第二章：红细胞检查

初级检验技师考证必备核心知识点，临床基础检验医学检验技术。红细胞检查是一种血液检查手段，检测原理：红细胞稀释液为Hayem液。

第二章 红细胞检查

• 概要
  • 成熟红细胞寿命：120天
  • 衰老红细胞主要在脾破坏，分解为铁、珠蛋白和胆红素。
  • 血红蛋白Hb：由两对珠蛋白肽链和4个亚铁血红素构成 HbA占95%以上
• 红细计数和血红蛋白测定
  • 红细胞计数
    • 检测原理：手工显微镜法
    • 稀释液
      • Hayem液
        • 氯化钠（NaCl）：调节渗透压
        • 硫酸钠（Na2SO4）：防止红细胞聚集
        • 氯化高汞（HgCl2）：防腐剂，有毒
        • 氯调渗，硫防聚，高汞防腐且有毒
      • 枸橼酸钠稀释液
        • 枸橼酸钠：抗凝和维持渗透压
        • 甲醛：防腐，固定红细胞
        • 氯化钠：调节渗透压
        • 蒸馏水
    • 计数
      • 改良牛鲍计数板（血细胞计数板） 白细胞计数区：四角4个大方格1/3/7/9 红细胞和血小板计数区：中央大方格（5）四角和中间共5个中方格 
      • 操作方法：稀释液2ml+血10μl→混匀→充池→静置3-5min→镜检 每个中方格计数相差＜5%，若相差＞20个则重新计数
      • 计数原则：“弓”，压线细胞：数上不数下，数左不数右
      • 计算
      • 白细胞对计数有影响，需校正
        • 直接将患者红细胞数减去白细胞数。
      • 参考值
        • 男 性:（4.0～5.5）×1012/L 女 性:（3.5～5.0）×1012/L 新生儿:（6.0～7.0）×1012/L
          • 低于1.5×1012/L应考虑输血
    • 临床意义
      • 生理性增多：年龄、性别、精神因素、剧烈体力劳动或运动、新生儿、高原居民等 生理性减少：老年人、妊娠中后期等。
      • 病理性
        • RBC和Hb减少
          • 贫血：单位容积血液中RBC数量、Hb量或HCT低于参考值的下限
          • 1.急、慢性红细胞丢失过多：如消化性溃疡、痔疮、十二指肠钩虫病等
          • 2.红细胞寿命缩短：各种原因溶血，如输血溶血反应、蚕豆病、遗传性球形细胞增多症等。
          • 3.造血原料不足：如慢性失血者、先天性或后天性红细胞酶缺陷者、铁粒幼细胞贫血
          • 4.骨髓造血功能减退：再生障碍性贫血。
        • RBC增多
          • 相对增多：呕吐、严重腹泻、多汗、多尿、大面积烧伤、晚期消化道肿瘤而长期不能进食等引起血液浓缩、血液中有形成分相对增多，多为暂时性增多。
          • 绝对增多
            • 原发性
              • 真性红细胞增多症（PV）、良性家族性红细胞增多症
            • 继发性
              • ①心血管病：各种先天性心血管疾病，如房室间隔缺损。 ②肺部疾病：肺气肿、肺源性心脏病、肺纤维化、矽肺和各种引起肺气体交换面积减少。 ③异常血红蛋白病。 ④肾上腺皮质功能亢进（库欣病）：可能与皮质激素刺激骨髓使红细胞生成偏高有关。 ⑤某些药物，如肾上腺素、糖皮质激素、雄激素等。
            • 血中Epo↑
  • 血红蛋白测定
    • 氰化高铁血红蛋白HiCN测定法
      • 除SHb外（ICSH推荐参考方法）
      • 最大吸收峰：540nm
      • 注意事项
        • 标本：异常血浆蛋白质、高脂血症、白细胞数超过30×109/L、脂滴等可产生浊度，干扰Hb测定。
        • HiCN转化液pH近中性
        • 氰化钾试剂是剧毒品，测定后的废液应收集于广口容器中，首先以水稀释废液（1:1），再按每升上述稀释液加次氯酸钠35ml，充分混匀，敞开容器，放置15h以上，使CN一氧化成C02和N2挥发，或水解成C032-和NH4＋，再排入下水道。
    • 十二烷基硫酸钠血红蛋白SDS测定法：538nm 无公害
    • HiN3测定法：最大吸收峰542nm
    • 参考值：成年男性：120～170g/L 　　 成年女性：110～150g/L 　 　新 生 儿：170～200g/L
    • 临床意义
      • 判断贫血程度优于红细胞计数
      • 大量失血时血红蛋白和红细胞浓度不一定能正确反映全身红细胞的总容量
      • 大细胞性贫血的血红蛋白浓度相对偏高，小细胞低色素贫血的血红蛋白减低，但红细胞计数可正常。
• 红细胞形态检查
  • 选择细胞分布均匀的区域，先在低倍镜下估计细胞分布和染色情况，再用油镜观察血膜体尾交界处细胞形态
  • 参考值：瑞氏染色、双凹圆盘形，细胞大小一致、平均直径7.2μm，淡粉红色，中央1/3为生理性淡染区，胞质内无异常结构
  • 临床意义
    • 大小改变 直径 常见疾病 小红细胞 ＜6μm 缺铁性贫血（IDA）、珠蛋白生成障碍性贫血 大红细胞 ＞10μm 巨幼细胞性贫血（MA） 巨红细胞 ＞15μm 叶酸、维生素B12缺乏所致巨幼细胞性贫血 红细胞大小不均 相差一倍以上 严重的增生性贫血（如MA）
    • Hb含量
      • 正常色素性：见于正常人、急性失血、再生障碍性贫血和白血病
      • 高色素性：中央淡染区消失，见于MA
      • 低色素性：中央淡染区扩大，见于IDA、珠蛋白生成障碍性贫血、铁幼粒细胞性贫血
      • 多色性：网织红细胞，见于骨髓造血功能活跃
    • 形状改变 形态 常见疾病 图 球形红细胞 细胞中央着色深，体积小 遗传性和获得性球形细胞增多症  椭圆形红细胞 椭圆形、杆形，两端钝圆 遗传性椭圆形细胞增多症  靶形红细胞 中央染色较深，外围为苍白区域，而边缘又深染 珠蛋白生成障碍性贫血、HbC病  口形红细胞 细胞中央有裂缝，中央淡染区呈扁平状，似张开的口形或鱼口 口形红细胞增多症、小儿消化系统疾患引起的贫血、酒精中毒  镰形红细胞 细胞呈镰刀状、线条状或L、S、V形等，是含有异常血红蛋白S（HbS）的红细胞 镰状细胞贫血（HbS-S，HbS-C）  棘红细胞 细胞表面有针状突起，间距不规则，长和宽不一 见于遗传性或获得性β-脂蛋白缺乏症 需与皱缩红细胞（锯齿状红细胞）鉴别（排列紧密，大小相等）  裂红细胞 为红细胞碎片或不完整红细胞，大小不一、外形不规则 见于弥散性血管内凝血DIC  缗钱状红细胞 红细胞互相连接如缗钱状 血浆中某些蛋白（纤维蛋白原、球蛋白）增高  有核红细胞（幼稚红细胞） 除1周内婴幼儿血涂片中可见少量有核红细胞外，其他则为病理现象 ①溶血性贫血 ②造血系统恶性疾患或骨髓转移性肿瘤  泪滴形红细胞 红细胞形如泪滴样或梨状 骨髓纤维化 
    • RBC异常结构 形态 疾病 图示 嗜碱性点彩红细胞 胞质内出现形态不一的蓝色颗粒（变性RNA），属于未完全成熟红细胞 铅中毒  豪焦小体（ Howell-Jolly小体，染色质小体） 成熟红细胞或幼红细胞胞质内含有一个或多个直径为1～2μm暗紫红色圆形小体，为核碎裂、溶解后的残余部分 脾切除后、无脾症、脾萎缩、脾功能低下、某些贫血（MA）  卡波环 “8”字形，为核膜残余物、纺锤体残余物、脂蛋白变性物 白血病、巨细胞性贫血、增生性贫血、铅中毒、脾切除后  寄生虫 疟原虫、微丝蚴、杜氏利什曼原虫等病原体
• 红细胞比容测定
  • 血细胞比容Hct、Ht、PCV：红细胞在全血样本中所占比值
  • 检测原理：温氏法（Wintrobe法）、微量法：属于离心法
    • 质量控制：红细胞增多症可使血浆残留量增加6%
  • 参考值（温氏法）：男性0.40～0.50；女性0.37～0.48。
  • 临床意义
    • 增高：血液浓缩，如大量呕吐、腹泻、失血
    • 减低：各种贫血
    • 是临床输血、输液疗效观察的指标、真红诊断指标之一
  • 操作方法
    • 温氏法：取EDTA-K2或肝素钠抗凝静脉血2ml
    • 离心后血液分5层
• 红细胞平均指数
  • 
  • 参考值 MCV（fl） MCH（pg） MCHC（g/L） 新生儿 86～120 27～36 250～370 成人 80～100 26～34 320～360
  • 临床意义 贫血分类 MCV MCH MCHC 贫血 正细胞贫血 正常 正常 正常 再生障碍性贫血、急性失血性贫血、某些溶血性贫血 大细胞贫血 ↑ ↑ 正常 各种造血物质缺乏或利用不良的贫血（MA） 单纯小细胞贫血 ↓ ↓ 正常 慢性感染、慢性肝肾疾病性贫血 小细胞低色素贫血 ↓ ↓ ↓ 缺铁性贫血及铁利用不良贫血，慢性失血性贫血
• 红细胞沉降率
  • 血沉ESR
    • 离体抗凝血静置后，红细胞在单位时间内沉降的速度
    • 分3期
      • ①缗钱状红细胞形成期，约数分钟至10min； ②快速沉降期，缗钱状红细胞以等速下降，约40min； ③细胞堆积期（缓慢沉积期），红细胞堆积到试管底部
  • 检测原理
    • 魏氏法（Westergren法）：血沉测定首选方法
    • 1h红细胞层下沉距离，用毫米（mm）数值报告。
  • 质量控制
    • 影响血沉的理化因素
      • 红细胞数量、表面积、厚度、直径、血红蛋白量和血浆等
      • 血沉加快的最重要因素是红细胞相互重叠呈“缗钱”状或积聚成堆。
    • 血沉↓
      • 1.小分子蛋白如清蛋白、卵磷脂 2.红细胞数量增多 3.红细胞数量太少，则影响了红细胞缗钱状形成 4.抗凝剂浓度增加、血液凝固 5.室温过低 6.球形红细胞、镰形红细胞
    • 血沉↑
      • 1.大分子蛋白如纤维蛋白原、急性反应蛋白、免疫球蛋白 2.直径越大血沉越快 3.血沉管应完全直立，若血沉管倾斜3°，沉降率增加30%。 4.室温过高
  • 参考值
    • 魏氏法：＜50岁：男性0～15mm/h，女性0～20mm/h；
  • 临床意义（ESR↑）
    • 生理性
      • 女性高于男性。妇女月经期、妊娠3个月以上者、老年人血沉增快
        • 由于纤维蛋白原增加
    • 病理性
      • 各种炎症：急性细菌性炎症
      • 组织损伤及坏死
        • 心肌梗死2～3d后血沉增快，持续1～3周，而心绞痛血沉正常。
  • 魏氏法操作注意事项
    • 抗凝剂（枸橼酸钠）与血液比例为1:4
    • 血沉管内径应标准（2.5mm），放置要垂直，不得倾斜
    • 血沉架应避免直接光照、移动和振动。
    • 最适宜温度为18～25℃
• 点彩红细胞计数
  • 点彩红细胞
    • 尚未完全成熟的红细胞，其胞质中残存变性的嗜碱性RNA，为蓝色颗粒
    • 通常油镜下计数1000个红细胞中点彩红细胞数
  • 参考值
    • ＜0.03%
  • 临床意义
    • 增高
      • 中毒（如铅、汞、银、铋、硝基苯、苯胺等）
      • 各类贫血（如溶血性贫血、巨幼细胞性贫血、恶性贫血、恶性肿瘤等）
• 网织红细胞计数
  • 网织红细胞Ret
    • 属于尚未完全成熟的红细胞
    • 其胞质中残存嗜碱性物质核糖核酸（RNA），经活体染色后，嗜碱性物质凝聚成蓝黑色颗粒
      • 活体染料：新亚甲蓝、煌焦油蓝、中性红
  • 分型
    • Ⅰ型（丝球型）Ⅱ型（网型） 见于骨髓 Ⅲ型（破网型 Ⅳ型（点粒型）见于外周血
      • 
  • 计数
    • 
    • 显微镜法注意事项
      • 计数至少1000个红细胞中网织红细胞数。
      • 网织红细胞必须活体染色，WH0推荐使用新亚甲蓝染液
      • 染液与血液比例以1:1为宜，严重贫血时，可适量增加血量
      • ICSH推荐使用Miller窥盘、选择红细胞散在且分布均匀的部位
      • 注意鉴别网织红细胞（蓝绿色网状或点粒状物质、分布不均）与HbH包涵体（蓝绿色圆形小体，均匀散布）
  • 参考值
    • 成人：0.008～0.02或（25～85）×109/L
  • 临床意义
    • 正常
      • 外周血网织红细胞中Ⅲ型约占20%～30%，Ⅳ型约占70%～80%，若骨髓增生明显，可出现I型和Ⅱ型网织红细胞
    • 判断骨髓红细胞造血情况
      • ↑
        • 溶血性贫血，放疗、化疗后
      • ↓
        • 再生障碍性贫血、再障危象
    • 观察贫血疗效
      • 铁剂或维生素B12、叶酸治疗3～5d后，Ret开始上升，7～10d达高峰，2周左右Ret逐渐下降至正常水平，表明治疗有效。
    • 骨髓移植后监测
      • 骨髓移植后第21d，如Ret＞15×109/L，表示无移植并发症； ＜15×109/L，伴中性粒细胞和血小板增高，可能为骨髓移植失败。
    • 网织红细胞生成指数（RPI）
      • 用RPI来反映Ret生成速率
• 红细胞体积分布宽度
  • 反映样本中红细胞体积大小的异质程度
  • 临床意义
    • 贫血形态学分类 贫血的MCV/RDW分类法 MCV RDW 贫血类型 常见病因和疾病 ↓ 正常 小细胞均一性 单纯杂合子珠蛋白生成障碍性贫血（轻型）、某些继发性贫血 ↓ ↑ 小细胞不均一性 缺铁性贫血、β-珠蛋白生成障碍性贫血（非轻型）、HbH病 正常 正常 正常体积均一性 再生障碍性贫血、白血病、某些慢性肝病、肾性贫血，急性失血后、长期或大剂量化学治疗后、遗传性球形红细胞贫血 正常 ↑ 正常体积不均一性 混合型营养性缺乏性贫血、部分早期铁缺乏（尚无贫血）、血红蛋白病性贫血、骨髓纤维化、铁粒幼细胞贫血 ↑ 正常 大细胞均一性 骨髓增生异常综合征、部分再生障碍性贫血、部分肝病性贫血、某些肾病性贫血 增高 增高 大细胞不均一性 巨幼细胞贫血、某些肝病性贫血
    • RDW增大对IDA（缺铁贫）的诊断灵敏度达95%以上，特异性不强，可作为IDA的筛选诊断指标。当铁剂治疗有效时，RDW开始增大，随后逐渐降至正常。