健康管理师基础知识：第二章 临床医学基础

健康管理师第二章 临床医学基础的相关内容。内容包括：临床医学的学科分类和主要特征学科分类、现代医学的主要诊断方法和技术、现代医学的主要治疗方法、临床医学在健康管理中的应用。

第二章临床医学基础

• 一、临床医学的学科分类和主要特征学科分类
  • 概念
    • 临床医学是研究疾病的病因、诊断、治疗和预后，直接面对患者试试诊断和治疗的一组医学学科
  • 临床医学专科化
    • 由于人类的疾病繁多，诊断技术层出不穷，治疗方法也复杂多样。临床医生对日益增长的知识和复杂的技术，难以全面掌握，因此形成了各种临床专业学科
    • 临床医学的专科化发展，促进了诊断和治疗水平的提高，但也带来了一系列问题，如①重治疗，轻预防；②关注疾病而忽略患者；③关注本专科的问题而忽略其他专科问题；④难以提供连续性的照顾；⑤医疗费用的急剧升高
  • 发展
    • 自20世纪中期以后，由于疾病谱的改变和人口老龄化这些问题愈显突出，从而导致“全科医学”或“家庭医学”的诞生
  • 学科分类
    • 按治疗手段
      • 内科
      • 外科
      • 放射治疗
      • 心理治疗
    • 按治疗对象
      • 危重病学、职业病学
    • 按人体的系统或解剖部位
      • 神经病学
      • 口腔科学
      • 眼科学
    • 按病种（类）
      • 结核病
      • 肿瘤学
      • 精神病学
    • 按诊断手段
      • 临床病理学
      • 医学检验学
      • 放射诊断学
      • 超声诊断学
  • 主要特征：（P25)
    • 1. 研究服务对象是人
      • 1.临床医学研究和服务的对象是人，其复杂性大大超过其他自然科学。
    • 2. 具有探索性
      • 临床上面对患者，不可能在未知因素全部搞清楚后再去防治，只能探索性地最大限度缓解患者的痛苦，挽救和延长患者的生命。这是与许多应用科学的显著区别之一。
    • 3. 医学研究性
      • 医学发展史上，对疾病的认识通常是从临床上先总结出这些疾病的表现规律，然后才进行基础研究。
    • 4. 检验成果
      • 无论是基础医学还是其他学科的医学成果，都必须在临床应用中得以检验。离体研究的成果不一定适用于整体或在体的情况，动物实验的结果并不能完全取代人体试验的结果。
  • 临床医学的发展趋势：微观深入与宏观扩展、学科体系分化与综合、医学与高科技的结合日益密切
    • 1.微观深入与宏观扩展
    • 2.学科体系分化与综合
    • 3.医学与高科技的结合日趋密切
      • 计算机处理技术使影像学包括CT、MRI、数字减影、超声、同位素等医学图像检查发生了革命性变化。
  • 循证医学
    • 定义
      • 应用最多的有关信息(最佳的证据)通过谨慎、明确和明智的确认和评估，做出医学决策的实践活动
    • 核心内容
      • 实践核心是最佳的研究证据。医生对患者建议或实施任何诊断(如拍X线片)、治疗(如开某种降压药)或预防保健(如每年做一次妇科检查)措施，都要尽可能基于可靠的证据，证明这种描施确实对患者有益，并且尽可能有较好的成本-效益比
    • 遵循可靠证据的医学，获得最好的成本效益比
    • 最可靠的证据：随机对照试验的证据。
    • 循证医学的代表性成果：大量”临床指南“的制定和实施。
    • 传统医学较少考虑卫生经济学，循证医学将“成本-效果分析”作为一个重要的内容列入
• 二、现代医学的主要诊断方法和技术
  • 1. 前言
    • 1.问诊 采集病史，全面系统地了解患者的症状；
    • 2.体格检查 通过视诊、触诊、叩诊和听诊等体格检查发现存在的体征。
    • 3.实验室检査、辅助检查 血液学、生物化学、病原学、病理学检査 心电图、X线和超声等辅助检査
    • 诊断包括
      • ①病因诊断
      • ②病理解剖诊断（病理形态诊断）
      • ③病理生理诊断（功能诊断）
    • 子主题
  • 2. 问诊和病史采集
    • 问诊的核心
      • 症状问诊是建立良好护患关系的桥梁；问诊是获得诊断依据的重要； 问诊是了解病情的主要方法；问诊可为进一步评估 提供线索；
    • 健康史评估目的
      • 1发生症状；2获得对健康资料的准确定量描述；3确保健康事件发生的准确时间； 4确定健康事件是否对病人的生活产生影响
    • 主诉：问诊的方法和及技巧
      • 一般情况
      • 主诉
        • 患者主要的痛苦货最明显的症状和体征
          • ①只有主观才能感觉到，如疼痛、眩晕等； ②既有主观感觉，客观检查也能发现：发热、黄疸、呼吸困难 ③主观无异常感觉，是通过客观检査才发现的：黏膜出血、肝大、脾大等； ④生命现象发生了质量变化（不足或超过）：肥胖、消瘦、多尿、少尿等，需要通过客观评定才能确定。
      • 现病史
        • 概念：病人自患病以来疾病的发生、发展和诊疗、护理的全过程是健康史的主体部分
        • 此次患病后的全过程
      • 既往史
        • 概念：病人既往健康状况和患过的基本、外伤、手术史、预防接种史，以及对药物、食物和其他接触物过敏史
        • 主要内容：有无慢性病、急性慢性传染病史、预防接种史、外伤手术史、过敏史
      • 用药史
      • 成长发展史
        • 核心人群：0-6岁
        • 内容：成长发育史、月经史、婚姻史、生育史、个人史
      • 家族健康史
      • 月经及生育史
      • 涉及：沟通交流技能、护患关系、医学知识、仪表礼节
      • 方法：1、营造轻松舒适的环境；2、一般由主诉开始；3、注意时间顺序；4、态度要诚恳友善；5、避免重复时间； 6、避免使用特定意义的医学术语；7、及时核实有疑问的情况；8、根据情况采取封闭式 提问或者开放式 提问；9、结束语；10、分析与综合。
      • 注意事项
        • 选择合适的时间
        • 选择良好的谈话环境
        • 选择适宜的人际沟通方式
        • 注意非语言沟通
        • 不要有不良的刺激
  • 3. 体格检查
    • I. 视诊
    • II. 触诊
      • 1. 手法：浅触、深部触诊、双手触诊、深压触诊
    • III. 叩诊
      • 1. 方法：敲击声音辨别
      • 2. 基本要领：紧、翘、直、匀、快
    • IV. 听诊
  • 4. 实验室检查
    • 血液学检查
      • 血常规检查：
        • ①血液和造血组织的原发性血液病以及非造血细胞疾病所致的血液学变化的检査。 包括红细胞、白细胞和血小板的数量、生成动力学、形态学和细胞化学等的检验；
        • ②止血功能、血栓栓塞、抗凝和纤溶功能的检验；
        • ③溶血的检验
        • ④血型鉴定和交叉配血试验
        • 血液一般检测
          • ①血液细胞成分的常规检测
            • （简称为血液常规检测）
            • 传统的血液常规包括红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及其分类计数。
            • 近年来由于血液学分析仪器的广泛应用，血液常规检测的项目还常包括红细胞平均值测定和红细胞形态检测、血小板平均值测定和血小板形态检测等。
              • 新的红细胞和血小板的平均值和形态
          • ②网织红细胞检测
          • ③红细胞沉降率检测
          • 网红沉降不属于常规检测
    • 体液和排泄物检查
      • 包括：尿、粪、胃液、脑脊液、胆汁
        • ①一般性状检测：尿量、气味、外观、比重、酸碱度等； ②化学检测：尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆原、尿胆红素 ③尿沉渣（显微镜）检测：细胞、管型、结晶体等。
    • 生化学检查
      • 对组成机体的生理成分、代谢功能、重要脏器的生化功能、读物分析寄药物浓度检测等临床生物化学检验
      • 糖、脂肪、蛋白质及其代谢产物和衍生物的检验；
        • 如血糖、血脂、血尿酸）；
      • 血液和体液中电解质和微量元素的检验
      • 血气分析和酸碱平衡检验
      • 临床酶学检验
      • 激素和内分泌功能的检验
      • 药物和读物浓度检测
      • 肝功能检测
        • 血清总蛋白和白蛋白/球蛋白比值测定、血清蛋白电泳、血清总胆红素测定、血清结合胆红素与肺结核胆红素测定、血清丙氨酸亲即转氨酶、天门东氨酸基转移酶、建兴路氨酸酶
      • 肾功能检测
        • 肾小球滤过功能、血清肌酐测定、血尿素氮测定
        • 肾小管成吸收、酸化功能
    • 免疫学检查
      • 血清学检查
      • 肿瘤标志物检查
        • 甲胎蛋白（AFP），原发性肝细胞癌
        • 前列腺特异性抗原（PSA）升高
        • 癌坯抗原（CEA）
        • 癌抗原(CA125)
      • 免疫功能检查
      • 肿瘤标志物不能作为肿瘤的诊断依据、需要活检
    • 病原学检查
      • 细菌、病毒支原体、衣原体、性传播疾病
    • 实验室检查的临床意义及评价
      • 1. 正确选择实验室检查项目
      • 2. 常用的诊断学智变的评价指标
        • （1）诊断灵敏度 指某检验项目对某种疾病具有鉴别、确认的能力。 诊断灵敏度的数学式为所有患者中获得真阳性结果的百分数。 确认有真阳性
          • 有灵无异
        • （2）诊断特异性 指某检验项目确认无某种疾病的能力 它的数学式为所有非患者中获得真阴性结果的百分数。 确认无真阴性
        • （3）诊断准确度 指某检验项目在实际使用中，所有检验结果中诊断准确结果的百分比。 准确结果
        • ROC曲线
          • 常应用于两种以上诊断性检验的诊断价值的比较。
      • 3. 实验室检查的参考值范围的确定
        • 参考值和参考范围均是应用统计学方法而产生。 所有抽样组测得的平均值加减两个标准差即为参考范围
    • 实验诊断的临床应用和评价
      • 发热患者检验外周血白细胞的变化 白细胞数和中性粒细胞比值增高，考虑可能是由化脓感染所引起的 而淋巴细胞增高则可能为病毒感染所致。
  • 5. 医学影像学检查
    • X线
      • 骨折、肺部疾病、消化系统疾病
        • 目前呼吸系统、骨关节系统、消化系统等疾病首选
      • 普通检查
      • 造影检查
      • 透视检查
      • 摄影检查
      • 缺点
        • 有射线；对于组织器官的密度、厚度差较小或过大的部位如头颅、骨盆等均不易透视； 部分造影检查有创性；碘造影剂有发生过敏反应的风险
          • 密度、厚度差异过大过小都不宜透视
      • 疾病X线图像表现
        • 1. 大小
          • 心影增大
        • 2. 位置
          • 关节脱位
        • 3. 形态
          • 发育异常、炎症、肿瘤、外伤
        • 4. 轮廓
          • 心脏病、心包病变、骨关节疾病
        • 5. 密度
          • 如肺内渗出、肿瘤致肺内异常密度增高，骨骼炎症、肿瘤致骨骼密度降低或破环
        • 6. 功能
          • 心包积液心脏搏动减弱或消失
    • CT检查
      • X线束穿过人体特定层面进行扫描，经计算机处理获得重建图像
      • 优点
        • 为人体组织断面像
        • 密度分辨率明显优于X线图像
          • 良好现实器官内部结构
        • 能检查组织密度变化
          • 扩大了检查范围
      • 缺点
        • 较难发现器官组织结构的的功能变化
          • 有涉嫌、难发现功能变化，个别部位如颅底骨伪影
        • 不宜检查四肢小关节，难以显示空腔器官的粘膜变化，强化扫描时有造影剂的不良反应
        • 不宜小关节、功能、伪影、空腔的粘膜、造影剂
      • 按照CT检查时造影剂的应用与否，可将CT检查分为平扫、造影强化扫描和造影扫描。
    • 超声检查
      • 用超声波穿过人体，当声波遇到人体组织时会产生反射波，通过计算机反射波成像。无痛苦、无损伤、无放射性
      • 种类/检查方法
        • 超声示波法
        • 二维超声显像诊断法
        • 超声光点扫描法
          • 常用于探测心脏
        • 多普勒超声诊法
          • 心脏疾病
          • 周围血管疾病
          • 实质器官及其病变病变的血管关注
          • 胎儿血液循环及围生期监护
      • 用途
        • (1)检测实质性脏器的大小形态及物理特性。 (2)检测某些囊性晶宜的形态走向及功能状态。 (3)检测心脏，大血管和外周血管的结构功能股血流动力学状态。 (4)检测脏器内各种占位性病变的物理特性。 (5)检测积液的存在与否，以及对积液量的多少作出估计 (6)产科上可确定妊娠、判断胎位、胎儿数量；确定胎龄、评价胎儿生长发育情况；发现胎儿畸形；评定胎儿生理功能。超声引号下还可对羊水、脐血、胎儿组织取样做染色体等实验室检查，或对脂儿进行宫内治疗。 (7)在超声引导下进行穿刺做针吸细胞学或组织活检
        • 记忆：空实器官皆拿下，血液积液包胎儿，最后还能做辅助
      • 适用部位
        • 腹部、盆腔、心脏等（肠道除外）
      • 特点
        • 无回声型
          • 尿、胆汁、血液、胸腹水、
        • 低回声型
          • 肝、脾、心肌
        • 强回声型
          • 心内膜、心瓣膜、肾包膜
        • 含气性
          • 肺、肠、胃
        • 肺肠胃含气实心低 有液无回膜强回
    • 核磁共振检查MRI
      • 利用人体氢原子核(质子)在巨大、恒定、均匀磁场中受射频脉冲激动后共振，经接收线圈接收后计算机处理的人体断面图像
      • 检查方法
        • 平扫、强化扫描、MRI特殊成像技术
      • 适用范围
        • 脑部肿瘤、脑血管病变、脑挫伤、颅内感染、脊髓和脊柱疾病、乳腺疾病、骨关节疾病等
      • (1)优点：无射线损害；通过梯度场和射频场的更换可完成矢状、冠状、做切、斜切等多轴成像；图像不受人体正常组织的干扰，不像CT有骨骼等干扰伪影；MRI强化扫描使用钆造影剂，无不良反应。
      • (2)缺点：MRI成像检查时间较长，采用快速成像方法缩短5分钟以下；患者置于磁体内有恐惧感；因成像线圈和成像野的限制，小关节小部位的成像开展不普及；机器昂贵，运行费用高，检查费用高。
  • 6. 其他辅助检查
    • 心电图检查
      • 主要用于心脏疾病的诊断，也广泛应用于各种危重患者的抢救、手术麻醉、药物作用和电解质紊乱的监测、航天、登山运动的心电监测，属于非影像学检查
      • ①对各种心律失常和传道障碍的诊断分析具有肯定价值
      • ②特征性的心电图改变和演变是诊断心肌梗死可靠而实用的方法
      • ③对房室肥大、心肌受损和心肌缺血的诊断有帮助
    • 核医学
      • 利用开放型放射性核素诊断和治疗疾病
    • 内镜检查
      • 借助内镜可以直接观察到脏器内腔病变，确定其部位、范围，并可进行照相、活检及进行某些治疗。
      • 应用最广的
        • 消化系统
        • 呼吸系统
      • 胃镜检查：上消化道内镜检查范围--食管、胃、十二指肠 肠镜检查：下消化道内镜检查范围--结肠、小肠 纤维支气管镜：检查范围--气管、支气管，用于呼吸系统疾病诊疗
• 三、现代医学的主要治疗方法
  • 药品
    • 用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理功能并规定有适应证或者功能主治、用法和用量的物质
    • 种类
      • 包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品等
    • 给药途径
  • 药物治疗
    • 1、注意药物的不良反应
      • 所有不符合用药目的并给患者带来不适或痛苦的有害反应
    • 2、药物的选择：严重程度选择、药物的特点选择、个体差异选择、价格效应选择（成本-效果）
    • 3、合理用药：
      • 原则
        • 明确疾病的诊断，有选择用药
        • 根据药效动力学和药代动力学特点制订合适的计量、给药途径、疗程等
        • 考虑不良反应，最好个体化给药
        • 联合用药时考虑药之间相互作用
      • 甲型（量效关系密切可预测）
        • 多数可预测，发生率高，死亡率低
      • 乙型（量效关系不密切难预测）
        • 发生率低，死亡率高
        • 与人体的特异体质有关
        • 主要包括变态反应
      • 长效用药致病性-停药后反应
        • 如长期应用地西泮类镇静催眠药者，停药后可出现焦虑；抗高血压药物可乐定突然停用，可出现血压升高。
      • 药后效应型-治肿瘤 生殖毒性
        • 包括药物应用后导致的恶性肿瘤和生殖毒性的发生。
    • 4、抗生素合理利用
      • 包括
        • 合理选药：对于病毒性感冒，无论严重程度如何，都不能用抗生素。
        • 合理给药：考虑抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等
      • 细菌对抗生素的耐药机制：
        • ①产生灭活酶使抗生素失活； ②改变靶物质产生耐药性； ③降低抗生素在菌体内的积聚。
  • 手术治疗
    • 作用
      • 外科治疗（器官组织切除、修补或移植）；检查；诊断
    • 不利影响
      • ①局部损伤包括出血、组织破损、炎症及感染、瘢痕形成等； ②对全身各系统的影响如能量代谢增强、内分泌系统活跃循环系统负担加重，腹部手术使消化系统功能受到抑制、免疫系统受到抑制等。 ③手术后的常见并发症有手术后出血、切口的感染、切口裂开、肺不张及感染、尿潴留及感染等
    • 主要技术
      • 1、常规手术治疗
      • 2、显微镜手术
      • 3、腔镜手术
  • 介入治疗
    • 定义
      • 在医学影像或内镜的导向下，利用经皮穿刺和导管技术，通过药物、物理、化学等手段直接消除或减轻局部病变，从而达到治疗目的
    • 特点
      • 具有微创、可重复性强、定位准确等特点 对有些疾病，其疗效由于传统内、外科治疗
    • 主要技术
      • 1、血管性介入治疗
        • 射频消融术
        • 心脏瓣膜
        • 血管
        • 经导管局部药物灌注术
      • 2、非血管性介入治疗
      • 3、内镜下介入治疗
        • 镜
  • 放射治疗
    • 原理
      • 放射治疗是利用放射线，如放射性同位素产生的a、β、γ射线和各类X线治疗机或加速器产生的X线电子束、质子束及其他粒子束等治疗疾病。 是治疗肿瘤的常用方法之一。 放射线产生的生物效应有直接损伤、间接损伤
    • 副作用
      • ①血液系统主要表现为白细胞、血小板降低； ②胃肠系统表现为食欲缺乏、厌食、恶心、呕吐等； ③神经系统症状为乏力、嗜睡或失眠等
  • 物理治疗
    • 包括电疗、超声疗法、磁疗、生物反馈、音乐疗法、光疗、冷热疗法、水疗、高压氧疗法等 ①电疗 ②超声波疗法 ③光疗法：红外线、可见光、紫外线和激光4种疗法 ④高压氧疗法：急性一氧化碳中毒、急性缺血性挤压伤、烧伤
    • 应用
      • ①各种炎症尤其是慢性炎症的恢复治疗； ②各种神经系统疾病或损伤的恢复治疗； ③各种原因导致的肌肉损伤的治疗； ④术后并发症的治疗； ⑤有一些疗法如超声波扩大了原有的作用，成为外科手术工具
• 四、临床医学在健康管理中的应用
  • 健康管理与临床医学的相互关系
    • 1、临床医学是健康管理的学科基础
    • 2、健康管理师临床医学的学科延伸
    • 3、健康管理与临床医学的融合并存
  • 健康管理与临床医学的主要区别
    • 1. 服务目的不同
      • 1. 以健康为中心
      • 2. 以疾病为中心
    • 2. 服务对象不同
      • 健康、亚健康、慢性病风险人群、慢性病早期康复人群
      • 各种疾病人群
    • 3. 服务模式不同
      • 全面检测、风险评估、有效干预和连续跟踪，而临床医学服务的主要模式是病史采集、体格检查和辅助检查确定诊断后，采用药物、手术、介入治疗和物理疗法等技术和手段实施治疗。
  • 临床医学在健康管理中的实际应用
    • 1、临床医学诊断方法在健康管理中的应用
    • 2、临床医学指南和共识的应用
    • 3、临床医学思维方式在健康管理中的应用
  • 子主题
  • 子主题
  • 子主题
  • 子主题
• 主题