医学-肺炎总论

内科学呼吸系统疾病。肺炎是一种常见的呼吸系统疾病，由病原微生物感染或吸入异物等引起。主要症状包括咳嗽、咳痰、发热、呼吸急促和呼吸困难等。

4.肺炎总论

• 病因及机制
  • 1.正常的呼吸道免疫防御机制
    • (1）支气管内黏液-纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等细胞防御的完整性等使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。
    • (2）是否发生肺炎取决于两个因素:病原体和宿主因素。
  • 2.传播途径
    • 社区获得性肺炎(CAP)
      • ①空气吸入
      • ②血行播散
      • ③邻近感染部位蔓延
      • ④上呼吸道定植菌的误吸
    • 医院获得性肺炎(HAP)
      • 还可通过误吸胃肠道的定植菌(胃食管反流)和通过人工气道吸入环境中的致病菌引起
• 分型
  • 1.解剖学分类
    • 大叶性肺炎
      • 肺炎链球菌
    • 小叶性肺炎
      • 肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原以及军团菌
    • 间质性肺炎
      • 细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子虫菌等
  • 2.病因分类
    • 细菌性肺炎
      • 最常见,致病菌有肺炎链球菌、金葡菌、肺炎克雷伯杆菌等
    • 非典型肺炎
      • 常见有支原体、衣原体、军团菌等
    • 病毒性肺炎
      • 冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等
    • 真菌性肺炎
      • 念珠菌、曲霉、隐球菌、肺孢子菌、毛霉等
    • 其他病原体所致肺炎
      • 立克次体(如Q热立克次体)、弓形体(如鼠弓形体)、寄生(如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫)等
    • 细化因素所致性肺炎
      • 放射性损伤引起的放射性肺炎,胃酸吸入引起的化学性肺炎，对吸入或内源性脂类物质产生炎症反应的类脂性肺炎等
  • 3.患病环境分类
    • 社区获得性肺炎（CAP）
      • 指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
      • 致病菌
        • 常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒(甲、乙型流感病毒,腺病毒，呼吸道合胞病毒和副流感病毒）等
          • 昭昭老师速记:“社区”“支”“原”“球”队“衣”服防“感”冒和“病毒”
      • 依据
        • ①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓性痰，伴或不伴胸痛
        • ②发热
        • ③肺实变体征和(或)闻及湿性啰音
        • ④WBC>10×10^9/L或<4×10^9/L,伴或不伴中性粒细胞核左移;胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液
    • 医院获得性肺炎（HAP）
      • 指患者入院时不存在，也不处于潜伏期,入院48小时后在医院内发生的肺炎。
      • 致病菌
        • 常见病原体为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等（除了金黄色葡萄球菌为革兰氏染色阳性，其他均为阴性）
          • 昭昭老师速记:“克雷伯”“大大”看见“黄”“绿”灯不敢“动”。惦i
      • 依据同CAP
• 表现和体征
  • 症状
    • ①咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重,并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛
    • ②大多数患者有发热
    • ③病变范围大者可有呼吸困难,呼吸窘迫
  • 体征
    • ①早期肺部体征无明显异常;重症者可有呼吸频率增快,鼻翼扇动，发绀
    • ②肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音;并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱
• 实验室检查
  • 痰
    • ①定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度≥10^7cfu/ml，可以认为是肺部感染的致病菌
    • ②≤10^4cfu/ml则为污染菌
    • ③介于两者之间则建议重复痰培养;如连续分离到相同细菌,10^5~10^6cfu/ml连续两次以上,也可认为是致病菌
  • 经纤维支气管镜或人工通道吸引
    • 受口咽部细菌污染的机会较咳痰为少，如吸引物细菌培养其浓度≥10^5cfu/ml，可认为是致病菌，低于此浓度则多为污染菌
  • 防污染样本毛刷
    • 如细菌≥10^3cA/ml，可认为是致病菌
  • 支气管肺泡灌洗
    • 如细菌≥10^4cfu/ml，防污染BAL标本细菌≥10^3cfu/ml，可认为是致病菌
  • 皮细针吸检和开胸肺活检
    • 敏感性和特异性均很好,但由于是创伤性检查,容易引起并发症,如气胸等
  • 尿抗原试验
    • 包括军团菌和肺炎链球菌尿抗原
  • 血清学检查
    • 特异性lgM抗体滴度，如急性期和恢复期之间抗体滴度有4倍增高可诊断，例如支原体、衣原体、嗜肺军团菌和病毒感染等，多为回顾性诊断
• 治疗
  • 1.抗感染治疗
    • 是肺炎治疗的关键环节，包括经验性治疗和抗病原体治疗。
    • 人群以及首选抗生素
      • 青壮年和无基础疾病的CAP患者
        • 青霉素类、第一代头孢菌素
      • 耐药肺炎链球菌
        • 呼吸氟喹诺酮类药物（喹诺酮类对孕妇以及18岁以下禁用）
      • 老年人、有基础或住院的CAP
        • 呼吸氟喹诺酮类药物,第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂或厄他培南,可联合大环内酯类药物
      • HAP
        • 第二、三代头孢菌素，β-内酰胺类/β-内酰胺酶、氟喹诺酮类或碳青霉烯类药物
  • 2.重症肺炎
    • 首先应该选择广谱强力的抗生素，应足量、联合用药
    • 类型以及用药方法
      • 重症CAP
        • β-内酰胺类联合大环内酯类或氟喹诺酮类药物
      • 青霉素过敏者
        • 呼吸氟喹诺酮类和氨曲南
      • HAP
        • 抗假单胞菌的β-内酰胺类、广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种联合呼吸氟喹诺酮类或氨基糖苷类药物
      • MDR球菌感染
        • 联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺
  • 3.治疗疗程方法
    • 抗生素治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即应马上给予首剂抗生素，越早治疗预后越好。情稳定后可从静脉途径转为口服治疗。
    • 停用标准（应全部满足）
      • ①体温≤37.8C;
      • ②心率≤100次/分;
      • ③呼吸频率≤24次/分
      • ④血压：收缩压≥90mmHg
      • ⑤呼吸室内空气条件下Sa02≥90%或Pa02≥60mmHg ;
      • ⑥能够口服进食;
      • ⑦精神状态正常。
      • 抗生素疗程7～10天或更长时间，如体温正常48～72小时。任何一项未达到则继续使用。
  • 4.病情评估
    • 抗生素治疗后48～72小时应对病情进行评价。
    • 如72小时后症状无改善，其原因可能有:
      • ①药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药
      • ②特殊病原体感染，如结核分枝杆菌、真菌、病毒等;
      • ③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素(如免疫抑制）;
      • ④非感染性疾病误诊为肺炎;
      • ⑤药物热。