性肺炎
肺炎链球菌（阳性菌）最多见
医院获得性肺炎
入院48小时在医院内发生的肺炎
铜绿假单胞菌最多见（阴性菌）
呼吸及相关肺炎最多见
按解剖分类
大叶性肺炎
肺炎链球菌
肺泡炎症（大泡泡））
X线实变影
肺实变征
小叶性肺炎
细支气管，终末细支气管及肺泡炎症发生病理改变（小气）
斑片状阴影
无实变征
间质性肺炎
肺间质为主的炎症
支原体，衣原体，病毒或者真菌
网状阴影
呼吸道症状较轻，体征较重
诊断
普通肺炎
胸部X线
斑片状或条索状非均匀片状阴影 密度不均 沿气管分布 做多见于——细菌或病毒引起的支气管肺炎
空洞型浸润常见于——葡萄球菌或真菌感染
肺叶段分布的片状浸润影高度提示为——细菌性肺炎
实变区内可见含气的支气管影称为支气管气象
实变阴影，“假空洞”征，起病3～4周后完全消散
重症肺炎
需要气管插管，行机械通气治疗
脓毒血症休克经过积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗
主要标准
呼吸频率>30次每分
收缩压<90mmHg
PaO2<60mmhg，PaO2/FiO2（氧合指数）<250
多肺叶浸润
血尿素氮>=7.14mmol
意识障碍 定向障碍
次要标准
满足一项主要和三项次要标准诊断重症肺炎
临床表现
症状
起病急
寒战高热(稽留热)
胸痛
咳嗽咳痰
呼吸困难
体征
视诊
急性热病容，患侧呼吸运动减弱
叩诊
浊音 湿罗音 肺炎链球菌最重要的体征
听诊
语音震颤增和支气管呼吸音体征
浊音，消散期可闻及湿啰音
有胸水体征
典型体征：肺实变
常见肺炎的症状体征
金黄色葡萄球菌
脓血痰
耐青霉素酶/头孢菌素
肺炎克雷伯杆菌
砖红色胶冻状痰
氨基酸苷类加青霉素
支原体
阵发性刺激性呛咳
大环内酯类：红霉素
铜绿假单胞菌
蓝绿色痰
治疗
抗感染治疗
治疗肺炎最重要的环节
治疗后48~72小时应对进行病情评价
治疗有效的表现
体温下降
症状改善
白细胞逐渐降低或者恢复正常
X线胸片病灶吸收较迟
抗菌药物治疗
抗生素治疗，不用退热药，禁用呼吸抑制的镇静药。 退热3天停药，首选青霉素G
重症肺炎
肺炎链球菌肺炎
临床表现
青霉素治好，无后遗症
症状
寒颤，高热（39~41摄氏度）稽留热
铁锈色痰
胸痛
淋雨受凉+疲劳
体征
视：急性热病容——鼻翼煽动，呼吸浅快，口唇发绀，口周疱疹
触：语音震颤增强，患侧呼吸音减弱
扣：浊音
听：消散期可闻及湿罗音，
典型体征：肺实变
自然病程1~2周，起病后5~10天体温可自行降落，应用有效抗生素后1~3天内体温恢复正常
病因
宿主免疫力下降和病原体增多
检查
实验室检查
白细胞计数升高，中性粒细胞比例增多
X线
实变期
早期：肺纹理增粗，后炎症浸润或实变阴影(大片致密均匀阴影) (支气管：肺纹理增粗 肺炎：阴影)
消散期
炎性浸润逐渐吸收可有片状区域吸收较快而形成的“假空洞”征，3~4周后才完全消散
治疗
治疗原则
早期 联合 足量 足疗城，重症患儿宜静脉给药
体温正常后继续用药5~7天，症状消失后3天，或者总疗程10~14天
治疗要点
抗菌、支持、处理并发症
1.抗菌治疗
抗生素(一般疗程为14天，退热后3天停药)：首选青霉素G
青霉素过敏者可选用红霉素
多重耐药菌感染者可用万古霉素
2.支持疗法与对症治疗
1.退热
尽量不用退热药，以免大量出汗影响临床判断
2.胸痛
可用镇痛药可卡因
3.烦躁不安
地西泮，禁用抑制呼吸的镇静剂
吸氧
低氧血症者，给予吸氧，必要时机械通气
3.并发症治疗
休克型肺炎
首要
补充血容量
抗炎
广谱抗生素联合 大剂量 静脉给药
其他
纠正水电解质及酸碱失衡
抗病毒
首选利巴韦林
其他
激素
中毒症状明显或者严重憋喘等症状较重患儿可以用激素
穿刺
脓胸和脓气胸者
护理
环境与休息
室温维持在18~22摄氏度，湿度在50%~60%
做好口腔护理
嘱患儿多休息，减少活动
取患侧卧位（压迫止痛）
病情观察
高热常在抗菌药物回聊后24小时内消退，或者数日内逐渐下降
体温检测，警惕高热惊厥的发生，及时处理
如果体温3天后不降或者降而复升时，应该考虑并发症胡总恶化其他疾病存在的可能
胸痛
心包炎
关节炎
对症护理
高热
物理降温：头部 腋下 腹股沟等位置放置冰袋，或者乙醇擦浴降温，退热需要补液，以防止虚脱，不宜用阿司匹林等解热药降温
感染性休克
临床表现
血压下降，四肢厥冷多汗，心动过速，心音弱，少尿或者无尿，烦躁
病情检测
生命体征，神经和意识状态，皮肤粘膜，气血分析等
护理措施
迅速通知医生，准备抢救
体位
仰卧中凹位，头胸抬高20度，下肢抬高30度减少搬动。有利于呼吸和静脉血回流。
吸氧
迅速给予中、高流量保持呼吸道通畅
迅速补充血容量(首要)
建立两条静脉通道
先输入低分子右旋糖酐
然后输入5%GNS（葡萄糖）
速度先快后慢，量宜先多后少，见尿补钾
根据CVP调节滴速，（以中心静脉压 不超过10cmH20，尿量在30ml/h以上为宜），中心静脉压<5cmH2O时可适当加快输液速度，输液不宜过多过快，一面引起心衰和肺水肿
在以上液体中加入抗生素和地塞米松，抗生素应该早期足量有效联合静脉给药
血容量充足
口唇红润
肢端温暖
收缩压>90mmHg
尿量>30ml/h
血容量已基本补足后
尿量仍<20ml/h
尿比重<1.018
急性肾损伤
使用广谱抗生素：血管活性药物
按医嘱纠酸
5%碳酸氢钠可集中先行输入
血管活性药物：多巴胺 阿拉明
随时根据血压调节滴速（维持SBP在90~100mmHg）
监测气血，电解质
注意水盐平衡
氧疗
适用于呼吸困难，口唇发绀，烦躁等缺氧时
气急着给予半卧位或者遵医嘱给予氧气吸入，流量在2~4L/min，改善呼吸
用药护理
静脉补液，注意水盐平衡
使用抗生素，注意观察疗效和不良反应
饮食
高蛋白 高热量 高维生素 易消化的流质或者半流质饮食 鼓励多饮水，每日饮水量在1500~2000ml
保持呼吸道通畅
指导咳嗽，清除分泌物，祛痰平喘
痰液不易咳出是，可给予雾化吸入，给予祛痰剂
葡萄球菌肺炎
革兰阴性杆菌肺炎
肺炎支原体肺炎
肺炎衣原体肺炎
病毒性肺炎
肺脓肿
定义和概括
是由化脓性细菌 真菌和寄生虫等引起的肺组织坏死形成的脓腔。
气液平面的空洞；青壮年男性，年老体弱者多见
病因
细菌
主要地位是厌氧菌
核粒梭形杆菌
消化球菌
厌氧菌
金黄色葡萄球菌
化脓性链球菌
肺炎克雷伯杆菌
大肠杆菌
铜绿假单胞菌
有误异物吸入，口腔手术，皮肤化脓性感染及吸毒史
分类
吸入性肺脓肿
最多见
病原体是厌氧菌
主要原因是误吸
右肺多见，发生部位与体位有关系
仰卧位时，好发于肺上叶后段或者下叶背段
坐位时，好发于下叶后基底段
右侧时，好发于右上叶前段或者后段
继发性肺脓肿
可导致继发性肺脓肿，支气管异物阻塞，邻近器官的化脓性病变蔓延
好发于右肺顶部的阿米巴肝脓肿可穿破膈肌形成阿米巴痢疾
血源性肺脓肿
病因
金黄色葡萄球菌感染
皮肤外伤感染播散
革兰阴性杆菌
泌尿道 腹腔或者盆腔感染产生败血症所导致
临床表现
起病急骤，畏寒 高热畏寒
约1/3的病人有不同程度的咯血
咳嗽咳痰(分层)，如果感染没有被控制，发病后的10~14天突然咳出大量浓臭痰及坏死组织，每天量达到300~500ml
典型痰液：脓性黄绿色，厌氧菌感染痰：腥臭味
持续3个月不能愈合为慢性肺脓肿，除了呼吸道症状之外可有贫血 消瘦 杵状指等慢性消耗表现
体征
湿罗音，摩擦音病，呼吸音减弱，慢性肺脓肿常有杵状指。 变大而浅者由异常支气管呼吸音
并发症：脓气胸
诊断
病因
临床表现
辅助检查
血常规
白细胞计数增高，可达到20~30*109/L,中性粒细胞在90%以上，核明显左移，畅游中毒颗粒
X线
早期可见大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清或者团片状浓密阴影
脓液排出后，可见圆形透亮区及脓腔气液平面
确诊
纤支镜检查
治疗
选择：1.抗菌2.痰液引流
抗生素治疗(抗菌)
抗生素首选青霉素，有效抗生素使用8~12周，直到空洞和炎症完全消失
脓液引流
身体状况好者可以选择体位引流，呼吸困难及高热咯血期病人不适合进行体位引流
有条件应该尽早应用纤维支气管镜冲洗及吸引治疗
手术治疗
肺脓肿超过3个月
护理
体位
患侧卧位
口腔护理
应该协助病人漱口
晨起
饭后
临睡前
咳嗽后
肺结核
病因和发病机制
病原体
结核分枝杆菌，人型，最简单方式：焚烧
结核分枝杆菌生物学特性
多形性与抗酸性
生长缓慢
菌体成分(复杂)
抵抗力强
结核病的传播
传染源
排菌肺结核病人为重要的传染源
传播途径
飞沫传播，主要经呼吸道传播，也可通过污染的食物或者食具传播
传染性
在干燥环境中可存活6~8个月，甚至数年
在阴湿环境中能存活5个月以上
在列日暴晒下2小时或者煮沸5分钟能被杀死
70%乙醇接触两分钟亦可杀菌
紫外线灯照射30min有明显的杀菌作用
结核病的发生与发展
结核病的免疫和迟发变态反应
结核病的免疫主要是细胞免疫
人体变态反应：4－8周
koch现象(原发)
机体对结核分歧杆菌初感染和再感染所表现出不同反应的现象称为koch现象
初次：播散到全身而死亡
再感染：少量注射后，红肿，表浅溃烂，继之快速愈合
原发感染
原发综合征：原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结核称为原发综合征
继发性结核病
方式
内源性复发：原发性结核感染时遗留下来的潜在病灶中的结合分枝杆菌重新活动而发生的
外源性复发：受到结核分枝杆菌再感染而发病
类型
发病快，广泛病变
发病慢，症状少而轻，涂片阴性
继发性结核病与原发性结核病有明显差异
临床表现
症状
呼吸系统症状
咳嗽，咳痰：肺结核最常见症状。干咳或少量粘液痰
咯血
临床上引起咯血的常见原因是肺结核
胸痛
可为结核性胸膜炎的首发或者主要症状
呼吸困难
全身症状
发热(最常见)，(典型)午后潮热，盗汗，乏力，食欲不振，体重下降，月经不调
体征
听诊
呼吸音减弱，可闻及湿罗音。肺结核好发于肺尖，在肩胛间区及锁骨上下部咳嗽后闻及湿罗音有重要意义。
触诊
可有患侧呼吸运动减弱，语颤增强，气管向患侧移位
叩诊
呈浊音
渗出病变范围大或干酪样坏死时——可有肺实变体征。 较大空洞性病变可闻——支气管呼吸音 较大范围纤维条索形成时——气管向患侧移位，胸廓塌陷，浊音，呼吸音减弱，湿罗音 支气管结核——局限性哮鸣音
检查
常规首选
胸部X线
早期发现肺结核及肺结核分型
确诊
痰结核分枝杆菌检查
是确诊肺结核病的特异性方法
痰涂片简易最常用，若抗酸杆菌阳性，肺结核诊断可成立，
结核诊断的金标准：痰培养
结核菌素试验：纯蛋白衍化物PDD
试验后48~72小时测皮肤硬结直径
结果
<5mm 阴性 （-）
5~9mm 弱阳性 （+）
10~19mm 中度阳性 （++）
>=20mm或者虽然<20mm但有水泡和淋巴管炎 强阳性 （+++）
阳性仅表示感染过，活动性肺结核
临床意义
成人+~++
曾经结核性感染，不能诊断为结核病
成人+++
体内有活动性结核或者淋巴结结核和结核性胸膜炎，具有诊断价值
3岁以下婴幼儿+~+++
均表示有活动性结核病
纤维支气管镜检查
对支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断有重要价值
分类和诊断标准
Ⅰ型：原发性肺结核（哑铃状阴影）
1.多见儿童，边初次进入城市的成人。 症状轻微而短暂，类似感冒
2.X线：哑铃形阴影
3.原发综合征：肺部的原发病灶，淋巴管炎，肿大的肺门淋巴结统称为原发综合征，大多数病灶可自行吸收或者钙化
4.胸内淋巴结结核
Ⅱ型：血行播散型肺结核
1.免疫力下降所致
2.X线：粟粒状阴影
常见于婴幼儿和青少年
急性粟粒型肺结核是急性全身血行播散型肺结核病的一部分
各类肺结核中比较严重的一种
常伴结核性脑膜炎
继发性肺结核(成年人中最常见的肺结核类型)
Ⅲ型：浸润性肺结核
成年人最常见继发型肺结核
多发生于肺尖和锁骨下
X线是小片状或斑点状阴影
干酪样肺炎
浸润性肺结核伴大片干酪样坏死时，病情呈举行进展
X线呈大叶性密度均匀的“磨玻璃状阴影”，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞
空洞型肺结核
肺内结核菌量最大
病灶可呈干酪样坏死，液化进而形成空洞，表现为发热 咳嗽 咳痰 咯血
结核球
多位于肺的上叶
干酪样坏死物质消散后，周围形成纤维包膜，空洞内干酪样物质不能排出，凝成球形病灶，呈结核球
密度不均可含有钙化区或透光区，周围可有散在的纤维增殖性病灶，称为卫星灶
Ⅳ型：纤维空洞型肺结核
肺结核未及时发现或治疗不当，空洞长期不愈，空洞壁增厚，病灶出现广泛纤维化
痰中有结核菌，是结核病的重要传染源
X线胸片可见肺一侧或两侧有单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶和明显的胸膜肥厚，肺门向上牵拉，肺纹呈垂柳状阴影，纵膈向患侧移位
对社会危害最大
Ⅴ型：结合胸膜炎
治疗原则
DOTS
？全程督导 短程化疗6－10个月，重症化疗12－18个月
化疗
适应症
活动性肺结核
原则
早期 联合 适量 规律 全程
常用抗结核药物
全杀菌剂
异烟肼（N) 利福平（R)
半杀菌剂
链霉素(S) 吡嗪酰胺（Z)
抑菌剂
乙胺丁醇（E) 对氨基水杨酸钠
对症治疗
毒性症状：用激素，但只能缓解症状，不能杀菌
咯血症状
护理
预防
呼吸道隔离
痰涂片阳性者需要住院
注意个人卫生
病人在外时应该戴口罩
严禁随地吐痰，不可面对他人打喷嚏或咳嗽
在咳嗽打喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻，然后将纸放入污物袋中焚烧处理
痰液必须灭菌处理或者焚烧
接触痰液后用清水冲洗双手
被褥 书籍在烈日下暴晒6h以上
保护易感人群
给未感染过的新生儿 儿童及青少年接种卡介苗（最有效的预防措施）
接种卡介苗结核菌素实验（+）或者儿童新近转（+）或密切接触史者可服用异烟肼预防
对易发病者预防性化学治疗
药物不良反应
异烟肼（H)
周围神经炎（四肢麻木）
肝功能损害
中毒性反应
利福平(R)
代谢物为橘红色(Red所以是R)
肝功能损害
过敏反应
链霉素（S)
眩晕
听力障碍(耳链S)
肾功能损害
吡嗪酰胺(Z)
肝功能损害
关节痛
高尿酸血症
胃肠道不适
乙胺丁醇(E)
视神经炎(视力表第一个是E)
咯血的护理
准备工作
解释+取得配合
一般护理
卧床休息 中小咯血取患侧卧位(防止血液流入气管引起窒息) 利于检测通气 防止扩散 大咯血：头低足高45度俯卧位
药物护理
注意不良反应，应用垂体后叶素，速度不要过快（5U加入50%的葡萄糖液40ml缓慢注射）
饮食护理
大咯血者暂时禁止饮食，小咯血者进食温凉流食
预防窒息及抢救
观察+备抢救用品+人工呼吸
慢性肺源性心脏病
定义和概述
慢性肺心病是由支气管—肺组织、肺血管或胸廓的病变引起的肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者
吸烟-慢性支气管肺炎-肺气肿-COPD-肺动脉高压-肺心病
病因
支气管 肺疾病
最常见的是慢阻肺COPD(慢性)。急性：大多数肺栓活塞
支气管哮喘
支气管扩张
肺结核
间质性肺炎
胸廓运动障碍性疾病
肺血管疾病
发病机制
肺动脉高压的形成
肺血管阻力增加的功能性因素
肺血管阻力增加的解剖学因素
血液容量和粘稠度增加
心脏病变和心衰
肺循环阻力增加的时候，右心发挥代偿功能，以克服肺动脉压升高的阻力而发生右心室肥厚
COPD引起继发性肺动脉高压的核心机制
缺氧(重要因素)
高碳酸血症
呼吸性酸中毒
使得肺血管收缩痉挛
临床表现
肺心功能代偿期
原发性表现
慢支
阻塞性肺气肿
咳嗽 咳痰 气促 活动后可有心悸 呼吸困难 乏力和活动性耐力下降
体征
发绀
肺气肿征
干湿啰音
部分病人可有颈静脉充盈
心功能不全的表现
部分病人有肝下界下移
肺动脉瓣区第二心音亢进，提示有肺动脉高压
剑突下心脏搏动或三尖瓣区出现收缩期杂音，提示有右心肥厚，扩大
肺心功能失代偿期
症状
呼吸衰竭
急性呼吸道感染为常见诱因
呼吸困难加重，夜间尤甚
甚至出现表情淡漠 神志恍惚 谵妄等肺性脑病的表现
常有头痛 失眠 食欲不振 白天嗜睡
心力衰竭
右心衰竭为主
气促
心悸
食欲不振
恶心
腹胀
体征
右心衰症状
明显发绀
颈静脉怒张
颈静脉回流征阳性
右心功能不全的可靠体征
心率增快
心律失常
剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音
肝大并有压痛
下肢水肿
呼吸衰竭
明显发绀
球结膜充血
水肿
严重时出现颅内压升高
腱反射减弱或者消失，出现病理反射
可出现皮肤潮红 多汗
并发症
肝性脑病
是肺心病的首要死因
烦躁，有意识障碍和昏睡现象
呼吸衰竭所致缺氧，二氧化碳潴留，而引起精神障碍，神经症状的一种综合征
电解质及酸碱平衡紊乱
心律失常
休克
消化道出血
弥散性血管内凝血
检查
X线检查
肺动脉高压 右心室增大，心尖上翘都是诊断慢性肺心病的主要依据（首要检查）
1.右下肺动脉干扩张，其横泾>=15mm,其横泾与气管横泾的比值>=1.07
2.肺动脉段明显突出或其高度>=3mm
3.中央动脉扩张，外周血管纤细，形成残根样表现
4.右心室增大征
血气分析
低氧血症和（或）高碳酸血症，如PaO2<60mmHg和（或）PaCO2>50mmHg时，表示有呼吸衰竭
肺性脑病者的首要检查
心电图
右房右室大 右房肥大心电图表现为
P波高尖，其振幅>=0.25mV
Rv1＋Sv5≥1.05
P波的宽度并不增加，在ⅡⅢ aVF导联表现最突出，称为肺型P波
超声心动图
最有价值的诊断
血液检查
红细胞及血红蛋白可升高
治疗
急性加重期治疗原则
①积极控制感染 ②通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留 ③控制呼吸和心力衰竭
急性加重期
控制感染(关键)
急性呼吸道感染是又发肺心病失代偿和病情加重的重要因素
通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留
低浓度 低流量持续给氧，流量1~2 L/min，24小时持续不间断吸氧
控制心衰：
利尿剂
原则上应该选择作用温和利尿剂
联合保钾利尿剂，宜短期 小剂量使用
如氢氯噻嗪（排钾利尿）25mg 每天1~3次，联合螺内酯（保钾利尿）20~40mg ，每天1~2次
正性肌力药
洋地黄类药
应该选用作用快 排泄快的洋地黄类药物，小剂量（常规用量的1/2或1/3量）静脉给药
血管扩张药
降低肺动脉压
钙通道阻滞剂 一氧化氮 川穹嗪
控制心律失常
抗凝治疗
控制呼衰
积极控制感染 改善呼吸功能 纠正缺氧和二氧化碳
用药
利尿剂
小弱
观察水电解质
强心药
用量小
护理
一般护理
鼓励病人咳嗽，给予拍背，促进痰液排除，改善肺泡通气
病情观察
观察呼吸困难 发绀 心悸 胸闷或者下肢水肿，定期检测和记录体温 脉搏 呼吸 血压 尿量
如有失眠 精神错乱 狂躁 或者表情淡漠 神志恍惚 嗜睡 昏迷等肺性脑病的表现们应该立即通知医生并协助进行抢救
饮食护理
给予病人高纤维 易消化的清淡饮食，防止因为便秘 腹胀而加重呼吸困难。
避免含糖量高的食物，以免引发痰液粘稠
如果病人出现水肿 腹水或者尿少时，应该限制水钠摄入，每天钠<3g 水分<1500ml 蛋白质1~1.5g/kg
一般碳水化合物<=60%
少食多餐
用药护理
重症病人避免使用镇静药 麻醉药 催眠药，避免加重肺性脑病(肺性脑病以呼吸道的通畅为主)
用血管扩张药时：注意观察病人心率及血压情况
血管扩张药在扩张肺动脉的同时也扩张体循环动脉，往往造成血压下降 反射性心率增快 氧分压下降 二氧化碳分压升高等不良反应
用抗生素：注意观察感染控制的效果，有无继发性感染
用利尿剂：观察尿量，电解质
用洋地黄：观察药物毒性反应。用药前注意纠正缺氧，防治低钾血症
皮肤护理
评估和观察有无静脉怒张 肝大和下肢 骶尾部水肿，有无并发压疮
衣服宜宽大 柔软 有条件的可以用气垫床
抬高下肢 定时变换体位
吸氧护理
经鼻导管吸氧
持续低流量
吸入的氧必须湿化
功能锻炼
鼓励病人进行腹式呼吸 缩唇呼吸等功能锻炼
原发性支气管肺癌
定义和概述
原发性支气管肺癌起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤
病因和发病机制
吸烟
空气污染
电离辐射
饮食与营养：缺乏维生素A
遗传
职业致癌因子
分类
解剖分类
中央型肺癌
发生在段支气管至主支气管以上的肺癌
以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌比较多见 (林中(中央型)小溪
周围型肺癌
发生在段支气管以下的肺癌
多见于腺癌
组织病理学分类
非小细胞肺癌
鳞癌
最常见
多属于中央型
段支气管至主支气管
特点
腺癌
多周围型
女性多见
肺泡癌
段支气管一下
特点
大细胞癌
小细胞肺癌
特点
高度恶性最高的一种
分期
T
原发肿瘤
N
区域性淋巴结
M
远处转移
临床表现
原发肿瘤引起的症状和体征
咳嗽
早期表现
无痰或者少痰的刺激性干咳(早)
当肿瘤引起支气管狭窄时，高调金属音咳嗽(晚)或者刺激性咳嗽
血痰或者咯血
多见于中央型肺癌
部分病人以咯血为首发症状，多 痰中带血，可大咯血
气短或者喘鸣
发热
肿瘤坏死或者继发感染所致
体重下降
食欲减退 消瘦 恶病质
肺外胸内扩展引起的症状和体征
胸痛
若肿瘤位于胸膜附近，可产生不规则的的钝痛或者隐痛
侵犯肋骨和脊柱时，则有压痛点
病变累计胸膜致持续固定剧烈胸痛
呼吸困难
肿瘤压迫大气道
声音嘶哑
压迫喉返神经
吞咽困难
肿瘤压迫食管
上腔静脉阻塞综合征
肿瘤压迫强上腔静脉。表现头面部 颈部 上肢水肿，胸前部与续写和静脉曲张，可伴头痛 头昏
Horner（贺纳）综合征
压迫颈交感神经
=肺上沟癌
累及第七颈椎至第一腰椎外侧旁的交感神经所致
同侧上眼睑下垂，瞳孔缩小 眼球内陷 面部无汗等颈交感神经综合征
胸外表现
副癌综合征
肥大性肺性骨关节病引起的杵状指和肥大性骨关节病
鳞癌多见
分泌促性腺激素
男性乳房发育
分泌促肾上腺素皮质激素样物质
库欣Cushing综合征
分泌抗利尿激素
稀释性低钾血症
检查
主要：活检
肺癌=老烟鬼+刺激性干咳+痰中带血+X线中心型（肺门阴影）/周围型毛刺（边缘不整齐）
简单有效的早期诊断
痰脱落细胞检查
X线检查
中心型肺癌
肺门类圆形阴影，或为单侧不规则的肺门部块
周围型肺癌
早期为局限性小斑片状阴影，逐渐成为圆形或类圆形，边缘有毛刺
发现肺癌最常用首选方法
中心型肺癌
纤支镜(X线后检查进一步确诊)
周围型肺癌
穿刺性
治疗
手术治疗
非小细胞癌最重要和最有效的手段
化疗
小细胞癌首选
非小细胞癌主张手术后再放化疗
放疗
主要用于不能手术的病人，可配合化疗
敏感程度
小细胞肺癌>鳞癌>腺癌
护理
心理护理
加强沟通 得到关爱 增强信心
补充营养
高蛋白 高热量 高维生素 易消化饮食
疼痛护理
减少诱因 采取舒适体位 必要时给予止痛药
轻度疼痛
非阿片类止痛药+辅助
中度疼痛
弱阿片类药物+非阿片类药物+辅助药物
重度疼痛
弱阿片类药物+非阿片类药物+辅助药物
按时给要而不是疼痛后给药
皮肤护理
皮肤在放射部标记物不要擦去
呼吸困难的护理
高枕或者半卧位
给予吸氧 鼓励活动增加肺活量
防止压疮
大量胸腔积液可胸穿抽液
化疗期间的护理
预防感染
做好隔离 加强口护
药物副作用
保护和合理使用静脉 减少化疗药的刺激
当白细胞<1*10 9/L时，做好预防感染 保护性隔离
饮食护理
化疗前2小时避免进食
子主题
胸膜疾病
胸腔积液
病因及发病机制
1.胸膜毛细血管内静水压增高 产生漏出液。
3.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症，肝硬化，肾病综合征，急性和肾小球肾炎，粘液性水肿等，产生漏出液。
2.胸膜毛细血管壁通透性增加 产生胸腔渗出液。
4.壁层胸膜淋巴引流障碍 产生渗出液
5.损伤等所致胸腔内出血 产生血胸、脓胸、乳糜胸
临床表现
呼吸困难
最常见
胸痛
伴随症状
伴随症状：病因不同其伴随症状有所差别。
结核性胸膜炎：多见于青年人,常有发热、干咳;
恶性胸腔积液：见于中年以上患者,一般无发热,伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状;
炎性积液：多为渗出性,常伴有咳嗽、咳痰、发热。
心力衰竭所致胸腔积液：为漏出液,有心功能不全的其他表现。
肝脓肿所伴右侧胸腔积液：可为反应性胸膜炎,亦可为脓胸,多有发热和肝区疼痛。
体征
患侧呼吸受限，肋间隙饱满，语颤减弱或者消失
检查
判断
诊断性胸腔穿刺和胸水检查
漏出液：清测透明，静置不凝固，比重为1.016－1.018
渗出液：草黄色，稍有混浊，易有凝块，比重＞1.018
厌氧菌感染胸水：有臭味
血性胸液：洗肉水样
乳状胸液：乳糜胸
巧克力色胸水：提示阿米巴肝脓肿溃破入胸腔
黑色胸液：可能曲霉感染
治疗
大量胸腔积液者首次抽液量不超过700ml，以后每次抽液不超过1000ml，每周抽液2~3次
护理
一般护理
静卧床休息，限制活动，半坐卧位，保持大便通畅，避免剧烈咳嗽
病情观察
脓气胸/胸膜炎
体温升高+寒战+胸痛剧烈+白细胞增高
及时给予抗炎治疗
休克
血压下降+呼吸困难+脉搏细弱
及时通知抢救
气胸
定义
自发性气胸是因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大疱，细小气肿泡自行破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔所导致，可分为原发性和继发性。
诱因
呼吸道压力突然增高，提重物，剧烈咳嗽，运动，打喷嚏
分类
闭合性气胸
气体不进不出
病因
肋骨骨折
胸腔压小于大气压
特点
不继续发展闭合性伤口，肺萎陷30%一下者多无明显症状
张力性气胸
气体只进不出
胸膜腔高压
纵膈移位，皮下气肿
病因
较大肺泡破裂伤
支气管破裂
胸膜腔大于大气压，并持续增高
特点
进行性呼吸困难伤口形成活瓣，颈静脉怒张，皮下气肿
开放性气胸
气体进出自由
纵膈扑动
病因
锐器
火器弹片
胸腔压等于大气压
特点
继续漏气，开放性伤口，呼吸有气体进出伤口响声
临床表现
症状
胸痛
突感一侧针刺或者刀割样胸痛
典型：呼吸困难
可伴有刺激性咳嗽
气体刺激胸膜所致
体征
大量气胸时：气管向健侧移位。
语颤减弱，叩诊过清音或鼓音，心或杆浊音界缩小或消失，听诊呼吸音减弱或消失
叩诊过清音或者鼓音，心浊音界缩小或者消失，右侧气胸时肝浊音界下降
少量气胸：患侧呼吸音减弱有重要意义。
并发症
纵隔皮下气肿
检查
自发性气胸的医学检查
X线胸片诊断气胸最重要的方法
X线典型表现为气胸线：(被压缩肺边缘呈外凸弧形线状阴影)，线外透亮度增强，无肺纹理。
气胸容积的大小可依据后前位X线胸片上气胸线倒侧胸壁的距离近似判断
当距离为1cm时，气胸的容积占单侧胸腔容积的25%
当距离为2cm时，气胸容积占单侧胸腔容积的50%
气胸线到侧胸壁的距离<2cm时为小量气胸，>=2cm时为大量气胸
表现
肺功能测定
血气分析
低氧血症
诊断要点
突发性胸痛伴呼吸困难、刺激性干咳可初步判断，经X线检查可确诊
治疗
闭合性气胸
肺压缩量<20%者先行观察，2~3周可自行吸收
>20%者先穿刺抽气
自觉症状重者型闭式引流
张力性气胸
立即穿刺抽压进行减压处理
自觉症状重者行闭式引流
必要时开胸
开放性气胸
立即将开放性变为闭合性
放肆林纱布+棉垫覆盖伤口
自觉症状重者行闭式引流
必要时开胸
治疗
保守治疗
吸氧
排气疗法
胸腔穿刺抽气：适用于小量气胸，紧急排气
胸腔密闭式引流：适用不稳定型气胸，肺压缩程度重，呼吸困难明显者。锁骨中线第二肋
(受压面积＞20%，张力性气胸需紧急排气，症状明显)
化学性胸膜固定术
手术治疗
护理
气体少：卧床休息 气多呼吸困难者：排气，镇咳(避免气道压力增加)，保持大便通畅
胸腔闭式引流的护理
目的
排除胸腔内液体 气体 恢复和保持胸膜腔负压，维持纵膈的正常位置，促进患侧肺迅速膨胀，防止感染
方案
引气
锁骨中线第二肋间或者腋中线第三肋间插管
引液
腋中线和腋后线之间的第6~8肋间
种类
单瓶水/霜瓶水封闭式引流
固定
位置
引流瓶放置应该低于胸腔引流出口60cm以上
搬运
先用止血钳夹住引流管
将引流管放在病床上以便搬运
在松开止血钳前需要先把引流瓶放在低于胸腔的位置
保持通畅
引流管通畅时有气体或者液体排除，或引流长管中的水柱随呼吸上下波动
应该注意检查引流管是否受压 哲曲 阻塞 漏气
引流液粘稠 有块状物时，应该定期挤压引流管
体位
常用
半坐卧位
锻炼
鼓励病人经常深呼吸与咳嗽 以促进肺膨胀 促使胸膜腔气体与液体的排出
意外情况
引流管以外打破，应立即将胸侧引流管折曲夹闭 若引流管脱落，应迅速打开无菌敷料堵塞，包扎胸壁引流处伤口
搬动病人时用两把止血钳交叉夹紧胸腔引流管
观察与记录
正常
创伤后如出血已停止，引流出的雄业多呈现暗红色
异常
引流液呈鲜红色，伴有血块，考虑胸腔内有进行性出血，准备手术
拔管
指征
24小时引流液少于50ml，脓液少于10ml，有无气体溢出
方法
坐在床边缘或躺向健侧，深呼吸屏住，拔管，凡士林纱布覆盖
注意
拔管后有无呼吸困难，拔管处有无渗液 漏气 皮下气肿
肺血栓栓塞症PTE
是肺栓塞的最常见类型，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理学特征
病因
引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓
可由下腔静脉 上腔静脉或者右心腔的血栓引起，大部分血栓来自于下腔深静脉
临床表现
症状
不明原因的呼吸困难及气促
PTE最常见的症状
晕厥
可谓PTE的唯一或首发症状
烦躁不安 惊恐甚至濒死感
肺梗死三联征
呼吸困难
胸痛
咯血
同时出现
体征
呼吸系统体征
呼吸急促(最常见)
发绀
肺部哮鸣音和细湿罗音
循环系统体征
心动过速 严重时出现血压下降甚至休克
颈静脉充盈或异常波动
肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音
发热
多数为低热
DVT的症状和体征
①患肢肿胀②周径增粗③疼痛④皮肤色素沉着
分型
检查
实验室检查
血浆D-二聚体：急性PTE时升高，>500ug/L
动脉血气分析：低氧血症、低碳酸血症、肺泡－动脉血氧分压增大
影像学检查
肺动脉造影可以确定阻塞的部位及范围程度
放射性核素通气试验/血流灌注扫描
下肢深静脉超声检查
最简便
确诊
螺旋CT
治疗
一般处理与呼吸循环支持
适当使用镇静、止痛、镇咳对症治疗
抗凝治疗
能够有效预防血栓的再形成和复发，是PTE和DVT的基本治疗方法
肝素
华法林
妊娠期禁用华法林，改用肝素治疗
产后和哺乳期妇女可以使用华法林
不良反应是出血，用维生素K拮抗
溶栓治疗
适应症
主要适用于大面积PTE病人
次大面积PTE，若无禁忌症也可考虑溶栓
溶栓的时间窗
14天以内
禁忌症
绝对禁忌症
活动性出血
近期内自发性颅内出血
相对禁忌症
大手术
分娩
器官活检
不能压迫止血部位的血管穿刺
胃肠道出血
严重创伤
神经外科或者眼科手术
心肺复苏史
血小板计数减少
缺血性脑卒中
难以控制的重度高血压
妊娠
细菌性心内膜炎
严重肝肾功能不全
糖尿病出血性视网膜病变
常用药物
尿激酶UK
链激酶SK
因链激酶具抗原性，给药前需肌注地塞米松或苯海拉明，以防过敏反应
重组组织型纤溶酶原激活剂
护理
一般护理
绝对卧床休息，保持大便通畅，避免用力(增加腹压影响下肢静脉血液回流)
抗凝溶栓病人的护理
用药护理
密切观察出血征象：颅内出血
如皮肤青紫 血管穿刺处出血过多，血尿 腹部或者背部疼痛 严重头疼 神志改变
严密监测血压
血压过高时及时通知医生处理
给药前留置外周静脉套管针
避免反复穿刺，静脉穿刺部位加大力量并延长压迫时间
使用尿激酶和链激酶溶栓治疗后，应该每2~4小时测一次APTT，当APTT降至正常值的2倍（<=60秒）时立即启动规范的抗凝治疗
消除再栓塞的危险因素
急性期
病人绝对卧床
一般在充分抗凝的前提下卧床2~3周
避免下肢过度屈伸
保持大便通畅，避免用力，以防下肢血管内压力突然升高，是的血栓再次脱落
恢复期
观察下肢深静脉血栓形成的征象
测量和比较双下肢周径
大小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处和髌骨下缘以下10cm处
双侧下肢周径差>1cm有临床意义
检查有无Homan征阳性
呼吸衰竭
概述
呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴(或不伴)高碳酸血症，从而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。
在海平面 静息状态 呼吸空气条件下，PaO2<60mmHg,伴或不伴PaCO2>50mmHg,并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素，可诊断为呼吸衰竭
病因
肺泡通气量不足
气道阻塞性病变：COPD(我国最常见)
缺氧和二氧化碳潴留对各系统的影响
中枢神经系统
通过对颈动脉窦和主动脉体化学感受器的反射刺激通气
PaO2<60mmHg：注意力不集中，智力和视力轻度减退
40—50mmHg：精神症状如头痛、不安、定向与记忆力障碍、精神错乱、嗜睡
＜30mmHg：神志丧失乃至昏迷
＜20mmHg：神经细胞不可逆损伤
CO2对呼吸中枢有强大的兴奋作用
但是当PaCO2>80mmHg时，会对呼吸中枢产生抑制和麻痹作用
循环系统
心率加快，心里收缩力增强。肺动脉高压导致肺心病
呼吸系统
氧分压＜60mmHg时，呼吸运动增强 ＜30mmHg时，呼吸抑制
分类
Ⅰ型呼衰
性质
缺氧型呼衰
血气分析
PaO2<60mmHg
PaCO2降低或者正常
常见疾病
严重肺部感染：肺炎
急性肺栓塞
ARDS
治疗
高浓度吸氧（>35%）
发病机制
肺换气障碍
Ⅱ型呼衰
性质
高碳酸性呼衰
血气分析
PO2<60mmHg
PaCO2>50mmHg
常见疾病
COPD
治疗
低浓度吸氧（<35%)，高浓度会降低颈动脉化学感受器的兴奋性
发病机制
肺泡通气不足
正常人的氧分压>80mmHg，二氧化碳分压35－45mmHg
临床表现
呼吸困难
呼吸困难是最早 最突出的症状
呼吸浅快 出现三凹征胸骨上窝 锁骨上窝 肋间隙）
发绀
口唇 指甲等处发绀
缺氧的典型表现，慢性呼衰最突出
以低氧血症为主
精神-神经症状
急性呼衰：可迅速出现精神紊乱 躁狂 昏迷 抽搐等症状
慢性呼衰：智力、定向障碍
兴奋症状包括烦躁不安 昼夜颠倒 甚至谵妄
二氧化碳潴留加重时导致肺性脑病，出现抑制症状，神志改变表现为表情淡漠，肌肉震颤 间歇抽搐 嗜睡 甚至昏迷
循环系统表现
心动过速
早期
脑血流量增多导致搏动性头痛 血压下降
晚期
体循环淤血等右心衰竭表现
消化系统和泌尿系统表现
急性严重呼衰可能损害肝肾功能
应激可能产生上消化道出血
检查
动脉血气分析
治疗原则
(首先)保持呼吸道通畅 迅速纠正缺氧 改善通气 积极治疗原发病 消除诱因 加强支持 预防和减少并发症
1.保持呼吸道通常：化痰排痰，缓解支气管痉挛，机械通气
2.氧疗：分型吸氧
3.增加通气量.改善co2潴留：呼吸兴奋剂有尼可刹米和洛贝林(适用于2型呼衰)
护理
保持呼吸道通畅，改善通气
清理呼吸道分泌物及异物
缓解支气管痉挛
必要时机械通气
合理用氧
Ⅰ型呼衰
高浓度吸氧（>35%）保证SaO2>90%或者PaO2>=60mmHg
Ⅱ型呼衰
低浓度吸氧（25~19%） 低流量1~2L/min
用药护理
呼吸兴奋药
尼可刹米 洛贝林
使用原则
必须在保持气道通畅的前提下使用
脑缺氧 脑水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用
病人的呼吸功能应基本正常
不可突然停药
控制感染
应用抗生素
COPD Ⅱ型呼衰不能用镇咳剂，重点改善通气功能（可待因 咳必清 甘草 川贝合剂）镇静剂（地西泮 安定 吗啡）
病情观察
防止并发症如肺性脑病及休克 慎用镇静药，以免出现呼吸抑制
呼吸窘迫综合征ARDS
概括
急性呼吸窘迫征是指由于各种肺内和肺外致病因素所导致的急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性呼吸衰竭。
临床表现：呼吸窘迫，顽固性底气血征
病理生理改变
肺容积减少
肺顺应性降低
严重通气/血流比例失调
病因
主要病因：重症肺炎
肺内原因
肺外原因
发病机制
多种炎症细胞释放炎性介质和细胞因子间接介导的肺炎症反应
临床表现
72小时内发生，半数发生于24小时内。
呼吸加快是最早出现的症状
呈进行性加重的呼吸困难、发绀，常伴有烦躁、焦虑、出汗等
呼吸困难的特点
病人常感胸廓紧束 严重憋气 即呼吸窘迫 不能被氧疗所改善
检查
X线胸片
演变快速多变，大片状的浸润阴影
动脉血气分析
动脉血氧分压PaO2<=60mmHg
最常使用
氧合指数降低Pa02/FiO2(吸入氧的分数值）<300mmHg（正常值400~500）
床旁肺功能监测
诊断
ARDS分级(了解)
轻度
200mmHg<PaO2/FiO2<=300mmHg
中度
100~200
重度
<=100mmHg
治疗
首要原则和基础
原发病的治疗
最重要的措施
高浓度给氧（50%）4－6L/min，避免长期使用，是的PaCO2>=60mmHg或者血氧饱和度SaO2>=90%
机械通气
是纠正缺氧的主要措施，最常用的通气模式是呼气末正压PEEP通气
液体管理
为减轻肺水肿，应合理限制液体的摄入，维持有效循环下肺保持相对干，血压稳定和保证组织灌溉下入量<出量
一般早期不宜驶入胶体液
大量出血病人出血时，最好输入新鲜血
营养支持和监护
全肠道营养
护理
睡眠呼吸暂停低通气综合征
临床表现
白天
嗜睡
最常见的主要症状
头昏乏力
认知行为功能障碍
头痛
个性变化
性功能减退
晚上
打鼾
最主要症状
呼吸暂停
憋醒
多动不安
多汗
夜尿增多
睡眠行为异常
分级
轻度
AHI5~15次/小时 夜间最低SaO2 85~90
中度
AHI16~30次 夜间最低SaO2 80~90
重度
AHI>30 夜间最低SaO2 <80
治疗
气道正压通气PAP
适应症
AHI>=15次/小时的病人
AHI<15次/小时 但是白天嗜睡症状明显的病人
手术治疗失败或者复发者
不能耐受其他方法治疗者
指导
经常夜间使用PAP ，每晚使用时间>=4h
选用合适的面罩，以鼻罩或者鼻枕为宜，经口楼骑着可采用全面罩治疗
每次用面罩前先洗脸，清洗鼻罩，可防止皮肤过敏
治疗时可使用湿化器来减轻口咽部的不适症状
技术
CEEP
CEEP绝对禁忌证：
• 心跳或呼吸停止
• 自主呼吸微弱，处于昏迷状态
• 误吸高危者记忆不能清除口咽及上呼吸道分泌物呼吸道保护能力差
• 上呼吸道梗阻
• 颈部和面部创伤 烧伤及畸形
• 严重低氧血症PaO2
相对禁忌症
• 合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定，不稳定的心律失常，消化道穿孔⁄大出血，严重脑部疾病）
• 未引流的气胸
• 近期面部 颈部 口腔 咽腔 食管 及胃部手术
• 严重感染
• 气道分泌物多或者排痰障碍
• 病人明显不合作或者极度紧张
CEEP的适应症
• 呼吸衰竭
• 急性加重期COPD
• 心源性肺水肿
• 支气管哮喘急性严重发作
• 稳定期COPD
纤维支气管镜检查
适应症
• 原因不明的咯血需要明确病因及出血部位，或需局部止血治疗
• 胸部x线占位改变或阴影而致肺不张，阻塞性肺炎 支气管狭窄或者阻塞
• 用于清除粘稠的分泌物，粘液栓或异物
• 原因不明的喉返神经麻痹 膈神经麻痹或上腔静脉阻塞
• 行支气管肺泡灌洗及用药等治疗
• 引导气管导管，进行经鼻气管插管
说面呼吸暂停低通气综合征病人白天最常见的表现是嗜睡
6. 能够维持正常肺泡分压和二氧化碳分压的有效通气量至少达到4L⁄min
临床上用于检测ALI/ARDS治疗效果的最常用指标是氧和指数
无创面罩的缺点
易脱位 脱出
不能完全替代自主呼吸
易发生人机对抗
易造成单侧肺通气
小结
ARDS治疗选择PEEP
小儿肺透明膜病首选持续正压通气呼吸（CPAP)用氧，即面罩将持续的正压气流送入气道
PEEP只在呼气末时给压力，小儿肺透明膜病一直给压力
血管扩张药的作用
肺动脉扩张
降低肺动脉高压
减轻右心负荷
降低心肌耗氧量
增加心肌收缩力
减轻心脏前后负荷
P波区别
肺型P波
肺心病
子主题
右房大，P波高尖
二尖瓣P波
二尖瓣狭窄
左房大，P波宽大
体位引流后