诊断学：问诊的内容

诊断学问诊的相关知识点。问诊包含以下几个内容：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史与生育史、家族史，根据不同的病症要进行不同内容的问诊。

问诊的内容

• 一般项目
  • 包括：姓名、身份证号、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、病史陈述者及可靠程度
  • 注意事项：注明病史陈述者；记录的应是具体年龄；避免问诊过于生硬
• 主诉
  • 为病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征及其持续时间
  • 记录：按先后顺序，用2~3个主要症状，20字以内（一般），应简明扼要，综合归纳
  • 例如：畏寒、发热、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天
  • 作用：确切主诉可初步反应病情轻重缓急，提供对某系统疾病的诊断线索
• 现病史
  • 1起病情况与患病时间
    • 起病情况：发病缓急、发病的某些因素
    • 患病时间：从起病到就诊或入院的时间
    • 时间单位依情况可为数年、数月、数日、小时、分钟
  • 2主要症状的特点
    • 主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素
    • 用于判断疾病所在的系统或器官及病变部位、范围和性质
    • 性质:灼痛、绞痛、胀痛、隐痛及症状为持续性或阵发性，发作及缓解的时间
  • 3病因与诱因
    • 与发病有关的病因（外伤、中毒、感染）和诱因（环境改变，情绪、起居饮食失调）
  • 4病情的发展与演变
    • 患病过程中主要症状的变化或新症状的出现
  • 5伴随病状
    • 主要症状的基础上同时出现一系列的其他症状;其为鉴别诊断的依据，或提示出现并发症
    • 应记录某些疾病应该有而实际并未出现的一些重要阴性症状
  • 6诊治经过
    • 病人就诊前于其他医疗单位的诊断、治疗措施及其结果；问明之前治疗使用的药物名称、批号、剂量、时间和疗效。
  • 7病程中的一般情况
    • 现病史最后记述病人患病后的精神、体力状态，食欲及食量的改变，睡眠与大小便的情况等，进行前后对比
• 既往史
  • 包括病人既往的健康状况和过去患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术，预防注射、过敏等。一般按年月的先后顺序记录
• 系统回顾
  • 1呼吸系统
  • 2循环系统
  • 3消化系统
  • 4泌尿系统
  • 5血液系统
  • 6内分泌及代谢系统
  • 7神经精神系统
  • 8肌肉骨骼系统
• 个人史
  • 社会经历:包括出生地、居住地区和居留时间（疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等
  • 职业及工作条件:包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间
  • 习惯嗜好:起居与卫生习惯、饮食的规律与质量
  • 其他疾病史
• 婚姻史
  • 包括未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等
• 月经史与生育史
  • 月经史：初潮年龄·（行经期/月经周期）·末次月经时期（LMP）或绝经年龄
  • 生育史：妊娠与生育次数，人工或自然流产次数，有无死产，手术产，避孕措施等
• 家族史
  • 包括询问双亲与兄弟姐妹及子女的健康与疾病情况，有无遗传性疾病