药理学：心血管药物

钙拮抗剂药；抗心律失常药；治疗充血性心衰；抗心绞痛；抗高血压药物；利尿药。

心血管药物

• 钙拮抗药
  • 分类
    • 二氢吡啶类:硝苯地平
    • 苯烷胺类:维拉帕米
    • 苯并噻氮卓类:地尔硫卓
  • 药理作用
    • 松弛平滑肌(支气管，血管，胃肠道，输尿管，子宫)
    • 抗粥样动脉硬化
    • 对心肌的作用(三个负性)
  • 临床应用
    • ①高血压 ②心绞痛 ③心律失常(维拉帕米首选) ④脑血管疾病(尼莫地平氟桂利嗪-偏头痛) ⑤外周血管痉挛性疾病 ⑥支气管哮喘
• 抗心律失常药
  • 分类
    • Ⅰ类-钠通道阻滞药
      • Ⅰa(适度):奎尼丁，普鲁卡因胺-鲁莽的大汉爱尼古丁 Ⅰc(轻度):苯妥英钠，利多卡因-一本万利 Ⅰd(明显):普罗帕酮，氟卡尼-C罗进球，感谢佛祖
    • Ⅱ类-β受体阻断药
      • 普萘洛尔
    • Ⅲ类-选择性延长复极药
      • 碘安酮
    • Ⅳ类-钙拮抗药
      • 维拉帕米，地尔硫卓
  • 首选
    • A.窦性——普萘洛尔 B.室上性——维拉帕米 C.室性——利多卡因 D.广谱——碘安酮
• 治疗充血性心力衰竭的药物
  • 心衰:①心肌收缩力↓→CO↓→组织器官灌流不足，体循环肺循环淤血 ②异常增高的左心室充盈压→静脉回流受阻→肺循环淤血
  • 心衰的病生学
  • 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药
    • ACEI
      • ①降低外周血管阻力，降低心脏后负荷: AngⅡ生成↓，缓激肽降解↓ ②减少ADS生成 ③抑制心肌及血管重建 ④降低交感神经活性 ⑤对血流动力学的影响
    • ARB
    • 抗ADS
      • ①ADS→①保钠排钾 ②促生长导致心肌重构 ③阻止心肌再摄取NA，使游离NA↑ ②单独用药作用弱，与ACE抑制药合用效果佳
  • 利尿药
    • 轻度：单独使用噻嗪类
    • 中度：联合使用袢利尿药（口服）、噻嗪类和留钾利尿药
    • 重度、急性发作、急性肺水肿、严重水肿：静脉注射呋噻米
    • 注意:用药剂量上推荐小剂量，因大剂量利尿药可导致过度利尿，引起： ①有效循环血容量减少，反射性交感神经兴奋 ②电解质平衡紊乱，低钾血症 ③代谢紊乱
  • β-R(-)
    • 抗交感神经作用
      • ①阻断β受体，抑制RAAS，防止高浓度CA和AngⅡ的心肌细胞毒性，改 善心肌重构； ②减慢心率、降低心肌耗氧； ③上调β受体数量，改善受体敏感性和信号传导能力。 ④卡维地洛有阻断α1受体，抗氧化作用。
    • 抗心律失常和抗心肌缺血
    • 临床:对扩张型心肌病CHF疗效最好
  • 正性肌力药物
    • 机制: ①对心脏:正性肌力，负性频率，负性传导 ②对神经内分泌:中毒剂量-呕吐；降低肾素活性，减少AngⅡ和ADS ③利尿:滤过增强，重吸收减少 ④血管:外周阻力上升
    • 临床应用: ①治疗心衰 ②治疗心律失常
    • 不良反应: ①心脏反应 ②胃肠道反应 ③中枢神经系统反应(黄绿色盲，色觉异常是先兆-停药指针)
• 抗心绞痛药
  • 心绞痛机制:心肌需氧与供养平衡失调→心肌缺血缺氧，代谢产物↑→刺激心肌自主神经传入纤维末梢引起疼痛
  • 分类
    • ①劳累型心绞痛 ②自发性心绞痛 ③混合型心绞痛
  • 治疗对策
    • ①降低心肌耗氧量(心室壁张力↓心室收缩力↓心率↓) ②扩张冠状动脉以改善冠脉供血
  • 常用药物
    • 硝酸酯类:
      • 硝酸甘油
        • 首过效应强不宜口服，但脂溶性强适合舌下含服
        • 药理机制: 松弛平滑肌(血管平滑肌显著) ①CO↓ ②扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注 ③降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性 ④保护缺血的心肌细胞，减轻缺血性损伤(促进NO、PGI2、CGRP释放→保护心肌)
        • 临床应用: ①各类型心绞痛也可预防发作(稳定型首选) ②心衰 ③急性呼衰和肺动脉高压
      • 硝酸异山梨酯(消心痛)和单硝酸异山梨酯
        • 作用弱起效慢维持时间长；主要用于心绞痛的预防和心肌梗死后心衰的长期治疗
    • β-R(-)
      • 对硝酸酯类不起作用的，对伴有心律失常及高血压的
      • 普萘洛尔与硝酸异山梨酯合用取长补短
    • CCB
      • 作用机制: Ca内流减少→CO↓，舒张冠状血管，保护缺血心肌细胞，抑制血小板聚集
      • 临床应用: ①心肌缺血伴支气管哮喘 ②变异性心绞痛最佳 ③较少诱发心衰 ④心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病
• 抗粥样动脉硬化药
• 抗高血压药
  • 收缩压/舒张压≥140/90诊断为高血压
  • 利尿药(diuretic)
    • 氢氯噻氢
  • 交感神经抑制药
    • ①中枢性降压药(可乐定) ②神经节阻断药(樟磺咪芬) ③去甲肾上腺素能神经末梢阻断药(利血平) ④β-R(-)(普萘洛尔)
  • 肾素-血管紧张素系统抑制药
    • ①ACEI(卡托普利，依那普利) ②ARB(氯沙坦) ③肾素抑制药(阿利吉仑)
  • 钙通道阻滞药(CCB)
    • 硝苯地平
  • 血管扩张药
    • 肼屈嗪；硝普钠
  • 一线降压药
    • A-ACEI
      • ①使AngⅡ生成减少，缓激肽降解减少→扩血管将血压 ②尤其适用于: 伴糖尿病、心室肥厚、心衰、心肌梗死的高血压 ③临床应用: 治疗高血压(尤肾性高血压) ；治疗充血性心力衰竭与心肌梗死； 治疗糖尿病性肾病和其他肾病 改善肾功能，舒张肾出球小动脉起作用，但禁用于肾动脉阻塞和硬化的患者。 ③不良反应:顽固性咳嗽；高血钾；神经性水肿
    • A-ARB
      • ①AT1保护作用增强 ②阻断AngⅡ的有害作用 ③不影响缓激肽代谢→不引起干咳血管神经性水肿
    • B-β-R(-)
      • ①阻断肾β1受体→抑制肾素释放，阻 碍 RAAS 对血压的调节而降低血压 ②阻断心β1受体→抑制心肌收缩力，减慢心率，使心排出量减少而降压 ③阻断突触前膜β2受体→抑制正反馈而使交感神经末梢释放去NA ④作用于中枢β1受体→改变中枢性血压调节机制而降压
    • C-CCB
      • ①抑制钙泵→胞内游离钙↓→松弛血管平滑肌，降低血压 ②高血压合并冠心病-硝苯地平；高血压合并脑血管病-尼莫地平，氟桂利嗪；高血压伴心律失常-维拉帕米
    • D-diuretic
      • ①作用缓慢温和持久，作为基础降压药 ②早期:排水排钠→血容量↓→BP↓ 晚期:胞内Na↓→Na-Ca交换↓→胞内Ca↓→血管对CA反应性↓→血管舒张 ③剂量小，单用不能超过25mg；应与ACEI或保K利尿药合用减少K排出；合并有氮质血症或尿毒症的高血压-高效利尿呋塞米；合并有高脂血症-吲哚帕胺
• 利尿药
  • 袢利尿药
    • 高效；作用于髓袢升支粗段，抑制Na-K-2Cl同向转运体
      • 呋塞米
  • 噻嗪类利尿药
    • 中效；作用于远曲小管近端，抑制Na-Cl同向转运体
      • 氢氯噻氢
  • 保钾利尿药
    • 低效；作用于远曲小管和集合管，拮抗ADS或Na通道
      • 螺内酯；氨苯蝶林
  • 碳酸酐酶抑制药
    • 低效；作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶
      • 乙酰唑胺
  • 渗透性利尿药(脱水药)
    • 髓袢及肾小管其他部位
      • 甘露醇