肺结核

什么是肺结核？一张思维导图带你了解。本思维导图包含传播与播散、结核在人体的发生与发展、基本病变、症状、诊断方法、诊断程序、结核病的分类、诊断八大方面的知识点，带你系统地了解肺结核！

肺结核

• 流行病学
  • 感染多
    • 易感人群有婴幼儿，老年人，HIV感染者，免疫抑制剂使用者慢性病病人(免疫力低下)
  • 患病多
    • 传染源主要是结核病人
      • 飞沫传播为主
  • 耐药高
• 微生物学
  • 结核分枝杆菌复合菌
    • 结核分枝杆菌
      • 细长，稍弯曲，两端圆形的杆菌
        • 培养时间常为2-8周
      • 抗酸、碱，对干燥，冷抵抗力强（可存活数年，数月）
        • 对紫外线敏感
      • 主要成分
        • 类脂质（50%—60%）
          • 蜡质（占50%）
            • 与结核病的组织坏死，干酪液化以及变态反应有关（抗溶酶体类酶的破坏作用）
        • 蛋白质
          • 以结合形式存在，为结核菌素的主要成分，诱发皮肤变态反应
        • 多糖
          • 与血清反应等免疫应答有关
    • 牛分枝杆菌
    • 非洲分枝杆菌
    • 田鼠分枝杆菌
• 在人体的发生发展
  • 原发感染
    • 在巨噬细胞内外生长繁殖
      • 出现炎症病变（原发病灶）
        • 淋巴结肿大｛经肺内淋巴引流管至肺门淋巴结｝
          • 原发综合征（原发病灶+肿大的气管支气管淋巴）
          • 血液播散至邻近组织器官
            • 结核病
  • 人体以细胞免疫为主
    • 分泌大量细胞介素，肿瘤坏死因子
      • 大量淋巴细胞，单核细胞聚集
        • 形成结核肉芽肿
          • 限制结核分枝杆菌扩散并杀灭结核分枝杆菌
    • T淋巴细胞（CD+4）
      • Th1
        • 促进细胞功能和免疫保护力
      • Th2
    • Koch现象
      • 机体对结核分枝杆菌初感染与再感染所表现出不同反应的现象
  • 继发感染
    • 明显临床症状，防治工作重点
      • 发病慢，症状少而轻
        • 发生在肺尖或者锁骨下，痰涂片检查阴性
      • 发病较快，前几周正常，发现时已经有病变
    • 发病方式
      • 内源性感染
      • 外源性感染
        • 受结核分枝杆菌再感染
• 病理学
  • 病理变化
    • 破坏与修复同时进行
    • 炎性渗出
      • 发生在初期病变恶化复发
        • 局部中性粒细胞浸润
          • 由巨噬细胞，淋巴细胞取代
    • 增生
      • 发生在机体抵抗力强，病变恢复阶段
        • 典型结核结节
          • 多个融合后肉眼可见
            • 由淋巴细胞，朗汉斯细胞，上皮样细胞，成纤维细胞构成
    • 干酪样坏死
      • 结核分枝杆菌毒力强，感染菌数量多，机体超敏反应强抵抗力低下阶段
        • 镜检红染，无结构颗粒，含脂质多，肉眼观察呈淡黄色，似奶酪
    • 可同时存在也可以有一种变化为主，也可相互转换
  • 转归
    • 未用药物治疗
      • 愈合缓慢，易恶化和散播，干酪样坏死易液化或者空洞
    • 用药物治疗
      • 纤维化，钙化，病变吸收缩小，大量结核分枝杆菌被杀死
• 治疗
  • 原则
    • 早期，规律，适量联合
  • 机制
    • 结核杆菌分群
      • A群
        • 快速繁殖（多）
          • 异烟肼
            • 肝功能异常者慎用
      • B群
        • 半静止
          • 吡嗪酰胺
            • 耐酸
      • C群
        • 半静止，可有突然间歇性生长繁殖
          • 利福平
            • 代谢为橘红色
      • D群
        • 休眠状态
    • 子主题
• 结核分类
  • 原发型肺结核
    • X线表现为哑铃型阴影
  • 血行播散型肺结核
    • 急性血行播散型结合（急性粟粒性肺结核）
      • 2周左右可发现肺尖至肺底呈大小，密度，分布三均匀的粟粒状结节
    • 亚急性血行播散型肺结核
    • 慢性血行播散型肺结核
  • 继发型肺结核
    • 浸润性，纤维龙洞性，干酪样
  • 结核性胸膜炎
    • 子主题
  • 其他肺外结核
  • 菌阴肺结核
• 诊断
  • 病史，临床表现
  • 影像学诊断
    • CR DR
      • 结核多发生上叶尖后段，下叶背段和后基底段
    • CT
      • 鉴别诊断，穿刺引导，引流，介入性治疗
  • 痰涂片检查
    • 3份标本，每ml至少含5000-10000个细菌
    • 无法确定具体是哪种抗酸杆菌
  • 培养法
    • “金标准”
      • 2-8周
  • 纤维支气管镜检查
  • 结核菌素
    • 卡介苗的广泛接种不易确诊病原来源
    • WHO推荐为纯蛋白衍生物｛4-8周才可建立｝
• 临床表现
  • 症状
    • 呼吸系统症状
      • 咳嗽｛轻，干咳｝咳痰｛少痰｝2周以上且痰中带血（可疑），1/3病人有咯血
      • 空洞形成
        • 痰量增多，合并其他细菌感染，可呈脓痰
      • 合并支气管结核
        • 刺激性咳嗽
      • 病变累积胸膜
        • 胸痛，随呼吸运动和咳嗽加重
      • 干酪样肺炎，大量胸腔积液
        • 呼吸困难
    • 全身症状
      • 发热｛长期午后潮热｝，部分病人怠倦乏力，盗汗，食欲减退，体重减轻，孕龄期妇女可有月经不调
  • 体征
    • 病变小
      • 可以无体征
    • 病变大或者干酪样坏死
      • 肺实变体征，支气管结核可有局限性哮鸣音
    • 少数病人有似风湿热样表现
      • 结核性风湿症
      • 多见于青少年女性，累积四大关节
• 主题
• 细胞区分
  • 朗格汉斯细胞
    • 在皮肤和黏膜的树状细胞（抗原呈递细胞），其中含有称作伯贝克颗粒的胞器，在上皮中的任何一层都有朗格汉斯细胞。
  • 朗汉斯细胞
    • 发现在肉芽肿的大细胞。是由大量上皮样细胞融合形成的巨噬细胞
• 少量没被消灭，长期处于休眠期
• 停止繁殖，大部分被消灭
• 肿大淋巴结缩小，纤维化，钙化
• 迅速吸收，留下少量钙化灶