肝硬化思维导图

根据内科学教材制作而成，可以供教师讲课时使用。思维导图整体可以放大或缩小，图片可以放大显示，节点可以逐级显示与隐藏可以先隐藏，给学生一个思考的过程，再显示相关内容。

肝硬化

• 根据内科学教材制作而成,可以供教师讲课时使用. 思维导图整体可以放大或缩小,图片可以放大显示,节点可以逐级显示与隐藏可以先隐藏,给学生一个思考的过程,再显示相关内容.
• 肝的生理功能
  • 代谢作用：
    • 糖类、脂肪、维他命及激素等。
  • 转化作用：
    • 药物在肝被转化成具活性的型态，才能发挥 其功效。
  • 解毒功能：
    • 各种有毒物质在肝內经过解毒程序后转变成 无毒物质，再由尿液或胆汁中排出体外。
  • 蛋白质合成：
    • 球蛋白、白蛋白、纤维蛋白原及凝血因子。
  • 排泄功能：
    • 胆汁的制造与排泄。
• 教学目标
  • 知识目标
    • 掌握肝硬化的概念、临床表现、并发症及诊断
    • 熟悉肝硬化的病因、防治
    • 了解发病机制
  • 技能目标
    • 培养分析、解决临床实际问题的能力
    • 培养正确临床思维能力
  • 素质目标
    • 培养良好的人际沟通能力
    • 及良好的职业道德
• 教学重点
  • •掌握肝硬化的临床表现、并发症和诊断
  • • 培养正确的临床思维方法
• 教学难点
  • •肝硬化的发病机制和治疗
  • •临床思维能力
• 病例导入
  • 男，45岁，乏力，食欲减退半年，近2月出现腹胀，进行性加重，体重无明显减轻。查体：巩膜轻度黄染，胸前可见2个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），双下 肢无水肿。B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝五项检查示大三阳。
    • 问题：
      • 该患者诊断什么疾病？
      • 最可能的原因是什么？
• 什么是肝硬化？
  • •肝硬化是由一种或多种原因引起的以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性、进行性肝脏病变。
    • • 
  • •临床上以肝功能减退和门脉高压症为主要表现，晚期常出现多种并发症。
    • 肝功能减退
    • 门脉高压症
  • •30-50岁男性多见。
• 引起肝硬化的病因有哪些呢？
  • 1.病毒性肝炎
    • 我国肝硬化最常见的原因，占60-80%，主要为乙型，丙型，乙型和丙型或丁型肝炎病毒重叠感染可加速发展成肝硬化 ，甲、戊型肝炎不演变成肝硬化。
      • 我国肝硬化最常见的原因
  • 2.慢性酒精中毒
    • 长期酗酒(每日摄入酒精80g,10年以上)，可引起酒精性肝炎、继而发展为肝硬化。
  • 3.血吸虫性病性肝纤维化
    • 虫卵主要聚集在汇管区，虫卵及其毒性产物导致肝纤维化和门脉高压。
  • 4.药物或化学毒物
    • 长期接触磷、砷、氯仿、四氯化碳或服用甲基多巴、双醋酚汀等，可引起中毒性肝炎，最终演变为肝硬化。
  • 5.血液循环障碍
    • 慢性充血性心衰，缩窄性心包炎等。
  • 6.胆汁淤积
    • 肝内胆汁淤积性（原发性胆汁性肝硬化）和肝外胆管阻塞（结石或肿瘤）
  • 7.遗传代谢性疾病
    • 由于某些物质代谢障碍，沉积于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生，如肝豆状核变性、血色病等。
  • 8.营养不良、感染。
  • 9.原因不明 隐原性肝硬化。
• 发病机制
  • 
  • 病毒感染
    • 炎症、变性、坏死
      • 修复、再生、纤维化
        • 再生结节
          • 肝硬化
            • 肝癌
• 肝硬化的临床表现
  • 
  • •隐匿起病、进展缓慢、可潜伏数年至数十年，少数急性进展。
  • •按肝功能受损情况分为代偿期和失代偿期
    • 一、代偿期
      • 状较轻，缺乏特异性，常间歇出现，休息、治疗可缓解。
      • ① 症状：较早、较突出症状为乏力、食欲减退。
        • 其它症状有消化不良、腹胀不适、恶心、厌油腻、上腹隐痛、轻微腹泻等。
      • ② 体征：肝脾轻度肿大，触痛，质地偏硬
      • ③ 肝功能多正常或轻度异常
    • 二、失代偿期
      • 肝功能减退的临床表现
      • １.全身症状
        • 消瘦，精神不振，肝病面容，皮肤干枯，低热,口角炎，水肿、夜盲。
      • ２.消化道症状
        • 腹胀、恶心、呕吐等，进食蛋白质或油腻饮食后易引起腹泻，黄疸。
      • 3.出血倾向和贫血
        • （1）出血
          • 部位：
            • 鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血、女性月经过多等。
          • 机制：
            • 凝血因子合成减少
            • 脾功亢进
            • 毛细血管脆性增加
        • （2）贫血
          • 机制：
            • 营养不良、
            • 吸收障碍、
            • 胃肠失血、
            • 脾亢
      • 4.内分泌失调
        • （1）特点：
          • 雌激素增多、 雄激素减少
          • 醛固酮、抗利尿激素增多
          • 肾上腺糖皮质激素减少
        • （2）表现：
          • 性激素失调的表现：
            • 男性性欲减退、乳房发育、毛发脱落；
            • 女性月经不调，闭经，不孕；
            • 肝掌
              • 
            • 蜘蛛痣
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          • 醛固酮及抗利尿激素增多的表现
            • 尿量减少、腹水、水肿
          • 肾上腺糖皮质激素减少的表现
            • 面部、颈部、手掌及皮肤暴露部位色素沉着
      • 失代偿期门脉高压的临床表现
        • 1.腹水
          • 腹水是肝硬化进展至失代偿期的重要标志之一。
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          • 机制
            • （1）门静脉压力升高；
            • （2）血浆胶体渗透压下降；
            • （3）有效血容量不足，肾小球率过滤降低
            • （4）淋巴液生成增多
            • （5）继发性醛固酮增多、抗利尿激素增多等。
        • 2.脾大
          • 因长期瘀血和脾单核巨噬细胞增生而肿大，常为中度增大；
          • 伴有脾功能亢进时，白细胞、红细胞及血小板可减少，一般以血小板减少明显。
        • 3.侧支循环开放
          • 食管下段和胃底静脉曲张
            • 食管静脉曲张（重度）
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            • 食管静脉曲张（重度）
              • 
          • 腹壁和脐静脉曲张
            • 腹壁静脉曲张
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          • 痔静脉扩张
  • 并发症
    • 一、上消化道出血：
      • 最常见并发症
      • 大量出血可致出血性休克或诱发肝性脑病。
    • 二、感染
      • 肝硬化患者免疫力低下，常可发生呼吸系统、胃肠道、胆道感染。
      • 出现腹水时常并发自发性腹膜炎。
    • 三、肝性脑病
      • 是本病最严重的并发症和最常见的死因。
    • 四、电解质紊乱
      • 1.低钠血症
        • 原因：
          • 摄入不足、长期利尿、大量放腹水、抗利尿激素增多
      • 2.低钾低氯血症及代谢性碱中毒
        • 原因：
          • 呕吐、腹泻、摄入不足、长期利尿、注射高糖、继发性醛固酮增多
    • 五、原发性肝癌
    • 六、肝肾综合征
      • 主要见于晚期肝硬化和急性肝功能衰竭
    • 七、肝肺综合征
• 实验室和其他检查
  • 一、血常规
    • 不同程度的贫血，并发感染时白细胞升高，脾亢时常见白细胞和血小板减少。
  • 二、尿常规
    • 黄疸时尿胆红素和尿胆原增加
    • 乙型肝炎肝硬化合并乙肝相关性肾炎时可有蛋白尿、管型尿或血尿。
  • 三、肝功能试验
    • 代偿期大多正常，失代偿期多异常
      • * 白蛋白(A)下降，球蛋白(G)升高，A/G降低或倒置，γ球蛋白增多
      • * 转氨酶升高
      • * 凝血酶原时间(PT) 延长
      • * 血清胆红素（结合胆红素和总胆红素 ）升高,持续升高提示预后不良
  • 四、免疫学检查
    • 1.病毒性肝炎标志物
      • 检测阳性，有助于病因诊断。
    • 2.免疫检查
      • 以IgG增高明显且与γ球蛋白升高相一致。
  • 五、影像学检查
    • 1.B超
      • ※ 肝包膜不光滑，肝实质回声不均匀增强或呈现网状结构；
      • ※ 肝内血管走行紊乱，肝静脉狭窄、粗细不等；脾肿大、门V扩张等门脉高压症的变；
      • ※ 腹腔积液时出现液性暗区。
    • 2.X线检查
      • 食管静脉曲张时钡餐见食管虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张时钡餐可见菊花样充盈缺损。
    • 3.CT
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      • 肝叶比例失调、肝缩小、肝裂增宽、肝门扩大、肝脏密度不均，脾肿大、腹水等。
  • 六、胃镜
    • 直接观察食道胃底静脉曲张的程度、范围；
    • 判断出血部位；
    • 镜下止血。
  • 七、其他
    • 肝穿刺活检---对诊断有确诊价值
    • 腹腔镜检查
    • 腹水检查
• 诊断
  • 失代偿期肝硬化诊断的主要依据为：
    • 病史：
      • 病毒性肝炎、长期大量饮酒等
    • 临床表现：
      • 肝功能减退和门脉高压症
    • 检查：
      • 肝功能异常
      • B超或CT检查提示肝硬化；
      • 钡餐或胃镜检查发现食管胃底静脉曲张
      • 肝活组织检查有假小叶形成。
• 治疗
  • 关键在于早期诊断、控制在代偿期
  • 代偿期
    • 注意休息，减少活动
  • 失代偿期
    • 综合治疗措施
  • 一、一般治疗
    • 1、休息
    • 2、饮食
      • ①三高及易消化饮食、禁酒、慎用损害肝的药物
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      • ②肝性脑病时禁食蛋白质
      • ③腹水：限盐或无盐饮食
      • ④静脉曲张：禁食坚硬、粗糙食物
  • 二、抗肝纤维化及保肝治疗
    • 抗纤维化药物：
      • 干扰素：
        • 小剂量开始
      • 拉米夫定：
        • 100mg，每天一次口服
      • 阿德福韦酯：
        • 10mg每天一次口服
  • 三、对症及支持治疗
    • •病情重的患者可通过静脉补充营养，输入高糖，纠正水-电解质及酸碱平衡；
    • •低蛋白血症者可输注血浆或白蛋白；
  • 四、保肝药物治疗
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        • • 
  • 五、腹水的治疗
    • （一）控制水和钠盐的摄入
      • 每日氯化钠摄入量1.5～2.0g；
      • 水的摄入限制在500-1000ml；
    • （二）利尿剂
      • 经限纳饮食和休息腹水仍不能消退者或腹水大量者需使用利尿剂（每日体重减轻0.5kg/d），
      • 常用的利尿剂为
        • 螺内酯和呋塞米联用。
    • （三）提高血浆胶体渗透压
      • 输注新鲜血浆或白蛋白。
    • （四）难治性腹水的治疗
      • （1）排放腹水、输注白蛋白
        • 放腹水1000ml、输白蛋白80g
      • （2）自身腹水浓缩回输
      • （3）经颈静脉肝内门体分流术
  • 六、门脉高压症的手术治疗
    • •目的是减少曲张静脉的血流，降低门静脉压力及减轻脾功能亢进；
    • •多采取断流、分流术和脾切除术等；
    • •肝功能损害严重伴黄疸或腹水者，手术死亡率较高。
  • 七、治疗原发病和并发症、控制感染
  • 八、肝移植
• 作业--病例分析
  • 男，45岁，乏力，食欲减退半年，近2月出现腹胀，进行性加重，体重无明显减轻。查体：巩膜轻度黄染，胸前可见2个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），双下 肢无水肿。B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝五项检查示大三阳。
    • 问题：
      • 该患者诊断什么疾病？
      • 最可能的原因是什么？