内科护理呼吸系统

护理考研思维导图，该导图内容是由痰的性质、痰量、咳嗽时间，音色、伴随症状及并发症、护理措施等六点内容组成。框架重点考点进行了标记，让您的学习效率翻倍。

呼吸系统

• 痰的性质
  • A.无色透明痰―支气管炎、支气管炎哮喘。
  • B.黄色脓痰一有化脓菌感染。
  • C.粉红色泡沫样痰一急性肺水肿。
  • D.持续血性痰一要警惕肺癌。
  • E.痰液有恶臭一提示厌氧菌感染。
  • F.铁锈色痰—肺炎链球菌肺炎
  • G.砖红色胶冻样痰—克雷伯菌肺炎
  • E.绿色脓痰—铜绿假单胞菌感染
  • I.果酱样痰一肺吸虫病
• 痰量
  • A.一般24h>100ml定为大量痰，痰量增减可反映病情进展，量多提示感染加重
  • B.骤然减少而体温升高，应考虑排痰不畅
• 咳嗽时间、音色
  • A.刺激性呛咳—支气管肺癌
  • B.夜间阵发性咳嗽一左心功能不全
  • C.咳嗽声音嘶哑一压迫喉返神经
  • D.咳嗽、咳痰在变换体位时加重一支气管扩张。
  • E.金属音咳嗽一纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管肺癌压迫气管
• 伴随症状及并发症
  • A.咳嗽伴发热常提示感染。
  • B.咳嗽伴胸痛应警惕病变累及胸膜。
  • C.剧烈咳嗽可引起气胸等并发症
• 护理措施
  • 改善环境
    • (1)保持室内空气流通，温湿度适宜，避免尘埃等刺激。
    • （2)注意保暖，避免受凉
  • 补充营养与水分
    • (1)给予高蛋白、高维生素饮食。
    • (2)多饮水，每日饮水量保持在1500ml以上，以利于稀释痰液。
  • 促进排痰
    • 1)指导有效咳嗽：适用于神志清醒尚能咳嗽的患者
    • 2)湿化呼吸道：适用于痰液黏稠不易咳出者
    • 3)拍背与胸壁震荡：适用于长期卧床、久病体弱、排痰无力的患者。
    • 5)机械吸痰：适用于痰量较多而咳喇反射弱的患者，尤其是昏迷和已行气管切开、气管插管的患者。
• 咯血
  • 护理评估
    • 1)咯血者常有胸闷、喉痒和咳嗽等先兆。
    • 2)根据咯血量分为
      • A.痰中带血
      • 4)体位引流：适用于痰量较多、呼吸功能尚好的支气管扩张、肺脓肿等患者。
      • B.小量咯血(<100ml/d)
      • C.中量咯血(100~500ml/d)
      • D.大量咯血(>500ml/d或>300ml/次或发生窒息)。
    • 3)出血部位可有呼吸音减弱和湿啰音。
    • 4)窒息是咯血最危险的并发症
      • A.窒息先兆：大口咯血突然停止的同时伴胸闷、气 急、烦躁不安，指甲青紫等呼吸困难表现
      • B.窒息表现：出现表情恐怖、张口瞠目、两手乱抓抽搐、大汗淋漓、牙关紧闭或神志丧失。
  • 护理诊断
    • 1）恐惧：与突然咯血或反复咯血有关
    • 2）有窒息的危险：与大量咯血引起气道阻塞有关
  • 护理措施
    • （1）安静休息：
      • 1.宜卧床休息，保持安静。
      • 2.大咯血患者应绝对卧床休息，减少翻动，协助取患侧卧位，头偏向一侧。避免屏气，以防引起喉头痉挛。
    • （2）用药护理
      • 1)止血药：咯血量较大者常用垂体后叶素止血，该药有收缩血管和子宫平滑肌的作用，冠心病、心力衰竭、高血压患者及妊娠者应禁用。
      • 2)镇静剂：地西泮5~10mg肌内注射。禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。
      • 3)镇咳剂：大咯血伴剧烈咳嗽时遵医嘱应用小剂量止咳剂，但年老体弱、肺功能不全者慎用，以免抑制咳嗽反射。
    • （3）饮食护理
      • 1)大咯血者暂禁食。
      • 2)小量咯血者进少量温凉流质饮食。
    • （4）窒息时紧急处理
      • 1)立即置患者于头低足高俯卧位，头偏一侧。
      • 2）清理呼吸道积血
      • 3）给高流量吸氧(4~6L/min) 或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。
      • 4）必要时使用机械通气。