吞咽障碍

吞咽障碍是指由于各种原因导致的在进食过程中吞咽困难，从而引发营养不良、脱水、吸入性肺炎等问题的病症。

吞咽障碍

• 定义
  • 是指由于各种原因导致的在进食过程中吞咽困难，从而引发营养不良、脱水、吸入性肺炎等问题的病症。
• 分类
  • 神经性因素： 如脑卒中、脑外伤、神经系统病变等
  • 结构性因素 如口腔、咽喉、食管等部位的病变或损伤
  • 功能性因素 如肌肉功能衰退、口腔敏感度降低等
• 影响
  • 营养不足 由于吞唱困难。患者可能无法取足够的营养，导致营养不良
  • 脱水 由于水分概入不足，患者可能出现脱水症状
  • 吸入性肺炎 于食物误入气管，引发吸入性肺炎，严重时可危及生量
  • 心理压力 长期否唱困难会给患者带末心理压力，影响生活质量
• 吞咽过程及分期
  • 1.腔前期:患者通过视觉和嗅觉来感知食物
  • 2.口腔期:当食物进入口腔，经过反复咀嚼，对食物进行加工处理的过程。主要评估患者牙齿及舌的活动度
  • 3.吞咽期:指咽喉部位的吞咽过程，即食物由口腔向咽喉部吞咽，主要用于评估患者是否患有疾病，吞咽过程是否有梗阻
  • 4.咽喉部位向肠管输送时期:指向胃肠部位输送食物的过程以及相应的反射活动
  • 5.食管期: 指食管接纳食物之后，会有规律性将食物一个一个挤入胃中
• 吞咽过程的神经支配
  • 口腔期 第五对腾神经（三叉神经):触觉及本体感觉，运动。 第七对脑神经（面神经);味觉及运动
  • 咽期 第九对脑神经(舌咽神经) :味觉，咽蠕动，睡液分泌 第十对脑神经(迷走神经):味觉及运动，咽固有肌，咽蠕动及吞咽启动 第十一对神经(副神经):动及头颈的稳定性
  • 口腔期及咽期 第十二对脑神经(舌下神经):舌，喉及舌骨运动
• 评估的目的
  • 1.筛查有无误吸、误咽的危验因素
  • 2.明确吞明困难是否存在
  • 3.找出吞咽困难的原因
  • 4.分析吞咽功能的障碍程度判断代偿能力
  • 5.制定康复方案、评估预后
• 吞咽障碍的评估
  • 吞咽功能检查
    • 洼田饮水试验
      • 让患者像平常一样喝下30m水，观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等，并记录患者是否会出现下列情况，如嗫饮、含饮、水从嘴角流出、边吃边要勉强接着喝、小心翼翼地喝等，并对其进行分级及判断。
      • 分级
        • l:可一次喝完，无噎呛
        • ll:分两次以上喝完，无呛
        • Ⅲ:能一次喝完，但有噎呛
        • IV:分两次以上喝完，且有噎唯
        • V:常常呛住，难以全部喝完
      • 判断
        • 正常:l级，5秒内完成
        • 可疑:l级，5秒以上完成:ll级
        • 异常:Ⅲ、IV、V级
    • 反复唾液吞咽实验（PSST）
      • 操作步疆:取坐位，检查者将食指横置于患者甲状软骨上缘，嘱做吞咽动作。当确认喉头随吞咽动作上举、越过食指后复位，即判定完成一次吞咽反射。当惠者诉口干难以吞咽时，可在其舌上演注少许水，以利吞咽。瞩尽快反复吞咽，并记录完成吞咽次数
      • 评定标准:30秒内吞咽次数少于3次即为吞功能异常
    • 简易吞咽诱发测试
      • 适用于卧床不起者
    • 吞咽染色测试
      • 判断患者是否存在误吸，有误吸应作吞咽造影检查
  • 实验室检查
    • 电视荧光吞咽造影检查（VFSS）
      • 被认为是吞咽障碍检查的“理想方法”和诊断的“金标准”
      • 主要观察的信息
        • 正位像 主要观察会厌谷和单侧或双侧梨状窝是否有残留，以及辨别咽壁和声带功能是否对称
        • 侧位像 主要确定吞咽各期的器官结构与生理异常的变化
      • 吞咽障碍VFSS表现
        • 滞留 残留 溢出 误吸 时序及协调性 环咽肌功能障碍
    • 电视内窥镜吞咽功能检查（VESS）
      • 是使用喉镜，直视下观察会厌软骨、勺状软骨、声带等咽及喉的解剖结构和唾液潴留、唾液流入喉、声门闭锁部等功能状况
• 吞咽障碍的治疗
  • 口腔器官运动技术
    • (1)抿起嘴唇，说“嗯”声，维持5s，做5次 (2) 撅起嘴唇，说“乌”声，维持5s，做5次 (3) 说“嗯”，随即说”乌”，然后放松，快速轮流重复5~10次 (4) 闭紧双唇，压着维持5s，放松，重复5~10次 (5) 双唇含着压舌板，用力闭紧，拉出压舌板，与唇对抗用力，做抗阻训练，维持5s后放松，重复5~10次 (6)渐进性肥皂泡吹气训练 (7)渐进性吹哨子训练 (8)唇夹纽扣训练:将一个栓线的纽扣置于唇与齿之间，检查者轻轻拉线，让唇进行抗阻运动，以增强双唇力量
    • 下颌、面部及腮部练习
    • 舌训练
      • 舌肌的侧方运动 练习舌尖和舌体向口腔背部升起、面颊吸入、舌体卷起、抗阻等动作
  • 口腔器官感觉训练
    • 深层咽肌神经和肌肉刺激
      • 是利用冰冻柠檬棒刺激咽喉的反射功能，着重强调三个反射区:舌根部软聘、上咽缩肌和中咽缩肌，达到强化口腔肌肉功能与咽喉反射，改善吞咽功能的目的。
    • 深浅感觉刺激
      • 利用改良振动棒、手指、冰棉签刺激唇、颊、舌、咽喉壁、软腾等部位
  • 咽部功能训练
    • Maseko吞咽训练法 (舌制动吞咽法)
      • 具体方法:吞咽时，将舌尖稍后的小部分舌体固定于牙齿之间或治疗师用手拉出一小部分舌体，然后让患者做吞咽动作，使患者咽壁向前收缩
      • 此方法主要运用于咽后壁向前运动较弱的吞咽障碍患者
    • shakerll练法(头抬升训练)
      • 具体方法:让患者仰卧于床上，尽量抬高头使眼睛看自己的足趾，但肩不能离开床面，重复数次
      • 此动作可使舌骨上肌以及其他肌肉如须舌肌、甲状舌骨肌、二腹肌使舌骨、喉联合向上向下运动，对咽食管段施以向上向前的牵拉力，使食管上括约肌开放，从而减少因食管上括约肌开放不良导致吞咽后的食物残留和误吸的发生
    • 喉部功能练习
      • 含着发声笛发音练习
      • 嗓音训练
      • 舌骨-喉复合体训练
  • 呼吸训练
    • 腹式呼吸
    • 缩唇呼吸
    • 强化声门闭锁
    • 呼吸训练器
  • 气道保护吞咽手法训练
    • 声门吞咽法
      • 操作方法:深深吸一口气后闭住气-保持闭气状态，同时进食一口食物-吞咽-呼出一口气后，立即咳嗽-再空吞咽一次-口正常呼吸。
    • 超声门上吞咽法
      • 吸气并且紧紧地闭气，用力向下压。当吞咽时持续保持闭气，并且向下压，当吞咽结束时立即咳嗽
    • 门德尔松法
      • (1)对于喉部可以上抬患者，吞咽时让患者以舌部顶住硬、屏住呼吸，以此位置保持数秒，同时让患者示指置于甲状软骨上方，中指置于环状软骨上，感受喉结上抬
      • (2)对于上抬无力的患者，治疗师用手上推其喉部来促进吞咽。即只要喉部开始抬高，治疗师用拇指和食指置于环状软骨下方，轻捏喉部并上推喉部，然后固定。管注意要先让患者感受到喉部上抬，上抬逐渐诱发出来后，再让患者有意识地保持上抬位置
    • 用力吞咽法
      • 患者坐在椅子上，放松身体，挺直身体，放松肩膀，让自己的身体放松，用力吞咽口水，感觉到咽喉部位在用力，每次练习5~10次，在吞口水的过程中，患者需要用手指感受咽喉部的运动，并控制手指，帮助咽喉部运动，练习结束后，患者需要进行深呼吸放松练习