导图社区 医学伦理学第六讲具体原则
医学伦理学最重要的一章,要求熟练掌握。在医疗上,公正原则系指基于正义与公道,以公平合理的处事态度对待病人与有关的第三者,此处所指的第三者是指病人的家属,其它的病人以及直接或间接受影响的社会大众。
编辑于2021-02-28 16:37:38√第六讲具体原则
案例【知情同意】:男子拒绝手术签字致孕妇死亡
问题:获得知情同意(自主原则在医疗实践中被称为知情同意)
签字=知情同意吗?
签字≠知情同意
签字是在文件、单据等上面签上自己的名字,以示负责,签名的效力是确认
知情同意四要素
知情
信息的告知
信息的理解
同意
同意的能力
自由同意
为什么要签字?
很多网友,专栏作家认为是医生为了逃避风险、推卸责任,是医务工作者的自我保护,这种观点对吗?
手术知情同意书是手术前医院与患者家属签订的协议,是医疗行为的证据,包含了医生应当履行的义务,因此不是逃避责任。
签字栏代表了知情同意权——知情、理解、同意,代表了患者、家属完全理解知情同意书内容并接受了这次手术。
知情同意书还包含了医生应当履行的义务——告知义务、注意义务、回避义务、尊重患者自主权的义务。
手术知情同意书是医方与患者交流沟通的形式,其法律效力反映了法律对患者知情权、自主权的保障,对生命的尊重。
知情同意的伦理支持
尊重-自主原则-知情同意
有助于患者实行自主权
增加医患之间沟通
使病人更了解相关知识,配合医疗合作
改进医疗照顾品质
签字的伦理含义是什么?
是患者或家属(代理人)在知情的前提和条件下,对拟实施的特殊诊疗操作、处置,做出的承诺或同意的意思表示,说明医务人员已向患者履行了医疗行为不利后果的告知义务和医务人员不同程度的关注义务,即患者行使知情同意权的法定形式或医务人员履行告知义务的法定形式
谁的签字更具有效力?
首选:患者自己;其次:代理同意
适用代理同意的人群:婴幼儿、严重智障者,昏迷的病人,丧失理性的某些精神病人,药物瘾者,酒精成瘾者。
作为代理人应具备的条件:1.具有代理能力2.与病人无感情和经济冲突(医生判断)
代理人的资格及排序 :配偶>父母>成年子女>相关亲属
签署委托书
在危急情况下可否不签字?
这将会是另一个深刻的伦理问题;特殊权力会不会成为医生的借口;李丽云事件只是极为特殊的个例,但怎样更好的保护患者的权益,避免张丽云、刘丽云的出现才是我们最为关切的。
《民典法》紧急情况下知情同意的特殊规定
因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施。
我国基本原则
尊重自主原则
第一节 尊重
尊重原则的含义
狭义:指对人的人格的尊重
广义:尊重人的权利,即尊重病人的生命、尊严和权利。
尊重是人的需求
《中国医师道德准则》第一条即明确规定,“坚持患者至上,给予患者充分尊重”
不因患者年龄、性别、婚姻状况、政治关系、种族、宗教信仰、国籍、出身、身体或精神状况、性取向或经济地位等原因拒绝收治或歧视患者。
尊重原则的具体体现
尊重病人的价值和人格
“把人当人”是尊重原则的基本思想,不把病人进行分离
同情、关心、体贴病人
在医疗面前人人平等“
尊重病人正当的欲望
安全
正确诊断,及时治疗
不出医疗事故,不留后遗症
如何做到尊重
完整地接纳
不同的地位、个性、品质、不同价值观念
保护对方的隐私
对隐私的暴露:不评价、厌恶、大惊小怪、扩散
以礼待人
知书达理、举止文雅、得体异性接触减少误解
一视同仁
对特殊对患者更应重视如:精神疾患、性病患者
信任对方
道德异乡人的彼此信任
第二节 自主:知情同意
病人自主权
自主的含义(我的地盘儿我做主;知情同意)
指自我选择、自由行动或依照个人的意愿做自我管理与决策,简而言之“自己做主”。
适用范围:不包括婴幼儿、严重智障者,昏迷的病人,丧失理性的某些精神病人,药物瘾者等(尊重是给所有人的,自主的不是所有的)
三种方式会影响一个人的自愿行为(熟悉)
说服:说以是指经由公开的请求,以合理的方式使他自由地接受游说者的观点,并有目的成功地影响他人行为。
操纵:操纵者有目的目成功影响他人,以使其从事操纵者所要求的行为。
强迫:是有目的目成功地恐吓他人,迫使其从事某行为。
患者自主与医方做主
医方做主的类型
医方做主的合理性取决于
知情同意
知情同意的理解
知情同意的含义和表现形式
指为病人提供其做出医疗决定所必需的足够信息,并在此基础上做出的(患者的)承诺。
知情实质-如何让患者真正知情
益处、危险性疾病情况
治疗方案
医疗费用等其他事宜
同意实质-完全自由的情况下的理性决定(履行过程)
完全同意
部分同意
不同意:也要签字,不同意手术,后果自负
表现形式
知情完全同意
知情不完全同意
知情完全不同意
知情同意四要素
信息的告知
信息的理解
同意的能力
自由同意
签字≠知情同意
签字是一种承诺,代表签字人理解了医生所介绍的信息而且愿意承当可能出现的结果;并不是对于医疗的保护;处于医疗技术的发展和个体的差异;在信息的告知、信息的理解以及同意的能力、自由同意条件进行的
知情同意的发展
1994年明确解释了知情同意
实行知情同意的伦理支持(了解)
有助于患者实行自主权
增加医患之间沟通
使病人更了解相关知识,配合医疗合作
改进医疗照顾品质
能放弃知情同意的制度吗
不能放弃,可以修正和改革
医生签字不是为了自保,知情同意是属于自主原则,尊重患者的权益
知情同意的实施:既是伦理原则又是法律原则
不同患者知情
门诊患者
门诊医师病情告知
医技医师有创检查前告知
医护人员就住院事项告知
入院患者(重要)
医师对患者进行告知
手术告知患者
有以下情况须告知
输血
诊疗知情告知
创伤检查
特殊检查
高值耗材
新技术
出院患者
用药、饮食等注意事项
复诊时间
患者同意
表达式
口头承诺
书面签字如手术同意单
暗示式
用行动
代理同意
谁的签字根据有效力?
首选 患者自己 其次 代理同意
适用代理同意的人群婴幼儿、严重智障者,昏迷的病人,丧失理性的某些精神病人,药物瘾者,酒精成瘾者。
作为代理人应具备的条件:1.具有代理能力2.与病人无感情和经济冲突
代理人的资格及排序 配偶 父母 成年子女 相关亲属
授权委托书
患者本人不能或者不愿意亲自签署
具有完全民事行为能力的患者(指自然人能够通过自己的独立行为进行任何民事活动。年满18周岁且精神健康的公民)不宜谈话及签署
术中可能更改手术方案,需近亲属(夫、妻、父、母、子、女、同胞兄弟姊妹)签字
这些年医疗机构开始普遍使用“替代同意”方式,即《委托授权书》,通过书面约定绕开患者本人,由患者签署《委托授权书》授权家属来替代患者作出临床决策,这显然有悖法理和伦理原则。
放弃知情同意的条件(伦理学:谁来监督;怎么样保证患者的利益)
我国医疗告知同意的法律规定
课外补充:
从我国手术签字制度的历史沿革来看,“患者利益最大化”或者说“患者利益至上”是立法沿革的方向。
《民法典》
医务人员说明义务和患者知情同意权
紧急情况下知情同意的特殊规定
放弃知情同意的条件
第三节 保密
概念
医疗保密的概念和内容:是医务人员在医疗中不向他人泄露能造成医疗不良后果的有关病人疾病信息的信托行为。
不向他人泄露:一般把信息局限于本人,或诊疗小组,而不向其他医务人员、病人家属、同事朋友等任何人泄露。
医疗不良后果
直接影响病人诊治、加重病情
造成医患关系紧张,甚至引起医疗纠纷
医疗信息
曾经的病史
病人根据需要提供有关个人生活、行为、生理、心理等方面的隐私(与疾病不相关的信息)
在诊断中已了解到的有关病人疾病性质,诊断、预后、治疗等方面的信息(疾病的信息)
医疗保密的伦理意义(了解)
1.医疗保密体现了对病人权利、人格和尊严的尊重。
2.医疗保密是良好医患关系维系的重要保证,是取得病人信任和合作的重要条件。
3.医疗保密也是一项必要的保护性措施,可以防止意外和不良后果的发生
医疗保密的内容
(一)为病人保密
(二)对病人保密
熟悉放弃保密的条件
保密不是绝对的义务
与病人自身健康利益相冲突(汇报艾滋病:对性伴侣报告)
与无辜的第三者利益冲突
与社会利益发生冲突(机长有抑郁症)
保密原则与讲真话
我国医疗告知同意的法律规定
【患者隐私和个人信息保护】医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私和个人信息保密。泄露患者的隐私和个人信息,或者未经患者同意公开其病历资料的,应当承担侵权责任
不伤害原则:适应症
第四节 不伤害:适应症;适用于所有人
不伤害原则的概念
指不使病人的身体,心灵或精神受到伤害,包括不可杀害在内
不伤害包括不造成躯体伤害、精神伤害和经济损失三个方面。
(1)符合不伤害原则
凡是医疗、护理上必需的或者属于适应证范围,所实施的诊治、护理手段
(2)违背不伤害原则
如果诊治、护理手段对患者是无益、不必要或是禁忌的,而有意或无意地去勉强实施从而使患者受到伤害。
不伤害原则的理解
1、不伤害原则不是绝对的
微创手术
不伤害原则不是绝对的(相对的)。即使符合适应证的诊治、护理手段也可能会给患者躯体或心理上带来一些伤害。
因此,实施任何诊疗手段之前先要进行风险和收益之比的评估。
2、不伤害是权衡利害原则
3、不伤害是双重效应的原则
是指某一个行动的结果产生一有害的影响,此有害影响是间接的且事先可预知,但不是恶意或故意造成,完全是为了正当行动所产生的附带影响。
不伤害原则对医务人员的要求
(1)树立为患者利益和健康着想的动机和意向,杜绝有意和责任伤害;
(2)尽力提供最佳的诊治、护理手段,防范无意但却可知的伤害,把不可避免但可控的伤害控制在最低限度;
(3)对有危险或有伤害的医护措施要进行评价,要选择利益大于危险或伤害的措施等。
医疗伤害主要表现
技术性伤害
行为性伤害
经济性伤害
医疗伤害主要表现
1、医源性疾病
病人在诊治或预防疾病过程中,由于医学的某种原因,包括用药、诊疗措施,医师的行为和语言以及错误的医学理论或实践导致除原患疾病外的另一种疾病。
种类
药物性医源性疾病
手术性医源性疾病
输血性医源性疾病
其他因素导致的
2、药物治疗的道德
药源性疾病产生的原因
不注意病人年龄和身体特点药物过量
错误用药和给药方式错误
联合用药的不当
滥用抗生素、抗感染药
用药的道德原则
掌握在安全有效的范围内
合理配伍,尽量减少副作用
近期与远期效果统一
减少经济负担
加强毒、麻、放射药品管理
3、手术治疗的道德原则
了解手术治疗的特点
1、手术治疗具有一定的损害
2、手术治疗具有特殊的技术性
3、手术治疗具有很强的协作性
手术治疗的道德原则
术前道德要求
1、严格把握手术适应症
2、坚持知情同意
手术的道德要求
1、不抢手术、不垄断手术,不推卸手术
2、术中要严格执行手术操作规则
3、通力合作,密切配合
4、重视术后观察,防止并发症的发生
5、正确对待手术中的差错及事故
4、辅助检查应用的道德要求
必须是确定需要的
客观地估计检查结果
能做简单检查的不做复杂检查
最优化原则:不伤害和行善原则的在临床工作中的具体应用
医疗最优化的含义:指在临床实践中,诊疗方案的选择和实施追求以最小的代价获取最大效果的决策,也叫最佳方案原则
医疗最优化原则是行善原则、不伤害原则在临床工作中的具体应用。
医疗最优化原则的道德实质
行善原则
医学的善:体现了医疗卫生保健活动的道德价值,为患者、受试者提供最大利益(公平、公正).
医生的善:德性(克己、利人、同情、正直、爱人如己等)
医疗最优化原则的主要内容
医疗最优=疗效最佳+损伤最小+痛苦最轻+耗费最少
公正原则:形式上、实质上
公正的概述
弗兰克纳:所谓不公平就是在两个相同的情况中,其中一人被善待或藐视
亚里士多德:同等者应被同等对待,不同者则可不同等对待
医疗上的公正
(1)形式上的公正:众生平等,稀有卫生资源不行
指类似的个案分配收益与负担时以同样的准则处理,不同的个案以不同的准则处理,在我国仅限于基本的医疗和护理。
(2)内容(实质)上的公正
是根据患者的需要、个人的能力、对社会的贡献、在家庭中的角色地位等分配收益和负担,在现阶段我国稀有贵重卫生资源的分配只有根据实质上的公正。
在医疗上,公正原则系指基于正义与公道,以公平合理的处事态度对待病人与有关的第三者,此处所指的第三者是指病人的家属,其它的病人以及直接或间接受影响的社会大众。
医疗上的公正原则主要应用于资源分配
公正的概述
回报公正
分配公正
程序公正
卫生公正
卫生政策的公正
卫生行为的公正
稀有卫生资源的分配
卫生改革的公正
公正原则要求医务人员:
(1)公正地分配卫生资源。
(2)态度上能够公正地对待患者,特别是老年患者、精神病患者、残疾患者、年幼患者等。
(3)在医患纠纷、医护差错事故的处理中,要坚持实事求是,站在公正的立场上。
医疗上的公正原则主要应用于资源分配
卫生资源的分配
微观
指由医院和医生(或相应医疗卫生机构和人员)在临床诊疗中所作的分配决定
住院床位的分配问题
贵重、稀有卫生资源分配
以何种方法获得,如何分配,分配的优先次序
直接人体本身的资源:平等机会原则或随机抽样方式(自然筛选、配型合适)
血液
器官
非人体本身的资源:‘先来先协助’
药品
仪器
稀有卫生资源享用资格筛选
医学标准:病情需要及治疗价值
社会价值:既往和预期贡献
家庭角色标准:家庭中的地位和作用
科研价值标准:病人的诊治对医学发展的意义
余年寿病情标准:治疗后生存的可能期限
宏观
如何将社会资源分配于各种不同公益事物上并设定优先顺序。
国家投资卫生保健的费用主要取决于两方面
取决于人们(特别是决策者)对卫生保健的理解
取决于卫生与其他事业(特别是经济发展)的关系
卫生保健资源在卫生系统内部再分配
如何处理预防和治疗的关系问题
如何处理基础医学和临床医学的关系
如何处理好各类型疾病的资源配置问题
概述:
《生命医学伦理原则》汤姆·比彻姆 詹姆士·邱卓思
尊重 自主 不伤害 最优化 公正
《生命伦理学的基础》恩格·尔哈特
允许原则 行善原则
世界卫生组织和国际医疗协会
仁爱 自主 公正
基本原则
尊重自主
尊重
自主
保密
不伤害
最优化
公正
1979年:汤姆毕策尔和詹姆士邱作思四大《生命伦理原则》:尊重自主、不伤害、有利和公正
有利原则
(1)狭义的有利原则
指医务人员的诊治、护理行为对患者确有助益,既能减轻痛苦或同时又能促进康复。
(2)广义的有利原则
不仅对患者有利,而且有利于医学事业和医学科学的发展,有利于促进人群、人类的健康和福利。 有利原则对医务人员的要求
有利原则对医务人员的要求
(1)医务人员的行为要与解除患者的痛苦有关;
(2)医务人员的行为可能减轻或解除患者的痛苦;
(3)医务人员的行为对患者利害共存时,要使行为给患者带来最大的益处和最小的危害;
(4)医务人员的行为使患者受益而不会给他人带来太大的伤害等。
恩格尔哈特《生命伦理学的基础》:允许原则和行善原则
学习要求
1.掌握尊重原则的含义,如何做到尊重,熟悉尊重原则的具体体现
2.掌握自主的涵义,知情同意的涵义和表现形式,放弃知情同意的条件;熟悉影响一个人的自愿行为的方式;了解实行知情同意的伦理支持。
3.掌握医疗保密的概念、内容;熟悉放弃保密的条件;了解实施医疗保密的伦理意义。
4.掌握不伤害原则的概念和理解,用药的道德原则,手术治疗道德原则;熟悉医疗伤害的具体表现,药源性疾病产生的原因;了解手术治疗的特点
5.掌握医学上的公正原则的涵义,稀有卫生资源享用资格筛选原则;了解卫生资源的宏观分配与微观分配