Android-第十九章：镇痛药

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第十九章 镇痛药

• 镇痛药 成瘾吗啡度冷丁，镇痛镇静抑呼吸。 镇咳常用可待因，绞痛配伍阿托品。
• 概述
  • 疼痛的概念：与真正或潜在组织损伤相关的一种不愉快的主观感觉和情感体验。是机体的一种保护性反应，常伴有呼吸或心血管等生理功能紊乱
• 疼痛的分类
  • 躯体痛
    • 锐痛---定位准确，发生快短
    • 钝痛---定位不精，发生慢长
  • 内脏痛
  • 神经痛： 对一般镇痛药无效
• 镇痛药
  • 能选择性地抑制痛觉，缓解消除疼痛的一类药物
  • ①镇痛药的及时应用不但能消除病人的痛苦感觉，还可改善、防止可能产生的生理功能紊乱； ②疼痛的部位和特点是诊断疾病的重要依据，诊断不明前不能滥用镇痛药
• 分类
  • 阿片类镇痛药
    • 作用于CNS,选择性解除或减轻痛觉（不影响意识），缓解疼痛引起的不愉快情绪, 又称麻醉性镇痛药 代表药：吗啡
      • 1.阿片生物碱类【吗啡类（ 阿片：罂粟未成熟蒴果浆汁干燥物 ）：吗啡 可待因， 异喹啉类：罂粟碱】 2.人工合成阿片类镇痛药
        • p
  • 解热镇痛抗炎药
  • 局麻药
  • 对某些特殊疼痛有效的药物
• 第一节 阿片生物碱类 Opium
  • 吗啡 morphine
    • 【构效关系】 基本骨架：氢化菲核
      • p
    • 【体内过程】
      • 1. 吸收：口服首过消除明显，常注射给药
      • 2. 分布：脂溶性低，肺肝肾脾等组织浓度高，少量进中枢；可通过胎盘
      • 3. 排泄：肾脏，少量经乳汁
    • 【药理作用】
      • 1.中枢神经系统
        • （1）镇痛作用 ①作用强大，各种痛有效 ②选择性高，不影响意识
        • （2）镇静、致欣快 边缘系统和蓝斑核
        • （3）抑制呼吸 频率↓ 潮气量↓ 急性中毒致死的主要原因 机制：中枢对CO2敏感性↓，抑制呼吸调整中枢 呼吸抑制发生的快慢及程度与给药途径密切相关
        • （4）镇咳 抑制咳嗽中枢 强大，不用于临床 机制不清，抑制延髓孤束核阿片受体
        • （5）缩瞳 兴奋瞳孔的副交感神经——瞳孔括约肌收缩——针尖样瞳孔，中毒特征
        • （6）其他 催吐：兴奋延髓催吐化学感受区 体温↓：下丘脑体温调节中枢 激素↓ （LH、FSH、ACTH等）
      • 2.平滑肌
        • （1）兴奋胃肠平滑肌和括约肌，强大持久--便秘 胃蠕动减慢，排空延迟，胃窦部及十二指肠上部张力↑ 肠张力增加，蠕动↓，水分吸收↑，抑制消化腺分泌 回盲瓣及肛门括约肌张力↑，便意和排便反射↓
        • （2）收缩胆道平滑肌--胆绞痛 奥狄括约肌收缩，胆囊内压力升高，引起胆绞痛。 ------阿托品可部分拮抗。
        • （3）降低子宫张力--产程延长
        • （4）提高输尿管平滑肌和膀胱括约肌张力--尿潴留
        • （5）收缩支气管平滑肌--哮喘
      • 3. 心血管系统
        • 血管扩张、外周阻力↓ 导致直立性低血压 治疗量可轻度降低心肌耗氧量，对心肌缺血性损伤具有保护作用
        • CO2蓄积，颅内血管扩张 颅内压↑ 颅脑损伤及颅内压增高者禁用
      • 4. 抑制免疫
        • （1）抑制淋巴细胞增殖
        • （2）减少细胞因子的分泌
        • （3）减弱自然杀伤细胞的作用
        • （4）抑制人类免疫缺陷病毒蛋白诱导的免疫反应
    • 【作用机制】
      • 吗啡激动阿片受体（主μ受体），模拟内源性阿片肽对痛觉的调制，减弱或阻断痛觉冲动的传导产生镇痛作用
        • 阿片受体分类：μ、δ、κ
    • 【作用部位】
      • （+）脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水 管周围灰质阿片R——镇痛
      • （+）边缘系统、蓝斑核阿片R——镇静、欣快
    • 【临床应用】
      • 1.疼痛 持续性钝痛＞间断性锐痛
        • ＊急性剧痛：严重创伤，烧伤，战伤 　＊内脏绞痛，须与解痉药阿托品合用 ＊心梗剧痛
      • 2.心源性哮喘
        • 机制： (1)扩张外周血管 ,降低外周阻力，心脏前后负荷↓ (2)降低呼吸中枢对CO2的敏感性，缓解急促浅表的呼吸 (3)中枢镇静作用利于消除恐惧情绪，减轻心脏负担 　注意：休克、昏迷及严重肺功能不全者禁用
      • 3.急、慢性消耗性腹泻
        • 阿片酊及复方樟脑酊常用 细菌感染者同时应用抗生素
    • 【不良反应】
      • 1.副作用 眩晕，恶心，呕吐，便秘，尿潴留 胆绞痛，直立性低血压，呼吸抑制，免疫抑制
      • 2. 耐受性和依赖性 P-糖蛋白表达增加；孤啡肽↑（精神依赖性躯体依赖性——戒断综合征）
      • 3.急性中毒
        • 表现：昏迷、呼吸抑制——致死原因 瞳孔极度缩小，Bp↓
        • 救治：人工呼吸，吸氧 药物：纳洛酮
    • 【禁忌证】
      • 1.诊断未明确的急腹痛
      • 2.分娩、哺乳期妇女
      • 3.支气管哮喘、肺心病
      • 4.颅脑损伤致颅内压升高患者
      • 5.肝功能严重减退、婴儿、新生儿
  • 哌替啶（pethidine)
    • 【药理作用】
      • 1.CNS 镇痛：吗啡的1/10-1/7 镇静、欣快、抑呼吸、扩血管似吗啡
      • 2.平滑肌兴奋（弱、短） 少尿潴留、便泌；无明显中枢性镇咳作用；无止泻，无产程延长
    • 【临床应用】
      • 1.剧痛：如术后、创伤、晚期癌痛等
      • 2.心源性哮喘
      • 代替 吗啡
      • 3.麻醉前给药：消除患者手术前紧张、恐惧情绪，减少麻醉药用量
      • 4.人工冬眠 与氯丙嗪、异丙嗪合用 不良反应似吗啡
  • 可待因 [ codeine]
    • 特点
      • 1.镇痛为吗啡的1/10，镇咳为吗啡的1/4
      • 2.对呼吸中枢抑制轻，成瘾性低
      • 3.用于剧烈干咳与中等疼痛
• 第二节 阿片受体阻断药
  • 纳洛酮
    • 1. 结构似吗啡，竞争阻断各型阿-R
    • 2.迅速缓解阿片类药物急性中毒 用于阿片类药物中毒的解救
    • 3. 鉴别诊断阿片类药物成瘾
    • 4. 也可用于休克、酒精中毒等的治疗
• 其他常用药物
  • 美沙酮：治疗吗啡成瘾
  • 芬太尼：镇痛作用强，吗啡100倍
  • 二氢埃托啡：迄今临床应用中镇痛效应最强的药物，是吗啡的6000-10000倍，成瘾性强，已淘汰
  • 喷他佐辛：又名镇痛新。已被列为非麻醉品，主要用于慢性疼痛
  • 曲马多 1.作用弱，用于中度疼痛 2.对胃肠道、心血管无影响，呼吸抑制弱 3
  • 布桂嗪（强痛定）
  • 罗通定 延胡索乙素的左旋体 特点： 1.镇静、安定、镇痛、中枢性肌肉松弛 2.镇痛作用与阿片受体及前列腺素无关，阻断脑内多巴胺受体，增加与痛觉有关的特定脑区脑啡肽原和内啡肽原的mRNA表达。 3.镇痛比哌替啶弱，比解热镇痛药强 4