内科学-消化系统疾病-急性胰腺炎

大学临床医学专业思维导图——《内科学》 04.20胰腺炎-急性胰腺炎，课堂学习时据教学PPT及对应教材（蓝皮《内科学 第9版》）制作，包括病因、病理机制、病理、诊疗、实验室检查、鉴别诊断、预后及预防等内容，内容详细。可用于相关专业的同学学习、应试或对医学感兴趣的朋友了解、参考。 因教学大纲不同，课本中部分内容没有制作，有需要的朋友可以评论区留言，后续加更。 专业其他课程导图可关注后在主页查看，欢迎大家批评、指正。 点赞、收藏加关注，更多资料不迷路。 更新记录： 2023.10.26-发布作品，付费克隆

急性胰腺炎【AP】

• 概述
  • 定义
    • 多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿，出血甚至坏死等炎性损伤
  • 临床特点
    • 急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高
    • 大部分病情轻、预后好
    • 少数伴多器官功能障碍及局部并发症
• 病因
  • 胆道疾病
    • 我国最常见的病因
    • 壶腹部出口处梗阻(狭窄/痉挛)
    • Oddi括约肌损伤
    • 微小胆结石
    • 炎症时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素、溶血卵磷脂等通过胆胰间淋巴管交通支
    • →胰管梗阻，高压
  • 酒精
    • 促进胰液分泌，若胰液排泌受阻，胰管压↑
      • 十二指肠乳头水肿
      • 十二指肠压力增高
      • Oddi括约肌痉挛
      • 胰管蛋白栓子
    • 在胰腺内产生活性氧，激活炎症反应
  • 胰管阻塞
    • 胰管结石、虫、狭窄、肿瘤（壶腹周围癌、腺癌）
  • 十二指肠降段疾病
    • 球后穿透溃疡、邻近十二指肠乳头的肠憩室炎等炎症
  • 手术与创伤
    • 腹腔手术、腹部钝挫伤等损伤腺组织，经内镜逆行胆胰管造影术（ERCP）
  • 代谢障碍
    • 高甘油三酯血症
      • 指标
        • 血甘油三酯≥11.3mmol/L
      • 机制
        • 脂球微栓影响胰腺微循环；胰酶分解甘油三酯致毒性脂肪酸
      • 分型
        • Ⅰ型高脂蛋白血症（原发型）
          • 多见于小儿或非肥胖、非糖尿病青年
        • 继发型
    • 高钙血症
      • 胰管钙化、促进胰酶提前活化
  • 药物
    • 噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、磺胺类等
  • 感染及全身炎症反应
  • 过度进食
  • 其他
    • 各种自身免疫性的血管炎、胰腺主要血管栓塞等血管病变
• 发病机制
  • 胰管内压升高
  • 腺泡细胞内Ca²⁺水平显著上升
  • 溶酶体激活提前酶原，活化胰酶
    • ①损伤腺泡细胞，激活炎症反应，血管通透性增加，大量炎性渗出
    • ②胰腺微循环障碍，胰腺出血坏死
  • 炎症逐级放大
    • 向全身扩展——炎症风暴
    • 多器官炎性损伤及功能障碍
• 病理
  • 胰腺急性炎症性病变
    • 急性水肿型（间质型）
      • 胰腺肿大、水肿、分叶模糊
      • 间质水肿、充血与炎症细胞浸润
      • 可有轻微局部坏死
    • 急性出血坏死型
      • 胰腺呈红或灰褐色并有新鲜出血区，分叶结构消失
      • 胰腺组织呈灰白色或黄色斑块的组织坏死，
      • 常见静脉炎和血栓
  • 胰腺局部并发症
    • 急性胰周液体积聚
      • AP早期，腺内、腺周渗出液，无纤维隔，单灶或多灶，半数可自行吸收
    • 胰瘘
      • 急性胰腺炎致胰管破裂，胰液从胰管漏出＞7天
      • 胰内瘘
        • 是难以吸收的胰腺假性囊肿及胰性胸、腹腔积液的原因
      • 胰外漏
        • 胰液经腹腔引流管或切口流出体表
    • 胰腺假性囊肿及胰性胸、腹水
      • 胰内瘘渗出液积聚
        • 病程约1M，囊壁形成，囊内含胰酶
        • 伴大量胰腺炎症渗出可导致胰性胸、腹腔积液
    • 胰腺坏死
      • 单纯胰腺实质坏死5%、胰周脂肪坏死20%、胰腺/胰周脂肪坏死75%
      • 早期急性坏死物集聚（ANC）含有实性及液体成分，通常边界不清
      • 包裹之坏死物（WON)-1个月左右
    • 胰腺脓肿
    • 左侧门静脉高压
  • AP导致的多器官炎性损伤病理
    • 全身炎症反应可波及全身其他脏器如小肠、肺、肝、肾等，各脏器呈急性炎症病理改变
• 临床表现
  • 轻症：急性腹痛
    • 首发和主要症状
    • 部位
      • 多在中左上腹甚至全腹，可向背部放射
    • 性质
      • 突发，持续性剧痛（刀割样、钻痛、绞痛），可有阵发性加剧
    • 诱因和缓解
      • 常于饮酒和饱餐后发生，进食可加剧
      • 卷曲前倾位可缓解，一般胃肠解痉药不能缓解
    • 伴随症状
      • 恶心、呕吐、轻中度发热，持续3-5天
    • 常见体征
      • 中上腹压痛，肠鸣音减弱，轻度脱水貌
  • 重症：急性多器官功能障碍及衰竭
    • 轻症基础上，腹痛、腹胀加剧
  • 胰腺局部并发症
    • 腹痛、腹胀，可伴休克及腹腔间隔室综合征
      • 与极性液体积聚、胰腺坏死、胰性腹腔积液有关
    • 呼吸困难
      • 大量胰性胸腔积液，早期出现常提示易发展为重症
    • Grey-Turner征或Cullen征
      • 胰腺坏死出血量大且持续时，血性腹腔积液借胰酶渗至皮下
    • 假性囊肿
      • ＜5㎝时，6周约半数可吸收
      • 囊肿大时可有上、中消化道梗阻
    • 胰腺坏死
      • 从ANC到WON，可以无菌，也可能感染
      • 实质坏死＞30%，感染概率↑
    • 胰腺感染
      • 时间
        • AP发作1-2W后
      • 表现
        • 体温>38.5℃，白细胞计数>16×10⁹/L
        • 腹膜刺激征范围超过腹部两个象限
        • CT发现ANC或WON内有气泡征
        • 病程长，发热、腹痛，消瘦及营养不良症状及体征
    • 胰腺外分泌功能不足
      • 进食不耐受，餐后腹胀、腹痛，进食少，持续轻泻甚至脂肪泻，营养不良等
    • 左侧门静脉高压征
      • 随胰腺、胰周炎症消退呈一过性
      • 黑便、呕血甚至致命性大出血
• 辅助检查
  • 诊断AP的重要血清学标志物
    • 淀粉酶
      • 起病后2-12h↑，48h↓，持续3-5天
      • AP时尿淀粉酶↑，轻度肾功能改变亦有影响，诊断意义不大
      • 考虑源于唾液腺
        • 病人无急腹症而有血淀粉酶↑
        • 尿淀粉酶↑而血淀粉酶不高
    • 脂肪酶
      • 起病后24-72h↑，持续7-10天，特异性优于淀粉酶，早期诊断意义不大
    • 胰源性胸水、腹水和假性囊肿中显著↑
  • 反映AP病理生理变化的实验室检测指标
  • 胰腺等脏器影像变化
    • 腹部超声
      • 了解胰腺肿大、脓肿、假性囊肿、胆道、胆囊情况，初步筛选、随访、协助穿刺定位
    • 腹部CT
      • 对急性胰腺炎的严重程度判断，尤其鉴别水肿型和出血型意义较大
      • 增强CT是诊断胰腺坏死的严重程度。对重症急性胰腺炎作分级
    • MRI
      • 主要可通过胰胆管造影（MRCP）怕段有无胰胆管梗阻
• 诊断
  • 确定是否为AP
    • 急性、持续中上腹痛
    • 血淀粉酶或脂肪酶＞正常值上限3倍
    • AP的典型影像学改变
    • 具备任2条确诊，入院48h内明确诊断
  • 确定AP程度
    • 分4种程度
      • 轻症急性胰腺炎（MAP ）、中度重症胰腺炎（MSAP）、重症急性胰腺炎（SAP）、危重急性胰腺炎（CAP）
    • 器官功能衰竭评分
      • • ≥2分，则存在器官功能衰竭
        • 肠衰竭→腹腔间隔室综合征
        • 急性肝衰竭→病程中2期及以上肝性脑病，伴
          • ①极度乏力，明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状
          • ②短期内黄疸进行性加深
          • ③出血倾向明显，血浆凝血酶原活动度≤40%（或INR≥1.5），且排除其他原因
          • ④肝脏进行性缩小
  • 寻找病因
    • 病史
      • 饮酒、饮食、药物
    • 初筛检查
      • 腹部B超、肝功能、血甘油三酯、血钙
      • 无阳性发现高度怀疑胆源性
    • MRCP
    • ERCP/EUS，胆源性病因可查明
• 鉴别诊断
  • 胆石症、消化性溃疡、心肌梗死、急性肠梗阻
• 治疗
  • 治疗原则
    • 查找并去除病因
    • 控制炎症
    • 两大任务
    • 胰腺局部并发症治疗
      • 内镜和外科治疗
  • 监护
    • 生命体征
      • 监护T、R、Bp、P、WBC
    • 实验室
      • 血、尿淀粉酶、电解质、血气分析，肝肾功能等
    • 影像学
      • B超、CT等影像学指标
    • 高危人群
      • 高龄、肥胖（BMI>25 kg/m²）、妊娠等
      • 采用急性生理慢性健康-Ⅱ评分（APACHEⅡ评分）
        • 包括急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分
  • 器官支持
    • 液体复苏
      • 目的
        • 维持血容量及水、电解质平衡，抗休克，迅速纠正组织缺氧
      • 处理
        • 若有循环功能障碍
          • 24小时内是体液复苏的黄金时期
        • MSAP
          • 最初24小时补液3500-4000ml/d
          • 晶体液体复苏时，注意补充乳酸林格平衡液，避免大量生理盐水，注意代谢性酸中毒
        • 重症病人
          • 注意补充清蛋白
        • SAP
          • 不宜大量补液
      • 临床观察指标
        • 心率、呼吸、血压、尿量、血气分析及pH、血尿素氮、肌酐等
    • 呼吸功能
      • 轻症
        • 鼻导管、面罩给氧，使动脉血氧饱和度＞95%
      • 急性肺损伤、呼吸窘迫
        • 正压机械通气，总液量宜＜2000ml,适当使用利尿剂
    • 肠功能维护
      • 导泻，口服抗生素、芒硝、乳果糖，必要时胃肠减压
      • 尽早过度到肠内营养.维护肠粘膜屏障
    • 连续性血液净化
      • 清除部分体内有害的代谢产物或外源性毒物，达到净化血液的目的，纠正急性肾功能不全
      • SAP早期使用，利于病人肺、肾、脑等重要器官功能改善和恢复
  • 减少腹液分泌
    • 禁食
      • 病初48小时内禁食，必要时胃肠减压
    • H₂受体拮抗剂或质子泵抑制剂
    • 生长抑素（SS）及其类似物
      • 生长抑素人工合成物（施他宁,注射泵）
      • SS类似物（奥曲肽,注射泵）
  • 控制炎症
    • 液体复苏
      • 早期控制AP引发全身炎症反应的关键措施之一
    • 生长抑素
      • 生长抑素是机体重要的抗炎多肽
      • 外源性补充生长抑素或生长抑素类似物奥曲肽
        • 抑制胰液分泌
        • 控制胰腺及全身炎症反应
    • 早期肠内营养
  • 镇痛
    • 哌替宁/度冷丁，一般不用吗啡
  • 急诊内镜治疗去除病因
    • 适应症
      • 胆总管结石性梗阻、急性化脓性胆管炎、胆源性败血症等胆源性急性腺炎
    • 方法
      • 内镜下Oddi括约肌切开术（EST）、取石术、放置鼻胆管引流等
  • 预防和抗感染
    • 关键
    • 预防胰腺感染
      • 导泻及口服抗生素
      • 尽早恢复肠内营养
      • 当胰腺坏死＞30%时，可预防性静脉给予亚胺培南或美罗培南7～10天
    • 疑诊或确诊胰腺感染
      • 第三代头孢菌素＋抗厌氧菌类
      • 碳青霉烯类
      • 喹诺酮+抗厌氧菌类
      • 疗程7～14天，抗生素选择推荐降阶梯策略
    • 出血坏死性胰腺炎
      • 首选碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南
    • 真菌感染
      • 抗真菌药
  • 早期肠内营养
    • 目的
      • 改善胃肠黏膜屏障，减轻炎症反应，防止细菌移位及胰腺感染
    • 处理
      • MAP和MSAP
        • 禁食期间短期肠外营养
        • 病后48-72小时经口肠内营养
      • SAP
        • 先肠外营养，尽早过度到肠内营养（碳水化合物→少量蛋白质→正常饮食）
      • 重症病程长、并发症（囊肿、WON致上消化道梗阻）
        • 内镜下胃造瘘，安置空肠营养肠内营养
  • 择期内镜、腹腔镜或手术去除病因
  • 胰腺局部并发症
    • 胰腺假性囊肿
      • ＜4㎝自行吸收
      • ＞6㎝或多发囊肿，观察6-8W，若无改变，引流（经皮穿刺、内科、外科引流）
    • 胰腺脓肿
      • 抗生素，腹腔引流、灌洗，坏死组织清除和引流手术
  • 病人教育
    • 1||| 早期告知患者存在的SAP高危因素及可能的不良预后
    • 2||| 积极寻找病因，在病史采集、诊疗等方面取得患方配合
    • 3||| 治疗性ERCP的应用
    • 4||| 呼吸机或连续性血液净化的必要性
    • 5||| 肠内营养的重要性及实施要点
    • 6||| 有局部并发症者定期随访
• 预后
  • 取决于
    • 病理类型；是否合并感染
  • 影响因素
    • 年龄大、低血压、低白蛋白、低氧血症、低血钙、各种并发症
  • 轻症
    • 常1W左右康复，无后遗症
  • 重症
    • 死亡率约15%
  • 并发症
    • 假性囊肿、WON、胰腺胀肿和脾静脉栓塞等
  • 未去除病因者可反复发作，发展为慢性胰腺炎
• 预防
  • 积极治疗胆胰疾病，适度饮酒及进食，部分病人需严格戒酒