导图社区 第二十五章;抗高血压药Antihypertensive
高血压定义 :高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征,是最常见的心血管疾病,下图分支内容一共四节,详见如下: 第一节:抗高血压药物分类 第二节:常用抗高血压药 第三节:其他抗高血压药 第四节:药物治疗的新概念
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该导图纤细阐述了慢性病的预防、控制与管理
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第二十五章 抗高血压药 Antihypertensive drugs
概述
高血压定义 :高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征,是最常见的心血管疾病
血压水平分类
高血压分类
原发性:又称高血压病,90% -交感神经系统 -肾素-血管紧张素-醛固酮系统
继发性:症状性高血压,10% -疾病(肾A狭窄、肾实质病变、嗜铬细胞瘤等) -妊娠、药物
危险性分层的危险因素
1. 高血压(1-3级)
2. 男性>55岁,女性>65岁
3. 吸烟
4. 糖耐量受损(2h血糖7.8-11.0)和/或空腹血糖异常(6.1-6.9)
5. 血脂异常,TC>5.7mmol/L或LDL-C>3.3mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L
6. 早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄<50岁)
7. 腹型肥胖(WC男性≥ 90cm 女男性≥85cm)或肥胖(BMI≥28kg/m2)
危险性分层的靶器官损害
1. 左心室肥厚
2. 蛋白尿
3. 血浆肌酐轻度升高
4. 超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据
并存临床情况
1. 脑血管病
缺血性卒中、 脑出血、 TIA
2. 肾脏疾病
糖尿病肾病 、肾功能受损
3. 心脏疾病
肌梗死 、心绞痛 、冠状动脉血运重建史、 CHF
4. 视网膜病变
出血或渗出 视乳头水肿
5. 外周血管疾病
6. 糖尿病
形成动脉血压的基本因素
外周血管阻力:小动脉紧张度
心输出量
心功能 、回心血量、血容量
高血压的治疗
治疗的基本原则
1. 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”,常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患,需要进行综合干预
2. 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法,大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗
3. 定期测量血压;规范治疗,改善治疗依从性,尽可能实现降压达标;坚持长期平稳有效地控制血压
抗高血压药的作用环节与分类
第一节 抗高血压药物分类
1. 利尿药 氢氯噻嗪、吲达帕胺
2.交感神经抑制药
(1)中枢性降压药:可乐定、莫索尼定 (2)神经节阻断药:樟磺咪芬 (3) NA能神经末梢阻滞药:利血平、胍乙啶 (4)肾上腺素受体阻断药: 普萘洛尔
3.RAS抑制药
(1)ACEI:卡托普利、依那普利 (2)AT1受体阻断药(ARB) :氯沙坦、缬沙坦 (3)肾素抑制药: 雷米克林
4.钙通道阻滞药(CCB) 硝苯地平、氨氯地平
5.血管扩张药:肼屈嗪、硝普钠
第二节 常用抗高血压药
一、利尿药
始于1948年,几十年来国际大规模临床试验结果确定了其临床疗效 目前权威高血压治疗指南:2003年JNC-7(美国国家联合委员会关于高血压预防、检测、评估与治疗第七次报告)、2010年版中国高血压防治指南、2007年版欧洲高血压指南)仍主张将利尿剂作为高血压患者的一线药物之一
(一)氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide
1. 用药初期:排Na+ 利尿Na+-水负平衡细胞外液血容量 BP
2. 长期用药(3-4周后):小动脉壁细胞内Na+ —Na+-Ca2+双向交换机制--细胞内Ca2+ --血管平滑肌对NA等缩血管物质反应性—血管扩张—后负荷 BP
3. 降压特点
口服吸收良好
降压作用温和,持久
长期应用仍可致不良反应
①肾素--Ang,ADS--水钠潴留--耐受性; ②低血钾; ③高血糖,高血脂; ④升高血尿酸。
4. 剂量问题
其降压曲线平坦,且副作用与剂量相关
故剂量宜小不宜大
5. 国内应用的复方制剂
①复方降压片(利血平+肼屈嗪+氢氯噻嗪等) ②复方罗布麻片(胍乙啶+双肼苯达嗪+氢氯噻嗪等) ③珍菊降压片(可乐定+氢氯噻嗪等) ④北京降压0号(利血平+二肼苯达嗪+氨苯蝶啶+氯氮 卓+氢氯噻嗪) ⑤复方卡托普利片(卡托普利+氢氯噻嗪) ⑥海捷亚(氯沙坦+氢氯噻嗪)
(二)噻嗪类
1. 降压作用明确,预防脑卒中证据较多
2. 小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压,常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防,难治性高血压基础治疗药
3. 尤对老年高血压,心衰者有益
4. ARB、 钙拮抗剂合用;与β阻滞剂合用注意糖脂代谢;噻嗪类利尿剂禁用于痛风;慎用于糖脂代谢异常者
5. 大剂量对血钾,尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾,血糖及尿酸水平
(三)小 结
1. 机制早期、长期不一
2. 特别适用于轻中度高血压人,老年人单纯收缩期高血压及高血压合并心力衰竭的患者
3. 有糖耐量降低或糖尿病,伴有高尿酸血症或有痛风者及血脂异常者不宜应用氢氯噻嗪
4. 高血压急症时可用短效利尿剂如速尿,长期高血压多用长效利尿剂如吲哒帕胺
5. 螺内酯、氨苯蝶啶少用
二、钙通道阻滞药
1. 离子通道
由镶嵌在细胞膜上脂质双分子层中的跨膜蛋白质形成的水性孔道,在感受有效刺激后,孔道开放,选择性地让某种离子顺电化学梯度进行跨膜转运,形成相应的离子流
2. 钙通道
1)受体调控性钙通道(ROC) (2)电压门控钙通道(VGC,6亚型) L、N、T、P、R、Q
3. 分类
二氢吡啶类:硝苯地平 (选择性作用于血管)
苯烷胺类:维拉帕米
苯并噻氮卓类:地尔硫卓(心脏作用强于血管)
4. 作用特点
频率or使用依赖性—维拉帕米 在细胞膜内侧阻滞钙通道 心率↑, 阻滞作用↑
血管选择性 —硝苯地平 在细胞膜外侧阻滞钙通道 舒张血管平滑肌作用较强
5. 降压机制
6. 药物
长效:拉西地平 氨氯地平
长效类,起效平缓、持久
反射兴奋交感作用小
防止和逆转心血管重构—效果佳
中效:尼群地平(nitrendipine)
(1)作用与硝苯地平相似,但血管松弛更强
(2)降压作用温和、持久
(3)不良反应与硝苯地平相似
硝苯地平 nifedipine (心痛定)
降压特点
(1)口服吸收良好,起效快
(2)作用短暂,可致血压剧烈波动
(3)可引起反射性心率↑ —合用β受体阻断剂/ACEI; —缓释/控释制剂
(4)对正常人无作用
拜新同(硝苯地平控释片)
(1)口服可维持24小时,每日一次用药即可
(2)降压平稳,较小血压波动
(3)不容易引起反射性心动过速
7. 钙通道拮抗剂 代表药物
拜新同 Adalat 、络活喜 Norvasc、施慧达(苯磺酸左旋氨氯地平) 尼福达、尼福达 、尼福达
二氢吡啶
(1)CCB无绝对禁忌症,降压作用强,对糖脂代谢无不良影响
(2)我国抗高血压临床试验证据多,证实可降低脑卒中事件
(3)适合大多数类型高血压,尤对老年,单纯收缩期高血压,稳定心绞痛,冠状或颈动脉粥样硬化,周围血管病适合
(4)可单用或与其它4种药合用
(5)慎用于心衰,心动过速;不稳定心绞痛者不用硝苯地平
(6)少数人可有头痛,踝部水肿,牙龈增生
三、β受体阻滞剂
1. 抑制交感神经递质释放;
2. 降压作用明确,有心脏保护作用
3. 小剂量适用于伴心梗后,冠心病心绞痛,心率快的1~2级高血压;慢性心衰
4. 对心血管高危患者的猝死有预防作用
5. 可与DHP钙拮抗剂合用
6. 禁用于哮喘,慢阻肺,传导阻滞;慎用于运动员,糖耐量异常者
7. 可有支气管痉挛,心动过缓等副作用;长期注意糖脂水平
四、β受体阻断药
(一)普萘洛尔 Propranolol
1. 降压作用特点
口服起效缓慢,温和、持久
不引起体位性低血压
长期应用不易产生耐受性
2. 应用
适用于各种程度的高血压
对高肾素性、心排出量偏高的高血压较好
尤适用于伴有心动过速、心绞痛、脑血管病、青光眼的患者
3. 不良反应及用药注意
心动过缓,支气管痉挛,恶心,腹泻,乏力
精神方面副作用:多梦,幻觉,失眠,抑郁
小量(40-60mg/日)开始,久用不宜骤停
心力衰竭及哮喘患者禁用
4. 注意问题:剂量由小逐渐增加
久用不易突停。因易发生心绞痛、诱发心梗、血压升高等。逐渐减量(10-14d)
支气管哮喘,心动过缓,房室阻滞,胰岛素依赖型糖尿病禁用
高血压伴心衰患者可以应用,开始治疗时不宜应用β受体阻断药,在合用其他药物积极治疗心衰后,可加用β受体阻断药
(二)拉贝洛尔
阻断α1、β受体,降低外周血管阻力而产生降压作用
1. 阻断β-R>α1-R,显效快
2. 降压作用中等偏强
3. 适用于各型高血压,用于高血压危象、老年高血压
美托洛尔、阿替洛尔
五、ACEI (血管紧张素转化酶抑制药)
1. 
2. 临床优点
(1)影响中枢神经、植物神经、交感神经
(2)全面保护高血压的各个靶器官
(3)显著降低心力衰竭的病残率和死亡率
(4)延缓胰岛素依赖性糖尿病(2型)的进展
(5)保护伴有蛋白尿患者的肾功能
(6)ACEI是一种安全有效的一线降压药
3. 特点
(1)降压作用明确,保护靶器官证据多,对糖脂无不良影响
(2)适用于1-2级高血压,尤对伴心衰,心梗后,心功能不全,LVH,糖尿病肾病,非糖尿病肾病,代谢综合症,蛋白尿/微蛋白尿有益
(3)可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用
(4)对双肾动脉狭窄,高血钾,妊娠者禁用
(5)可有咳嗽,血肌酐升高,偶见血管神经水肿
4. 代表药物
卡托普利 captopril
(1)药理作用
减少AngⅡ生成
缓解或逆转心血管重建
缓激肽降解↓
减少醛固酮分泌
(2)临床应用
高血压:各型高血压均有效。首选药物 -伴有糖尿病、左室肥厚、 -心力衰竭、急性心梗的高血压患者
充血性心力衰竭:逆转心肌重构
(3)不良反应
首剂低血压
咳嗽-是停药主要原因
高血钾;低血糖
影响胎儿发育
皮疹,味觉障碍,蛋白尿,急性肾衰, 血管神经性水肿,偶见中性白细胞减少
六、AT1受体阻断药(血管紧张素Ⅱ受体阻断药 )
1. AT1受体
血管平滑肌,心肌,脑,肾及分泌醛固酮的肾上腺球状带细胞—对心血管功能的稳定有调节作用
2. AT2受体
肾上腺髓质,亦可能存在于中枢神经系统 功能尚未完全阐明
3. 代表药物氯沙坦
(1)与ACEI相比的优点
选择性强,不抑制ACE,不影响缓激肽系统,无咳嗽;无血管神经性水肿
对AngⅡ拮抗更完全,对ACE途径及糜蛋白酶途径产生的AngⅡ均有作用
(2)药理作用
降血压: 选择性阻断AT1受体拮抗AngⅡ介导的血管收缩、醛固酮释放、促心肌和血管平滑肌增殖↓
促进尿酸排泄
(3)临床应用
充血性心力衰竭:改善左心室肥厚
心肌梗塞:降低心脏负荷
高血压:降压特点: (1)口服起效快,作用维持久: 24h平稳降压,3~6周后达最大效应 (2)不良反应较ACEI少
第三节 其他抗高血压药
一、中枢性降压药
1. 机制
2. 药物
第一代:可乐定、甲基多巴,后者不良反 应多,已基本不用
第二代:莫索尼定
3. 可乐定
(1)药理作用
1)降压作用:特点: -起效快,口服吸收良好,降压效力中等偏强; -用药过程中不引起明显的体位性低血压; -久用可致水钠潴留,产生耐受性
2) 镇静作用
(2)降压作用机制
中枢机制
1)选择性激动延脑孤束核次一级神经元(抑制性) ® 兴奋突触后膜a2受体®外周交感神经活性¯®血压 2)延髓腹外侧核吻侧端咪唑啉受体®外周交感神经 活性®血压¯
外周机制
激动外周交感神经神经末梢突触前膜a2受体® NA释¯(负反馈)®血压¯
(3)应用
中度高血压:口服
高血压危象:静脉点滴
吗啡类药物所致戒断症状
(4)不良反应及防治
中枢抑制、消化道抑制
久用可致水钠潴留—合用利尿药
停药综合征(反跳现象)—合用a受体阻断剂--酚妥拉明
4. 莫索尼定 Moxonidine
作用及应用特点
(1)口服吸收良好,起效快
(2)生物半衰期较长,可减少给药次数
(3)不良反应较轻
(4)用于轻、中度高血压。
二、血管扩张药
硝普钠
1. 降压机制
亚硝基铁氰化钠 (NO供体) -血管内皮细胞或红细胞-释出NO-血管平滑肌细胞GC↑―cGMP↑―血管扩张-血压↓
2. 特点
扩张小A、V,收缩及舒张压都降低
起效快,持续时间短,仅5min
口服不吸收,需静脉给药
3. 应用
用于高血压危象(首选)
难治性心衰
手术麻醉时控制性降压
4. 不良反应
过度降压
硫氰化物蓄积中毒:急性精神病,甲减
遇光易变质:现用现配,避光
肼屈嗪
降压作用特点
起效快, 效果明显-中度高血压
不良反应多: 1)反射性兴奋交感神经: 心率 、耗氧量 心悸、心绞痛:合用阻断剂; 肾素分泌 水钠潴留 耐受性:合用利尿药; 2)消化道症状: 3)神经系统症状: 4)长期大量(>200mg/日):全身性红斑狼疮综合征
三、神经节阻断药
1. 本类药物主要阻断神经节而发挥降压作用
2. 主用于高血压危象、主动脉夹层动脉瘤、手术控压
3. 樟磺咪芬、美卡拉明
四、α1-R阻断药
代表药物:哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪
降压特点
1. 选择性阻断突触后膜1受体
2. 降压效力中等偏强
3. 首剂(低血压)现象
五、NA能神经末梢阻断药钾通道开放药
利血平 Reserpine
1. 药理作用
降压作用:特点:起效缓慢,温和,持久

中枢抑制作用:镇静、安定作用
2. 临床应用
轻度高血压:复方(“北京降压0号”)
躁狂型精神病
3. 不良反应
副交感神经兴奋症状
诱发和加重溃疡
中枢抑制:镇静,嗜睡,精神抑郁症
胍乙啶 (递质耗竭剂)
1. 作用特点
降压作用强而持久,伴有心率减慢
无中枢抑制作用
久用可产生耐受性―水钠潴留
易发生体位性低血压
2. 作用机制
取代NA被摄入囊泡内递质耗竭
3. 应用
中,重度高血压
4. 注意
剂量个体化,并按站位血压仔细调整用药剂量
六、钾通道开放药
降压机制
1. 激活ATP敏感性K+通道—K+外流↑—细胞膜超极化电压依赖性Ca2+通道¯—Ca2+内流¯--血管扩张--BP¯
2. Na+-Ca2+交换机制—细胞内Ca2+外流↑—细胞膜内面结合Ca2+↑—血管扩张--BP¯
3. 使激动剂引起的IP3蓄积¯—细胞内储库Ca2+释放¯
米诺地尔 minoxidil (长压定)
作用特点
1. 口服易吸收,起效快,作用强大而持久
2. 降压时反射性兴奋交感神经 (水肿、心悸、体位性低血压)
3. 长期应用(数月,10mg/日) 可致多毛症
4. 用于重症原发性或肾性高血压
七、其他
第四节 药物治疗的新概念
1. 高血压治疗 的现代观点
80 mmHg为最理想的血压水平。
有靶器官功能障碍者,或老年高血压患者以收缩压控制在140 mmHg为宜
2. 治疗 原则
小剂量 :小剂量开始,根据需要,逐步增量
优先长效剂: 使用每日给药1次,有效平稳控制24h血压的长效药物,以有效控制晨峰血压和夜间血压
联合应用 :增加降压效果,减少不良反应
个体化 :根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力,选择适合患者的降压药
3. 有效治疗与终生治疗
有效降压可降低并发症发生率
开始治疗:≥150/95mmHg; ≥140/90mmHg(具有危险因素者)
有效治疗:140/90mmHg以下 HOT:138/83mmHg以下
终生治疗:因无法根治
根据高血压程度选用药物
世界卫生组织推荐5大类第一线降压药物
利尿药:适用于老年人收缩期高血压,及心衰伴高BP者,不适用于高血脂、高尿酸、低血压、高血压合并左心功能不全
β―R阻断药:适用年轻高血压,或伴有心绞痛、心梗史,心律失常者
ACEI:适用于高血压合并糖尿病、心梗后、心衰、左室肥厚
钙拮抗剂:老年人收缩期高血压及对利尿药,βR阻断药禁忌者
硝苯地平小剂量缓释剂,控制剂,用于高血压并前列腺肥大或高血脂症者
长效抗高血压药物优于短效制剂
单药治疗效果不好,可二联用药。 若仍无效,则三联用药
根据病情特点选用药物
宜用
合并心力衰竭者,宜用利尿药、ACEI
老年人收缩期高血压者,宜用利尿药、长效DHP类-硝苯地平
合并糖尿病、蛋白尿或轻中度肾功不全者(非肾血管性),可选用ACEI
心梗后患者,可选择无内在拟交感活性的βR阻断药或ACEI;对稳定性心绞痛者,也可选用CCB
不宜用
对伴有脂质代谢异常者,宜用α1-R阻断药,不宜用β阻断药和利尿药
伴妊娠者,不宜用ACEI、AT1阻滞剂、甲基多巴
对合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病患者,不宜用β阻断药
痛风患者不宜用利尿药
合并心脏起搏传导障碍者不宜用βR阻断药及非二氢吡啶类CCB
4. 保护靶器官
有效治疗
有效降压、保护靶器官 ACEI、长效CCB、ARB
机制
血压持续保持较高水平可引起心肌肥厚、肾小球硬化、小动脉重构
一般降低血压可减少靶器官的损伤,但某些药物也可加重某些器官的损伤
对靶器官有保护作用的有ACEI 、钙拮抗药、AT1-R拮抗药、5-HT2-R阻断药、腺苷A2-R激动药、内皮素ETA-R拮抗药,可增加某些器官血流量,抑制血管平滑肌增生
5. 平稳降压
研究发现,抗高血压治疗中血压波动性越小,治疗效果越好,器官损伤改善也好
因此抗高血压的治疗 一是提倡使用长效降压药, 二是要短效药分多次服用
6. 联合用药
利尿剂、β-R(-)、二氢吡啶类CCB、ACEI
增加疗效,降低不良反应
可任二者组合
ARB (或ACEI) +噻嗪利尿剂
ARB (或ACEI) +钙拮抗剂(DHP)
DHP钙拮抗剂+利尿剂
DHP钙拮抗剂+ß-阻滞剂
利尿剂+ß-阻滞剂
利尿剂+钙拮抗剂
7. 治疗目的

长期、有效、平稳控制血压
预防(逆转)心、脑、肾等TOD
减少心、脑血管疾病的发病和死亡——循证医学
提高生活质量
思 考 题
抗高血压分几类?每类的代表药物?
氢氯噻嗪、普奈洛尔、卡托普利、氯沙坦、硝苯地平的降压特点?降压机理?临床用途?
硝普钠
学习目标 掌握 抗高血压药物的分类及代表药物; 利尿药、β受体阻断药、钙拮抗药、 ACEI及AT1受体阻断药的作用特点、 作用机制、临床应用及不良反应。 了解:其他抗高血压药的特点。