急性胰腺炎

根据内科学教材制作而成，可以供教师讲课时使用。思维导图整体可以放大或缩小，图片可以放大显示，节点可以逐级显示与隐藏可以先隐藏，给学生一个思考的过程，再显示相关内容。

急性胰腺炎

• 根据内科学教材制作而成,可以供教师讲课时使用. 思维导图整体可以放大或缩小,图片可以放大显示,节点可以逐级显示与隐藏可以先隐藏,给学生一个思考的过程,再显示相关内容.
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• 病 例
  • 患者，女性，38岁。以“上腹部剧痛，恶心、呕吐3小时”入院。患者饮酒饱餐后出现上腹部疼痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。当地卫生室给抑酸、解痉药治疗无效，病情逐渐加重。入院时病人腹痛剧烈，并向左腰部放射，腹胀明显，面色苍白，皮肤湿冷。发病后无排便和排气。
  • 问题：
    • 该病例的初步诊断及诊断依据？
    • 需要做什么检查？
    • 如何治疗？
• 概 述
  • 急性胰腺炎（AP）是多种病因引起的胰酶在胰腺内被激活后，胰腺组织自身消化的急性化学性炎症。可波及周围组织和器官。
  • 临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热及血、尿淀粉酶升高为特点。
  • 分型
    • •轻型胰腺炎：
      • 以胰腺水肿为主，病情轻，有一定自限性，预后良好。
    • •重型胰腺炎：
      • 胰腺出血坏死，病情重而复杂， 常继发感染、休克、腹膜炎、多脏器功能衰竭等多种并发症，死亡率高。
• 病 因
  • 以胆道疾病为主，其次为大量饮酒和暴饮暴食。
  • 1.胆道疾病：我国最多见
    • 胰管和胆总管共同开口于十二指肠壶腹部
    • 胆道炎症、结石、寄生虫引起壶腹部发生阻塞和或Oddi括约肌痉挛，胆管内压力>胰管，胆汁逆流入胰腺，激活胰酶。
    • 胆道炎症、结石损伤壶腹部，引起Oddi括约肌松弛引起十二指肠液反流激活胰酶。
    • 炎症时细菌毒素、通过胆胰间淋巴管进入胰腺激活胰酶。
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  • 2.酗酒、暴饮暴食
    • Oddi括约肌痉挛
    • 刺激胰液大量分泌
    • 胆汁大量分泌
    • 胰管压力增高 胰液外溢
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  • 3.胰管阻塞
    • 胰管结石、狭窄、肿瘤等
  • 4.其他
    • 腹部外伤或手术损伤胰腺或胰管、逆行胰胆管造影术（ERCP）等。
    • 穿孔-消化性溃疡
    • 流行性腮腺炎、传单、高血钙
    • 药物：
      • 糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、四环素、磺胺类药物等
• 发病机制
  • 正常胰腺
    • 淀粉酶、脂肪酶（具有生物活性）
    • 胰蛋白酶原、磷脂酶原、弹力蛋白酶原 （不具有生物活性）
  • 正常
    • •胰液进入十二指肠液后，各种消化酶激活，进行食物的消化
    • •胰腺的自身防御作用：
      • 开口处括约肌、胰蛋白酶抑制物
  • 梗阻
    • •胆汁或十二指肠液反流入胰管后，胰酶被激活
    • •胰腺自身防御作用减弱
• 发病机制
  • 梗阻
    • •弹力蛋白酶
      • 使血管壁弹力纤维溶解、血管坏死、岀血、血栓形成、微循环障碍；
    • •脂肪酶
      • 可使胰腺脂肪坏死；
      • 引起低血钙
    • •激肽酶
      • 可扩血管、增加血管通透性的作用，导致多脏器功能衰竭、血压下降和休克。
    • •胰淀粉酶
      • 淀粉酶释放入血
        • 血尿淀粉酶升高
• 临床表现
  • 一、症状
    • 1.腹痛
      • 主要症状
      • 诱因
        • 常在饮酒饱餐后突然发生；
      • 部位
        • 主要位于上中腹部；可偏左或偏右
      • 性质
        • 多为钝痛、刀割样痛或绞痛，呈持续性，
        • 也可阵发性加剧；向腰背部带状放射。
      • 影响因素
        • 卧位或进食后加重，弯腰屈膝或前倾位可使疼痛缓解。一般解痉药疗效差。
      • 病程
        • 水肿型轻，
          • 3-5d内缓解，
        • 坏死型重，
          • 持续性加重
    • 2.恶心、呕吐和腹胀
      • 多数病人有恶心呕吐，常在腹痛之后出现，呕吐后疼痛不缓解（与急性胃炎鉴别）；
        • 呕吐后疼痛不缓解
      • 常为上腹胀，肠胀气，严重时可因腹膜炎引起麻痹性肠梗阻而全腹胀。
    • 3.发热
      • 见于多数患者，
      • 常为轻中度发热，持续3～5天，
      • 若持续发热超过一周逐升高、白细胞升高则提示继发感染（胆囊或胰腺）甚至坏死。
    • 4.黄疸
      • 胆总管堵塞
    • 5.低血压或休克
      • 见于重症胰腺炎
        • 胰腺大量出血、渗出、循环血容量不足、缓激肽增多、消化道出血
    • 6.水电解质酸碱平衡紊乱
      • 低钾、低钙、血糖增高、脱水、酸碱平衡失调
        • 低钙
  • 二、体征：
    • 1.急性轻症胰腺炎
      • 仅有较轻的上腹压痛
      • 可有轻度腹胀和肠鸣音减弱。
    • 2.急性重症胰腺炎
      • •腹膜炎体征：
        • 腹肌紧张、全腹压痛和反跳痛等
      • •麻痹性肠梗阻时明显腹胀、肠鸣音减弱或消失
      • •腹水
        • 多呈血性，含高浓度的淀粉酶
      • •腹腔内胰液和坏死组织、血液渗入腹壁皮下
        • 可见Grey-Turner征（左腰部）或Cullen征（脐周）。
      • •胰腺脓肿或假性囊肿形成，上腹部可触及包块
      • •胰头炎性水肿压迫胆总管时，可出现黄疸
      • •低血钙时有手足搐搦，提示预后不良
• 并发症
  • 一、局部并发症
    • 胰腺脓肿：
      • 发病后2-3W，表现为高热、腹痛、上腹部肿块
    • 假性囊肿：
      • 纤维组织、肉芽组织包裹胰液
      • 发病后3-4W，位于胰体、胰尾
  • 二、全身并发症
    • 多脏器功能衰竭
    • 急性胰腺炎可演变为慢性胰腺炎，可并发糖尿病。
• 实验室和其他检查
  • 一、淀粉酶测定
    • 血清淀粉酶：
      • 起病后6～12小时开始升高，48小时下降，约持续3～5天，
      • 超过正常值3倍以上有确诊价值，但与病变严重程度不一致。
      • 急性坏死型可不升高，甚至降低。
    • 尿淀粉酶：
      • 起病后12～24小时后上升，下降较慢，持续1～2周，受尿量影响。
  • 二、血清脂肪酶
    • 升高较迟，起病后24～72小时开始升高，持续7～10d，
    • 对较晚就诊病例有参考价值。
  • 三、血常规
  • 四、其他实验室检查
    • 低血钙、
    • C-反应蛋白（CRP）、
    • 暂时性增高、
    • 电解质紊乱
  • 五、影像学检查
    • 1.腹部X平片：
      • 可见肠麻痹或肠梗阻征象；
      • 胆道疾病引起者有时可见胆结石。
    • 2.B超：
      • 可显示胰腺增大，轮廓不清，正常回声消失。
    • 3.CT：
      • 对鉴别两种胰腺炎有重大意义
      • 增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。
• 诊断和鉴别诊断
  • 一、诊断
    • •有诱因
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    • •临床表现
    • •血尿淀粉酶检查
    • •B超和CT
    • •排除其他急腹症
• 治 疗
  • 主要是寻找病因、控制炎症
  • 一、水肿型胰腺炎
    • 1.卧床、禁食、胃肠减压
      • 减少胰腺分泌、减轻腹胀，腹痛消失后逐渐恢复正常饮食
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    • 2.静脉补液：
      • 维持水电解质酸碱平衡
    • 3.解痉止痛
      • 疼痛剧烈可用哌替啶
    • 4.抑制胃酸分泌
      • H2RA、PPI可减少胃酸分泌和胰腺分泌
    • 5.预防和控制感染
      • 针对革兰阴性杆菌和厌氧菌选择抗生素
  • 二、重症胰腺炎的治疗
    • （一）内科治疗
      • 除上述治疗外
      • 1.监护
        • 严密观察体温、呼吸、血压、脉搏和尿量，
        • 观察腹部体征及变化，
        • 复查血象、血尿淀粉酶、电解质及血气情况。
      • 2.维持水电解质平衡及抗休克
        • •静脉补液，酌情补充晶体液、血浆、清蛋白及全血；
        • •及时纠正低血钾、低血钙；注意纠正酸碱失衡。
        • •循环衰竭症状不见好转或有心力衰竭，则可加用升压药物或强心剂；
      • 3.营养支持疗法
        • •重症者
          • 禁食数周，应早期给予全胃肠外营养支持7-10天。
          • 之后改肠内营养。逐渐恢复正常饮食
      • 4.抗菌药物
        • 针对革兰阴性菌、厌氧菌为主，
        • 一线用药推荐甲硝唑+喹诺酮类，疗程7-14天。
      • 5.抑制胰酶活性
        • 重症胰腺炎早期、足量应用，
        • 常用制剂：
          • 抑肽酶、加贝酯、氟尿嘧啶（5-FU）
      • 6.抑制胰液分泌
        • 生长抑素及其类似物：
          • 思他宁（14肽）、
          • 奥曲肽（8肽）；
        • 腹痛消失、血淀粉酶正常后停药。
      • 7.并发症的处理
    • （二）内镜下治疗
      • 胆源性胰腺炎可行EST及/或放置鼻胆管引流。
    • （三）外科治疗
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      • 适应征
        • 重症胰腺炎合并弥漫性腹膜炎、肠麻痹，经非手术治疗无效者；
        • 并发胰腺脓肿或假性囊肿者；
        • 诊断不明且不能排除腹腔内脏穿孔等急腹症者；
        • 黄疸加深需解除胆道或壶腹部梗阻者。
• 预 后
  • ★水肿型胰腺炎预后良好；
  • ★重症胰腺炎病情重，死亡率高；提示预后不良的因素有：
    • 年龄大＞60岁；
    • 低血压；
    • 低蛋白血症、低氧血症、血钙＜1.75mmol/L；
    • 各种并发症。
• 预 防
  • 预防和治疗胆道疾病、避免暴饮暴食及酗酒