内科学-消化系统疾病-消化性溃疡

大学临床医学专业思维导图——《内科学》 04.05消化系统疾病-消化性溃疡，课堂学习时据教学PPT及对应教材（蓝皮《内科学 第9版》）制作，包括流行病学、病因病机、病理、临床表现、并发症、辅助检查、诊疗和预后等内容，内容详细。可用于相关专业的同学学习、应试或对医学感兴趣的朋友了解、参考。 因教学大纲不同，课本中部分内容没有制作，有需要的朋友可以评论区留言，后续加更。 专业其他课程导图可关注后在主页查看，欢迎大家批评、指正。 点赞、收藏加关注，更多资料不迷路。 更新记录： 2023.10.24-发布作品，付费克隆

消化性溃疡 【PU】

• 概述
  • 定义
    • 泛指胃肠黏膜发生的炎性缺损，常与胃液的胃酸和消化作用有关，病变穿透黏膜肌层或达更深层次
  • 好发部位
    • 胃、十二指肠
• 流行病学
  • 男性>女性
  • 十二指肠溃疡（DU）>胃溃疡（GU），约3:1
  • 见于各年龄段，DU多见于青壮年，GU多见于中老年人
• 病因病机
  • 胃酸与胃蛋白酶
    • GU以黏膜屏障防御功能降低为主要机制
    • DU以高胃酸分泌起主导作用
  • 幽门螺杆菌 （H.pylori或Hp）
    • PU患者中HP感染率高，根除Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率
    • 好发部位
      • Hp定植在胃粘膜上皮表面和粘液底层；一般胃窦Hp数量较多（泌酸腺较少），胃体和胃底较少，亦可栖居于十二指肠胃化生黏膜
    • 机制
      • HP毒素
      • 有毒性作用的酶
      • 黏膜炎症反应
      • 1.借毒力因子作用诱发局部炎症免疫反应，损害局部黏膜防御/修复机制 2.增加胃泌素和胃酸分泌，增强侵袭因素
  • 药物
    • 长期服用非甾体抗炎药如NSAIDs（最常见）、糖皮质激素、氯吡格雷、化疗药物等
    • 机制
      • 局部作用
        • 弥散入粘膜上皮细胞内
      • 系统作用
        • 环氧合酶（cox）抑制（主要）
          • 结构型cox1——生理性
          • 诱生型cox2——病理性
  • 黏膜防御与修复异常
  • 遗传易感性
  • 其他
    • 大量饮酒、长期吸烟、应激等是PU的常见诱因
    • 胃石症，放疗，与其他疾病合并等
  • 机制：损伤与防御修复不足
• 病理
  • 好发部位
    • GU：胃角附近、胃窦小弯侧
    • DU：球部，以紧邻幽门的前壁或后壁多见
  • 数目
    • 一般单发
  • 形态结构
    • 圆形或椭圆形，边缘较规整，周围黏膜常有充血水肿，表面覆以渗出物形成的白苔或黄苔，底部由肉芽组织构成
  • 大小
    • 直径DU＜1.5cm；GU＜2.0cm
  • 深度
    • 深者可累及肌层或浆膜层
  • 并发病变
    • 穿孔；出血；瘢痕；幽门梗阻
  • 镜下观察
    • 急性炎性渗出物，嗜酸性坏死层，肉芽组织，瘢痕组织
• 临床表现
  • 症状
    • 典型症状：上腹痛
      • 部位
        • 上腹中部、偏右或偏左
      • 性质
        • 隐痛、钝痛、胀痛、饥饿不适、剧痛
      • 特点
        • 慢性过程
        • 反复或周期性发作
          • 发作期可为数周或数个月，发作有季节性，多在换季时
        • 与进餐相关的节律性
          • 餐后痛多见于GU；肌饿痛或夜间痛、进餐缓解多见于DU
        • 可被抑酸或抗酸剂缓解
    • 其他症状
      • 反酸、嗳气、烧心等
    • 无症状性溃疡
      • 以消化道出血、穿孔等并发症为首发症状
      • 长期服用NSAIDs药物的患者及老年人多见
  • 体征
    • 剑突下、上/右上腹部局限性压痛，缓解后无明显体征
  • 特殊溃疡
    • 复合溃疡
      • 胃和十二指肠均有活动性溃疡，男性多见，幽门狭窄、梗阻发生率较高
    • 幽门管溃疡
      • 餐后腹痛，对抗酸剂反应差，多见幽门梗阻、出血和穿孔等并发症
      • 胃镜检查时应注意活检排除癌变
    • 球后溃疡
      • 发生在十二指肠降段（多位于初始部、乳头附近）、水平段的溃疡（多在后内侧壁）
      • 疼痛可向右上腹及背部放射，DU特征，对药物反应差，易出血
    • 巨大溃疡
      • 定义
        • 直径＞2cm的溃疡
      • 人群
        • NSAIDs服用史及老年病人
      • 部位
        • 常在后壁，易发展为穿透性
      • 特点
        • 周围炎性团块，疼痛可剧烈而顽固、放射至背部
    • 老年人消化性溃疡
      • 不典型，易出现体重减轻和贫血，GU多见，高位多见，溃疡常较大
    • 儿童期溃疡
      • 学龄儿童多见，腹痛多在脐周，伴呕吐
    • 难治性溃疡
      • 定义
        • 正规治疗后未愈、愈合缓慢、复发
      • 因素
        • 病因尚未去除
        • 穿透性溃疡
        • 特殊病因
        • 某些疾病或药物影响抗溃疡药物吸收或效价降低
        • 误诊
        • 不良诱因存在
• 并发症
  • 上消化道出血
    • PU是最常见病因
    • DU＞GU，出血后腹痛常减轻
    • 出血量的多少与被侵蚀的血管大小有关
      • 轻：大便隐血试验+、黑便
      • 重：呕血或暗红色血便
  • 穿孔
    • 危险因素
      • ⅓～½与服用NSAIDs有关，多为老年病人，穿孔前可以没有症状
    • 临床后果
      • 溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎
        • 症状：突发剧烈腹痛，持续而加剧,由上腹延及全腹
        • 体征：腹壁板样直，压痛、反跳痛，肝浊音界消失，可休克
      • 穿透于周围实质性脏器
        • 慢性病史，腹痛规律改变，顽固或持续
      • 穿破入空腔器官形成瘘管
        • 通过内镜、钡剂或CT等检查发现
  • 幽门梗阻
    • DU>80%,暂时性幽门梗阻，真性幽门梗阻
    • 病因
      • 多由DU或幽门管溃疡反复发作所致
    • 临床表现
      • 症状
        • 上腹饱胀，餐后加重，呕吐隔夜宿食
      • 体征
        • 上腹部空腹振水音，胃蠕动波
    • 类型
      • 暂时性梗阻
        • 炎性水肿和幽门平滑肌痉挛所致，药物、溃疡愈合可缓解
      • 持续性梗阻
        • 严重瘢痕或与周围组织粘连、恶变引起胃流出道狭窄或变形
  • 癌变
    • 风险
      • 慢性GU病史，>45岁，溃疡顽固不愈
      • GU＜1%，DU一般不发生癌变
    • 筛查
      • 胃镜结合活检
• 辅助检查
  • 胃镜及黏膜活检
    • 首选&金标
    • 作用
      • 1||| 确定有无病变、部位及分期
      • 2||| 鉴别良恶性
      • 3||| 治疗效果的评价
      • 4||| 对合并出血者给予止血治疗
      • 5||| 对合并狭窄梗阻给予扩张或支架治疗
      • 6||| 超声内镜评估溃疡深度及病变与周围组织的关系
    • 溃疡内镜所见
      • 活动期（A）
        • 溃疡基地部蒙有白色或黄白色厚苔，周围粘膜充血、水肿（A1），或周边粘膜充血、水肿开始消退，四周出现再生上皮所形成的红晕（A2）
      • 愈合期（H）
        • 溃疡缩小变浅，苔变薄。四周再生上皮所形成的红晕向溃疡围拢，粘膜皱襞向溃疡集中（H1），或溃疡面几乎为再生上皮所覆盖，黏膜皱襞更加向溃疡集中（H2）
      • 瘢痕期（S）
        • 溃疡基地部的白苔消失，呈红色瘢痕（S1），最后转变为白色瘢痕（S2）
  • X线钡餐
    • 作用
      • 1||| 了解胃的运动情况
      • 2||| 胃镜禁忌者
      • 3||| 不愿接受胃镜检查者和没有胃镜检查时
    • 征象
      • 直接征象
        • 龛影，黏膜聚集
      • 间接征象
        • 局部痉挛、激惹现象、十二指肠球部畸形和局部压痛等
  • CT检查
    • 诊断穿透性溃疡或穿孔，游离性气体
    • 幽门梗阻的鉴别诊断
    • 口服造影剂可显示中断、渗出等
  • 实验室检查
    • HP检测
    • 其他检查
      • 血常规、粪便隐血有助于了解溃疡有无活动出血
• 诊断
  • 病史
    • 慢性病程+周期性发作，节律性上腹疼痛，NSAIDs服药史等→疑诊
  • 胃镜可以确诊
  • 钡餐可诊断溃疡，难以区分良恶性
• 鉴别诊断
  • 其他引起慢性上腹痛的疾病
    • 部分病人在PU愈合后仍有症状或症状不缓解，应注意诱因是否解除，是否有慢性肝胆胰疾病、功能性消化不良等与PU并存
  • 胃癌
    • 内镜
      • 形状不规则，底凹凸不平，苔污秽，边缘呈结节状隆起
    • 钡餐
      • 龛影位于胃腔内，边缘不整，龛影周围胃壁强直，呈结节状，向溃疡聚集的皱襞有融合中断
  • 促胃液素瘤（卓-艾综合征）
    • 特征
      • 多发溃疡、不典型部位、易出现溃疡并发症、对正规抗溃疡药物疗效差，可有腹泻，高胃酸分泌，血促胃液素水平升高等
    • 位置
      • 多位于“促胃液素瘤”三角区：胆囊与胆总管汇合点、十二指肠第二部分与第三部分交界处、胰腺颈部与体部交界处组成的三角区内
    • 鉴别
      • 血促胃液素水平，增强CT或MRI
    • 处理
      • PPI可减少胃酸分泌、控制症状，应尽可能手术切除肿瘤
• 治疗
  • PU治疗目标
    • 去除病因，控制症状，促进溃疡愈合、预防复发和避免并发症
  • 病人教育/一般治疗
    • 适当休息，减轻精神压力；改善进食规律、戒烟、戒酒及少饮浓茶、浓咖啡等
    • 停服不必要的NSAIDs、其他对胃有刺激或引起恶心、不适的药物
  • 药物治疗
    • 抑制胃酸分泌
      • H₂受体拮抗剂
        • 常用法莫替丁、尼扎替丁、雷尼替丁
      • PPI（质子泵抑制剂）【首选】
        • 常用奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑
        • 治疗GU时，应首先排除溃疡型胃癌可能——PPI可减轻症状，掩盖病情
    • 根除HP
      • PU不论活动与否，Hp阳性病人均应根除Hp
        • 3联疗法
          • PPI+两种抗生素；铋剂+两种抗生素
        • 4联疗法
          • PPI+铋剂+两种抗生素
    • 保护胃黏膜
      • 铋剂
        • 服药后常见舌苔和粪便变黑。肾功能不良者忌用
      • 弱碱性抗酸剂
        • 常用铝碳酸镁、磷酸铝、硫糖铝、氢氧化铝凝胶等
    • PU的治疗方案及疗程
      • 对胃镜或X线诊断明确的DU或GU，首先要区分有无Hp感染
        • Hp阳性，抗Hp治疗，必要时治疗结束后再予2-4周抗酸分泌治疗
        • Hp阴性，H₂-RA或PPI或黏膜保护剂
      • 抗酸药物疗程
        • DU 4-6W；GU 6-8W
      • 是否维持治疗综合考虑后作出决定
    • 维持治疗
      • 溃疡多次复发：去除常见诱因+进一步查找是否存在其他病因+维持治疗（较长时间服用维持剂量的PPI或H₂受体拮抗剂）
  • 内镜治疗及外科手术
    • 内镜治疗
      • 溃疡表面喷洒蛋白胶、出血部位注射1:10000肾上腺素、出血点钳夹和热凝固术等，有时两种以上联用
    • 外科治疗
      • 手术指征
        • 大量出血，内科治疗无效
        • 急性穿孔、慢性穿透溃疡
        • 瘢痕性幽门梗阻，内镜治疗无效
        • GU疑有癌变
      • 意义
        • 通过手术永久地减少胃酸和胃蛋白酶分泌的能力
      • 手术并发症
        • 术后胃出血、十二指肠残端破裂、胃肠吻合口破裂或痿、术后梗阻、倾倒综合征、胆汁反流性胃炎、吻合口溃疡、缺铁性贫血等
• 预后
  • 有效的药物治疗可使愈合率达95%以上
  • 青壮年病人PU死亡率≈0，老年病人主要死于严重的并发症，病死率<1%