伤寒

传染病学伤寒，内容有病原学、流行病学、发病机制与病理、临床表现、实验室及其他检查、并发症和后遗症、诊断、鉴别诊断、治疗、预防。

伤寒

• 病原学
  • 伤寒杆菌
    • 沙门菌属D组
    • 革兰氏染色阴性
    • 抗原
      • O抗原（菌体抗原）——早期
      • H抗原（鞭毛抗原）——晚期
      • Vi抗原（多糖毒力抗原）——用于流调
    • 不产生外毒素，致病原因为菌体裂解产生的内毒素
• 流行病学
  • 传染源
    • 带菌者或患者
  • 传播途径
    • 粪口传播，水源污染是重要的传播途径
  • 人群易感性
    • 未患过伤寒和未接种过伤寒菌苗个体均易感
    • 发病后货的稳固免疫力，二次发病少见
    • 伤寒与副伤寒无交叉免疫
  • 流行特征
    • 夏秋季多见，学龄期儿童和青年多见
• 发病机制与病理
  • 发病机制
    • 正常情况
      • 胃酸的 pH < 2 时伤寒杆菌很快被杀灭。 伤寒杆菌摄入量达 10^5以上才能引起发病 ， 超过 10^7或更多时将引起伤寒的典型疾病经过 。
    • 非特异性防御机制异常
      • 胃内胃酸减少
      • 原先有幽门螺旋杆菌感染
      • 容易感染
  • 病理
    • 伤寒细胞
      • 激活的巨噬细胞对伤寒杆菌的细胞内杀伤机制起重要作用，巨噬细胞吞噬伤寒杆菌 、红细胞 、淋巴细胞及细胞碎片
    • 伤寒小结
      • 又称“伤寒肉芽肿”，伤寒细胞聚集成团 ， 形成小结节
      • 具有病理诊断意义
• 临床表现
  • 潜伏期波动范围为3~60天，通常为7~14天
  • 典型伤寒
    • 初期（第1周）
      • 发热，发热前可有畏寒，寒战少见
      • 体温阶梯状上升，3-7天达 39-40℃
      • 其他
        • 全身疲倦、乏力、头痛、干咳、食欲减退
        • 消化道症状：恶心、呕吐、腹痛、轻度腹泻、便秘
    • 极期（第2~3周）
      • 持续发热
        • 多为稽留热型
      • 神经系统中毒症状
        • 原因
          • 内毒素的致热和毒性作用
        • 表现
          • 表情淡漠 、呆滞、反应迟钝 、耳鸣、重听或听力下降 ， 严重患者可出现澹妄 、 颈项强直 （ 虚性脑膜炎的表现） 甚至昏迷。 儿童可出现抽搐。
      • 相对缓脉
        • 定义
          • 患者体温每增高1℃，每分钟脉搏增加少于15—20次，系因副交感神经兴奋性增强所致。而一般来说，患者体温每升高一度，脉搏要加快15－20次。
        • 常见疾病
          • 常见于伪热、药物热、伤寒、布氏杆菌和钩端螺旋体病感染。 但要注意一种情况，如果患者因为窦房结损害出现心动过缓，那么这种病人一旦发热也会表现“相对缓脉”。
      • 玫瑰疹
        • 原因
          • 菌栓堵塞血管导致瘀点瘀斑
        • 特点
          • 大约一半以上的患者，在病程 7 - 14 天 可出现淡红色的小斑丘疹 ，称为玫瑰疹 ( rosespots) 。 直径 2 - 4mm , 压之退色 ，多在 10 个以下 ， 主要分布在胸 、腹及肩背部 ， 四肢罕见 ， 一般在 2 - 4 天内变暗淡、消失 ， 可分批出现。 有时可变成压之不退色的小出血点。
      • 消化系统症状
      • 肝脾肿大
    • 缓解期（第4周）
      • 体温逐步下降、神经消化系统症状减轻
      • 可出现肠穿孔、肠出血并发症
    • 恢复期（第5周）
      • 体温正常、神经消化系统症状消失，肝脾恢复正常
    • 拓展：由于多数患者能得到及时诊断和有效的抗菌治疗，或在病初患者使用抗生素 ，所以，目前具典型表现患者较少见。
  • 其他类型
    • 轻型
      • 症状轻，病程短
    • 暴发型
      • 急性起病，严重，高热或者体温不升
    • 迁延型
      • 初期和典型伤寒相似，但发热呈弛张热或间歇热，肝脾肿大明显
    • 逍遥型
      • 症状不明显，因并发症就诊
  • 特殊临床背景
    • 小儿伤寒
      • 年龄越小临床表现越不典型
    • 老年伤寒
      • 病死率高
    • 再燃
      • 定义
        • 部分患者于缓解期，体温还没有下降到正常时，又重新升高，持续 5 - 7 天后退热，称为再燃。
      • 特点
        • 此时血培养可再次出现阳性，可能与伤寒杆菌菌血症尚未得到完全控制有关。
      • 治疗
        • 有效和足量的抗菌药物治疗可减少或杜绝再燃。
    • 复发
      • 定义
        • 10% ~20%用氯霉素治疗的患者在退热后1~3周临床症状再度出现，称为复发。
      • 特点
        • 此时血培养可再获阳性结果，与病灶内的细菌未被完全清除、重新侵入血流有关。少数患者可有2次以上的复发。
• 实验室及其他检查
  • 细菌学检查
    • 骨髓培养的阳性率比血培养高，在病程中出现阳性的时间和血培养相仿。 原因：由于骨髓中的单核吞噬细胞吞噬伤寒杆菌较多，伤寒杆菌存在的时间也较长,所以，骨髓培养的阳性率比血培养稍高，可达80% ~95%。对血培养阴性或使用过抗菌药物诊断有困难的疑似患者，骨髓培养更有助于诊断。
  • 血清学检查
    • 肥达试验
      • 原理
        • 肥达试验（Widal test ) ，其原理是采用伤寒杆菌菌体抗原(О)、鞭毛抗原(H) 、,副伤寒甲、乙、丙杆菌鞭毛抗原共五种，采用凝集法分别测定患者血清中相应抗体的凝集效价。
      • 评价
        • 当O抗体效价在1:80以上，H抗体效价在1:160以上时有辅助诊断意义； O抗体升高只能支持沙门菌感染，不能区分伤寒和副伤寒。
• 并发症和后遗症
  • 肠出血
    • 常发生在病程第2~3周，发生率2%~15%
  • 肠穿孔
    • 最严重的并发症
    • 常发生在病程第2~3周，发生率1%~4%
    • 穿孔部位多在回肠末段（与痢疾和结核相鉴别）
    • 临床表现
      • 临床表现为右下腹突然疼痛（与阑尾炎相鉴别），伴恶心、呕吐，以及四肢冰冷、呼吸急促 、脉搏细速 、体温和血压下降等休克表现（休克期 ）
  • 中毒性肝炎
  • 中毒性心肌炎
  • 其他并发症
• 诊断
  • 流行病学特点
    • 伤寒接触史，夏秋季
  • 临床症状及体征
    • 持续发热1周，伴全身中毒症状，表情淡漠，食欲下降、腹胀；胃肠症状，腹痛、腹泻或便秘；以及相对缓脉，玫瑰疹和肝脾肿大等体征。如并发肠穿孔或肠出血对诊断更有帮助。
  • 实验室依据
    • 血和骨髓培养阳性有确诊意义。外周血白细胞数减少、淋巴细胞比例相对增多，嗜酸性粒细胞减少或消失。肥达试验阳性有辅助诊断意义。
• 鉴别诊断
  • 病毒性上呼吸道感染（早期鉴别）
  • 细菌性痢疾
  • 疟疾
    • 疟疾患者寒战明显，体温每天波动范围大
  • 革兰阴性杆菌败血症
  • 血行播散性结核病
• 治疗
  • 一般治疗
    • 消毒隔离
      • 临床症状消失后,每隔5 ~7天送粪便进行伤寒杆菌培养,连续2次阴性才可解除隔离
    • 休息
    • 护理
    • 饮食
  • 对症治疗
    • 降温
      • 物理降温
      • 阿司匹林慎用
    • 便秘
      • 生理盐水灌肠，无效改用50%甘油或液体石蜡
      • 禁用高压灌肠和泄剂
    • 腹胀
      • 应减少豆奶、牛奶等容易产气的食物
      • 腹部使用松节油涂擦，或者肛管排气
      • 禁用新斯的明等促胃肠蠕动药
    • 腹泻
      • 低糖低脂肪的食物
      • 酌情给予小檗碱
      • 不使用鸦片制剂，以免引起肠蠕动减弱产生腹中积气
    • 肾上腺皮质激素
      • 出现谵妄、昏迷或休克等严重毒血症状的高危患者
      • 有效足量的抗菌药物配合下使用
  • 病原治疗
    • 氯霉素
      • 曾经首选
      • 可出现再障
    • 第三代喹诺酮类药物
      • 左旋氧氟沙星
      • 氧氟沙星
      • 环丙沙星
      • 培氟沙星
      • 洛美沙星
      • 司氟沙星
    • 第三代头孢菌素
      • 头孢噻污
      • 头孢哌酮
      • 头孢他啶
      • 头孢曲松
    • 没有药物敏感性试验结果之前
      • 伤寒经验治疗首选第三代喹诺酮类
      • 儿童和孕妇伤寒患者首选第三代头孢菌素
  • 并发症治疗
• 预防
  • 管理传染源
    • 患者体温正常后的第15天才解除隔离，接触者医学观察15天
  • 切断传播途径（关键措施）
    • 应做好水源管理 、饮食管理、粪便管理和消灭苍蝇等卫生工作
  • 保护易感人群
    • 疫苗预防接种