医学生诊断学：呼吸困难

医学生诊断学思维导图，呼吸困难是主观感觉和客观征象的综合表现，患者主观上感觉吸气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、节律和深度的改变。

呼吸困难

• 病因分类
  • 呼吸系统疾病
    • 气道阻塞
      • 如喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄
    • 肺部疾病
      • 如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺不张、肺水肿等
    • 胸壁、胸廓、胸膜腔疾病
      • 如胸壁炎症、胸腔积液、气胸等
    • 神经肌肉疾病
      • 如重症肌无力累及呼吸肌
    • 膈肌运动障碍
      • 如膈肌麻痹、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤等
  • 循环系统疾病
    • 常见于各种原因所致的左心衰和右心衰、心脏压塞、肺栓塞等
  • 中毒
    • 如糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒和急性一氧化碳中毒等
  • 神经精神疾病
    • 如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、焦虑症、癔症等
  • 血液病
    • 常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症等
• 发生机制
  • 肺源性呼吸困难
    • 吸气性呼吸困难
    • 呼气性呼吸困难
    • 混合性呼吸困难
  • 心源性呼吸困难
    • 左心衰竭所致
    • 右心衰竭所致
  • 中毒性呼吸困难
    • 代谢性酸中毒
    • 药物中毒
    • 化学毒物中毒
  • 神经精神性呼吸困难
    • 神经系统疾病和精神因素引起
  • 血源性呼吸困难
    • 多由红细胞携氧量减少，血氧含量降低所致
• 从伴随症状看诊断
  • 喘鸣
    • 吸气性
      • 急性发作，伴刺激性咳嗽，窒息，出现三凹征
        • 考虑气管、支气管异物
      • 冬春发病，伴发热、刺激性干咳、声嘶
        • 全身中毒症状较轻，可考虑急性喉炎
        • 全身中毒症状较重，可考虑喉白喉
        • 喉镜检查有助于诊断和鉴别
      • 呼吸堵塞感伴休克表现
        • 考虑过敏性喉水肿
      • 原有心内膜炎或长期卧床，伴有剧烈胸痛，咯血，发热
        • 考虑肺栓塞
    • 呼气性
      • 阵发性呼吸困难，呼气时间延长，发作时满肺哮鸣音，暂时性肺气肿，多为支气管哮喘
        • 应该与心源性哮喘相鉴别
      • 长期反复哮喘发作，发作时呼气时间延长，有明显肺气肿体征，可能为慢性阻塞性肺气肿
  • 进行性呼吸困难加重
    • 较长时间呼吸困难，伴咳嗽，或咳血痰，考虑气管内肿瘤阻塞
    • 伴有胸闷，可考虑气管外肿瘤压迫，如纵隔肿瘤
    • 检查有甲状腺肿大、淋巴结肿大，考虑肿大物压迫气管所导致呼吸困难
    • 可利用影像学手段进行鉴别诊断，如X片。
  • 伴心衰的症状和体征
    • 伴有心悸、发绀
      • 呼吸困难呈进展性发展，查体闻及心脏杂音或有其他心脏病体征，颈静脉充盈，肝脏肿大，少尿，下肢水肿等表现，考虑右心衰竭
    • 咯血
      • 阵发性夜间呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，双肺可闻及大量湿罗音，则为左心衰竭所致急性肺水肿
      • 二尖瓣面容，心尖区舒张期杂音，考虑二尖瓣狭窄
  • 伴胸痛
    • 发热
      • 干咳、胸痛随呼吸、咳嗽加重，考虑胸膜炎
      • 咳嗽、咳铁锈色痰、热型呈稽留热，考虑大叶性肺炎
      • 咳嗽、咳大量脓痰，考虑肺支气管扩张并发感染
      • 咳嗽、咯血、结核感染中毒症状，考虑重症肺结核
      • 奇脉、心包积液征、心包填塞征，考虑心包炎
    • 无发热
      • 突然发病、胸部剧痛、肺部呈鼓音，考虑气胸
      • 长期卧床或心房纤颤史，急骤发病、咳嗽、咯血，考虑肺梗死
      • 休克、心衰、心律失常、胸骨后剧痛，有高血压动脉硬化史，考虑心肌梗死
      • 孕妇羊水破裂后，突然发病，发绀，休克，考虑羊水栓塞
  • 伴头痛、呕吐
    • 脑肿瘤
    • 脑出血
    • 脑膜炎
    • 颅脑外伤
      • 有明显外伤史
    • 有其他局部的神经系统病例体征。颅脑CT和核磁共振检查有助于诊断
  • 伴有意识障碍
    • 血液二氧化碳结合力降低
      • 考虑为代谢性酸中毒，应进一步查明原因
    • 呼吸有氨味，血中非蛋白氮含量增高
      • 若原有慢性肾病史，考虑为尿毒症
    • 呼吸有烂苹果味，尿糖强阳性，尿酮体阳性
      • 若原有糖尿病史，考虑为酮症酸中毒
    • 呼吸呈深慢或深快
  • 精神因素
    • 表现为过度换气，有癔症的症状，并排除其他器质性疾病，考虑为癔症所致呼吸困难
  • 伴其他症状
    • 伴有皮肤黏膜苍白
      • 高血压、动脉硬化史、偏瘫，考虑为脑血管疾病所致
      • 胸骨压痛、脾大、淋巴结肿大，白细胞计数明显增多，考虑为白血病
      • 全血细胞减少或红细胞计数减少，考虑为严重贫血
    • 腹内压力增高
      • 大量腹水
      • 巨大腹内肿瘤
      • 妊娠