导图社区 内科学-消化系统疾病-消化性溃疡
大学临床医学专业思维导图——《内科学》 04.05消化系统疾病-消化性溃疡,课堂学习时据教学PPT及对应教材(蓝皮《内科学 第9版》)制作,包括流行病学、病因病机、病理、临床表现、并发症、辅助检查、诊疗和预后等内容,内容详细。可用于相关专业的同学学习、应试或对医学感兴趣的朋友了解、参考。 因教学大纲不同,课本中部分内容没有制作,有需要的朋友可以评论区留言,后续加更。 专业其他课程导图可关注后在主页查看,欢迎大家批评、指正。 点赞、收藏加关注,更多资料不迷路。 更新记录: 2023.10.24-发布作品,付费克隆
编辑于2023-10-24 19:27:53大学临床医学专业思维导图——《神经病学》······持续更新中 课堂学习时据教学PPT及对应教材(《神经病学 第8版》)制作,内容详细,可用于相关专业的同学学习、应试或对医学感兴趣的朋友了解、参考。 因教学大纲不同,课本中部分章节没有制作,有需要的朋友可以评论区留言,后续加更。 专业其他课程导图可关注后在主页查看,欢迎大家批评、指正。 点赞、收藏加关注,更多资料不迷路! 更新记录: 2023.11.28-创建作品集,付费使用
大学临床医学专业思维导图——《传染病学》······持续更新中 课堂学习时据教学PPT及对应教材(蓝皮《传染病学 第9版》)制作,内容详细,可用于相关专业的同学学习、应试或对医学感兴趣的朋友了解、参考。 因教学大纲不同,课本中部分章节没有制作,有需要的朋友可以评论区留言,后续加更。 专业其他课程导图可关注后在主页查看,欢迎大家批评、指正。 2023.10.19-创建合集,导入总论、病毒性肝炎、AIDS、HFRS、HPAI、非典、乙脑七个作品,付费使用¥15
社区模板帮助中心,点此进入>>
大学临床医学专业思维导图——《神经病学》······持续更新中 课堂学习时据教学PPT及对应教材(《神经病学 第8版》)制作,内容详细,可用于相关专业的同学学习、应试或对医学感兴趣的朋友了解、参考。 因教学大纲不同,课本中部分章节没有制作,有需要的朋友可以评论区留言,后续加更。 专业其他课程导图可关注后在主页查看,欢迎大家批评、指正。 点赞、收藏加关注,更多资料不迷路! 更新记录: 2023.11.28-创建作品集,付费使用
大学临床医学专业思维导图——《传染病学》······持续更新中 课堂学习时据教学PPT及对应教材(蓝皮《传染病学 第9版》)制作,内容详细,可用于相关专业的同学学习、应试或对医学感兴趣的朋友了解、参考。 因教学大纲不同,课本中部分章节没有制作,有需要的朋友可以评论区留言,后续加更。 专业其他课程导图可关注后在主页查看,欢迎大家批评、指正。 2023.10.19-创建合集,导入总论、病毒性肝炎、AIDS、HFRS、HPAI、非典、乙脑七个作品,付费使用¥15
消化性溃疡 【PU】
概述
定义
泛指胃肠黏膜发生的炎性缺损,常与胃液的胃酸和消化作用有关,病变穿透黏膜肌层或达更深层次
好发部位
胃、十二指肠
流行病学
男性>女性
十二指肠溃疡(DU)>胃溃疡(GU),约3:1
见于各年龄段,DU多见于青壮年,GU多见于中老年人
病因病机
胃酸与胃蛋白酶
GU以黏膜屏障防御功能降低为主要机制
DU以高胃酸分泌起主导作用
幽门螺杆菌 (H.pylori或Hp)
PU患者中HP感染率高,根除Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率
好发部位
Hp定植在胃粘膜上皮表面和粘液底层;一般胃窦Hp数量较多(泌酸腺较少),胃体和胃底较少,亦可栖居于十二指肠胃化生黏膜
机制
HP毒素
有毒性作用的酶
黏膜炎症反应
1.借毒力因子作用诱发局部炎症免疫反应,损害局部黏膜防御/修复机制 2.增加胃泌素和胃酸分泌,增强侵袭因素
药物
长期服用非甾体抗炎药如NSAIDs(最常见)、糖皮质激素、氯吡格雷、化疗药物等
机制
局部作用
弥散入粘膜上皮细胞内
系统作用
环氧合酶(cox)抑制(主要)
结构型cox1——生理性
诱生型cox2——病理性
黏膜防御与修复异常
遗传易感性
其他
大量饮酒、长期吸烟、应激等是PU的常见诱因
胃石症,放疗,与其他疾病合并等
机制:损伤与防御修复不足
病理
好发部位
GU:胃角附近、胃窦小弯侧
DU:球部,以紧邻幽门的前壁或后壁多见
数目
一般单发
形态结构
圆形或椭圆形,边缘较规整,周围黏膜常有充血水肿,表面覆以渗出物形成的白苔或黄苔,底部由肉芽组织构成
大小
直径DU<1.5cm;GU<2.0cm
深度
深者可累及肌层或浆膜层
并发病变
穿孔;出血;瘢痕;幽门梗阻
镜下观察
急性炎性渗出物,嗜酸性坏死层,肉芽组织,瘢痕组织
临床表现
症状
典型症状:上腹痛
部位
上腹中部、偏右或偏左
性质
隐痛、钝痛、胀痛、饥饿不适、剧痛
特点
慢性过程
反复或周期性发作
发作期可为数周或数个月,发作有季节性,多在换季时
与进餐相关的节律性
餐后痛多见于GU;肌饿痛或夜间痛、进餐缓解多见于DU
可被抑酸或抗酸剂缓解
其他症状
反酸、嗳气、烧心等
无症状性溃疡
以消化道出血、穿孔等并发症为首发症状
长期服用NSAIDs药物的患者及老年人多见
体征
剑突下、上/右上腹部局限性压痛,缓解后无明显体征
特殊溃疡
复合溃疡
胃和十二指肠均有活动性溃疡,男性多见,幽门狭窄、梗阻发生率较高
幽门管溃疡
餐后腹痛,对抗酸剂反应差,多见幽门梗阻、出血和穿孔等并发症
胃镜检查时应注意活检排除癌变
球后溃疡
发生在十二指肠降段(多位于初始部、乳头附近)、水平段的溃疡(多在后内侧壁)
疼痛可向右上腹及背部放射,DU特征,对药物反应差,易出血
巨大溃疡
定义
直径>2cm的溃疡
人群
NSAIDs服用史及老年病人
部位
常在后壁,易发展为穿透性
特点
周围炎性团块,疼痛可剧烈而顽固、放射至背部
老年人消化性溃疡
不典型,易出现体重减轻和贫血,GU多见,高位多见,溃疡常较大
儿童期溃疡
学龄儿童多见,腹痛多在脐周,伴呕吐
难治性溃疡
定义
正规治疗后未愈、愈合缓慢、复发
因素
病因尚未去除
穿透性溃疡
特殊病因
某些疾病或药物影响抗溃疡药物吸收或效价降低
误诊
不良诱因存在
并发症
上消化道出血
PU是最常见病因
DU>GU,出血后腹痛常减轻
出血量的多少与被侵蚀的血管大小有关
轻:大便隐血试验+、黑便
重:呕血或暗红色血便
穿孔
危险因素
⅓~½与服用NSAIDs有关,多为老年病人,穿孔前可以没有症状
临床后果
溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎
症状:突发剧烈腹痛,持续而加剧,由上腹延及全腹
体征:腹壁板样直,压痛、反跳痛,肝浊音界消失,可休克
穿透于周围实质性脏器
慢性病史,腹痛规律改变,顽固或持续
穿破入空腔器官形成瘘管
通过内镜、钡剂或CT等检查发现
幽门梗阻
DU>80%,暂时性幽门梗阻,真性幽门梗阻
病因
多由DU或幽门管溃疡反复发作所致
临床表现
症状
上腹饱胀,餐后加重,呕吐隔夜宿食
体征
上腹部空腹振水音,胃蠕动波
类型
暂时性梗阻
炎性水肿和幽门平滑肌痉挛所致,药物、溃疡愈合可缓解
持续性梗阻
严重瘢痕或与周围组织粘连、恶变引起胃流出道狭窄或变形
癌变
风险
慢性GU病史,>45岁,溃疡顽固不愈
GU<1%,DU一般不发生癌变
筛查
胃镜结合活检
辅助检查
胃镜及黏膜活检
首选&金标
作用
1||| 确定有无病变、部位及分期
2||| 鉴别良恶性
3||| 治疗效果的评价
4||| 对合并出血者给予止血治疗
5||| 对合并狭窄梗阻给予扩张或支架治疗
6||| 超声内镜评估溃疡深度及病变与周围组织的关系
溃疡内镜所见
活动期(A)
溃疡基地部蒙有白色或黄白色厚苔,周围粘膜充血、水肿(A1),或周边粘膜充血、水肿开始消退,四周出现再生上皮所形成的红晕(A2)
愈合期(H)
溃疡缩小变浅,苔变薄。四周再生上皮所形成的红晕向溃疡围拢,粘膜皱襞向溃疡集中(H1),或溃疡面几乎为再生上皮所覆盖,黏膜皱襞更加向溃疡集中(H2)
瘢痕期(S)
溃疡基地部的白苔消失,呈红色瘢痕(S1),最后转变为白色瘢痕(S2)
X线钡餐
作用
1||| 了解胃的运动情况
2||| 胃镜禁忌者
3||| 不愿接受胃镜检查者和没有胃镜检查时
征象
直接征象
龛影,黏膜聚集
间接征象
局部痉挛、激惹现象、十二指肠球部畸形和局部压痛等
CT检查
诊断穿透性溃疡或穿孔,游离性气体
幽门梗阻的鉴别诊断
口服造影剂可显示中断、渗出等
实验室检查
HP检测
其他检查
血常规、粪便隐血有助于了解溃疡有无活动出血
诊断
病史
慢性病程+周期性发作,节律性上腹疼痛,NSAIDs服药史等→疑诊
胃镜可以确诊
钡餐可诊断溃疡,难以区分良恶性
鉴别诊断
其他引起慢性上腹痛的疾病
部分病人在PU愈合后仍有症状或症状不缓解,应注意诱因是否解除,是否有慢性肝胆胰疾病、功能性消化不良等与PU并存
胃癌
内镜
形状不规则,底凹凸不平,苔污秽,边缘呈结节状隆起
钡餐
龛影位于胃腔内,边缘不整,龛影周围胃壁强直,呈结节状,向溃疡聚集的皱襞有融合中断
促胃液素瘤(卓-艾综合征)
特征
多发溃疡、不典型部位、易出现溃疡并发症、对正规抗溃疡药物疗效差,可有腹泻,高胃酸分泌,血促胃液素水平升高等
位置
多位于“促胃液素瘤”三角区:胆囊与胆总管汇合点、十二指肠第二部分与第三部分交界处、胰腺颈部与体部交界处组成的三角区内
鉴别
血促胃液素水平,增强CT或MRI
处理
PPI可减少胃酸分泌、控制症状,应尽可能手术切除肿瘤
治疗
PU治疗目标
去除病因,控制症状,促进溃疡愈合、预防复发和避免并发症
病人教育/一般治疗
适当休息,减轻精神压力;改善进食规律、戒烟、戒酒及少饮浓茶、浓咖啡等
停服不必要的NSAIDs、其他对胃有刺激或引起恶心、不适的药物
药物治疗
抑制胃酸分泌
H₂受体拮抗剂
常用法莫替丁、尼扎替丁、雷尼替丁
PPI(质子泵抑制剂)【首选】
常用奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑
治疗GU时,应首先排除溃疡型胃癌可能——PPI可减轻症状,掩盖病情
根除HP
PU不论活动与否,Hp阳性病人均应根除Hp
3联疗法
PPI+两种抗生素;铋剂+两种抗生素
4联疗法
PPI+铋剂+两种抗生素
保护胃黏膜
铋剂
服药后常见舌苔和粪便变黑。肾功能不良者忌用
弱碱性抗酸剂
常用铝碳酸镁、磷酸铝、硫糖铝、氢氧化铝凝胶等
PU的治疗方案及疗程
对胃镜或X线诊断明确的DU或GU,首先要区分有无Hp感染
Hp阳性,抗Hp治疗,必要时治疗结束后再予2-4周抗酸分泌治疗
Hp阴性,H₂-RA或PPI或黏膜保护剂
抗酸药物疗程
DU 4-6W;GU 6-8W
是否维持治疗综合考虑后作出决定
维持治疗
溃疡多次复发:去除常见诱因+进一步查找是否存在其他病因+维持治疗(较长时间服用维持剂量的PPI或H₂受体拮抗剂)
内镜治疗及外科手术
内镜治疗
溃疡表面喷洒蛋白胶、出血部位注射1:10000肾上腺素、出血点钳夹和热凝固术等,有时两种以上联用
外科治疗
手术指征
大量出血,内科治疗无效
急性穿孔、慢性穿透溃疡
瘢痕性幽门梗阻,内镜治疗无效
GU疑有癌变
意义
通过手术永久地减少胃酸和胃蛋白酶分泌的能力
手术并发症
术后胃出血、十二指肠残端破裂、胃肠吻合口破裂或痿、术后梗阻、倾倒综合征、胆汁反流性胃炎、吻合口溃疡、缺铁性贫血等
预后
有效的药物治疗可使愈合率达95%以上
青壮年病人PU死亡率≈0,老年病人主要死于严重的并发症,病死率<1%