导图社区 外科护理学--胃十二指肠疾病的护理
- 1.0k
- 88
- 20
- 举报
外科护理学--胃十二指肠疾病的护理
这里为大家整理了外科护理学当中，胃十二指肠疾病的护理的相关知识点。内容包括：胃十二指肠溃疡、胃癌，临床表现、手术治疗要掌握，并发症，术后并发症护理，胃术期护理。记得要熟练掌握。
编辑于2021-04-10 18:02:01- 胃十二指肠疾病的护理
- 相似推荐
- 大纲
胃十二指肠溃疡
概念
胃十二指肠溃疡是指：发生于胃十二指肠的局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损
膈面溃疡的形成与胃酸-蛋白酶消化作用有关
十二指肠溃疡：好发于球部，球部以下的溃疡为球后溃疡
胃溃疡：多发于胃小弯，以胃角多见
病因
幽门螺旋杆菌（hp)
Hp为G-，产多种酶，毒素
作用于胃黏膜，引起粘液降解，改变胃黏膜细胞的通透性，引起局部组织损伤，破坏黏膜层的保护作用
胃窦部Hp感染，可以刺激局部促胃液素的释放，进一步加重胃黏膜的损害
胃酸过多
激活胃蛋白酶“自我消化”作用
胃黏膜屏障破坏
阿司匹林类，非甾体类抗炎药（布洛芬），肾上腺皮质激素，胆汁酸盐，酒精，咖啡因
引起胃黏膜水肿，出血，糜烂，溃疡
精神遗传因素
多愁伤感，精神紧张，过劳
胃十二指肠溃疡发病的主要因素
十二指肠溃疡
迷走神经导致。胃酸分泌量过多
壁细胞多（分泌盐酸，抗贫血因子）
胃排空过速：损伤十二指肠黏膜
胃溃疡
胃黏膜抵抗力缺陷
因胃炎，胃黏膜屏障损坏——氢离子逆向弥散——黏膜出血，糜烂—溃疡
胃排空延迟——胃窦膨胀——胃泌素分泌升高——胃酸升高——黏膜破坏——溃疡
临床表现
十二指肠溃疡DU.
好发于30岁左右男性
上腹部或剑突下疼痛
节律性：进食后3-4小时发作，抗酸药物能止痛，进食后腹痛缓解
压痛点：脐右上方
周期性发作，好发秋冬季节
胃溃疡Gastric Ulcer. GU
好发：40-60岁
进餐后：0.5-1小时后疼痛开始，持续1-2小时，节律性不如DU明显
进食不能很好止痛，有时反而疼痛加重（诱因：胃酸潴留，进食后刺激胃酸分泌）
压痛点：剑突与脐连线中点或略偏左
经内科治疗缓解后较DU容易复发，5%GU可恶变为癌
GU和DU发病机理、表现、治疗
相同点
都是胃酸搞鬼
Hp与胃十二指肠溃疡密切相关
不易愈合，愈合后易复发
都有大出血、穿孔、幽门梗阻的并发症
都有一部分需要外科治疗
不同点
DU 好发年龄比GU小
DU集中在球部，GU集中在胃小弯（胃小角常见
DU与精神、神经因素密切相关，GU多伴有慢性胃炎
GU节律性不如DU明显
DU空腹胃酸大于正常人，GU与正常人相似
DU不会恶变，抗酸剂效果好；GU会恶变，抗酸剂效果不好
辅助检查
实验室检查
血白细胞及中性粒细胞比值升高
胃十二指肠溃疡急性穿孔
早期由于血液浓缩，血常规变化不大，以后RBC计数，hb 值，血细胞比容均下降
胃十二指肠溃疡大出血
影像学检查
X线检查
X线钡餐
光滑、整齐的龛影或十二指肠球部变形
胃十二指肠溃疡
胃扩大
幽门梗阻
24小时仍有钡剂存在，已确认为幽门梗阻者避免此检查
约80%，立位腹部X线可见膈下新月状游离气体
胃十二指肠溃疡急性穿孔
血管造影
胃十二指肠溃疡的病人，可 选择性腹腔静脉或肠系膜上动脉造影，明确病因与出血部位
采取栓塞治疗或动脉注射垂体加压素等介入性止血治疗
胃镜检查
胃十二指肠溃疡的首选检查方法，可见溃疡部位，并在直视下取活组织作Hp 检测（活检）与病理学检查
幽门梗阻者可见胃内大量潴留的胃液和食物残渣
胃酸测定
十二指肠溃疡胃酸增高🐠4mmol/h(正常2）
大便隐血试验阳性
治疗
新型制酸剂和抗幽门螺旋杆菌药物——经内科治疗可痊愈
外科治疗仅急性穿孔、出血、幽门梗阻或胃溃疡恶变等情况
主要手术方法
适应症
经内科治疗3个月以上不愈或复发
并发穿孔、🩸、幽门梗阻或恶病变
溃疡直径🐠2.5cm 或高位溃疡
胃十二指肠复合性溃疡
胃大部切除术
毕氏1⃣️式
远端胃大部切除，残胃与十二指肠吻合，适用于胃溃疡
优点：术后胃肠道接近正常解剖生理状态，减少胆汁胰液返流入残胃和胃肠功能紊乱等并发症
缺点：有时为了避免残胃与十二指肠吻合口的张力过大导致胃切除范围不够，增加术后溃疡复发的机会
毕氏（billroth)2⃣️式
十二指肠端关闭，残胃与空肠吻合，适应十二指肠溃疡
优点：胃壁切除彻底，胃空肠吻合无张力
缺点：改变正常解剖结构，胆汁、胰液流入吻合口，术后发生胃肠道功能紊乱的可能性比1多
胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y式吻合术
步骤
1.胃大部切除后，关闭十二指肠残端
2.距Treitz韧带10-15cm处切段空肠
3.残胃与远端空肠吻合
4.距此吻合口以下45-60cm处，空场与空肠近侧断端吻合
优点：防治术后胆胰液流入胃中
胃十二指肠溃疡穿孔修补术
胃十二指肠溃疡并发症
胃十二指肠急性穿孔
病因病理
胃十二指肠溃疡在活动期逐渐加深侵蚀胃或十二指肠壁，穿破浆膜层，——急性穿孔，大量酸性或碱性内容物突然流入腹腔，引起化学性腹膜炎，导致腹部剧烈疼痛及内容物渗出
6-8小时，细菌开始繁殖，转化为化脓性腹膜炎
病情严重者，由于剧烈腹痛、化学刺激、细胞外液丢失以及细菌毒素吸收等因素的作用，出现休克
60%胃溃疡穿孔，发生在近幽门的胃前壁，多偏胃小弯
90%十二指肠穿孔，发生在球部前壁偏小弯侧
临床表现
症状
剑突下、上腹部突然发生刀割样剧痛
伴恶心、呕吐，波及脐周及腹部
轻度休克
体征
腹膜刺激征，上腹部明显，可出现板状腹
肝浊音界减少或消失
肠鸣音明显减弱或消失
辅助检查
立位X线：膈下游离气体，血象高（血白细胞计数及中性粒细胞比值增加）
治疗
非手术治疗
适应症
空腹穿孔
穿孔已关闭
腹膜炎超过24小时，已局限
无出血，梗阻等并发症
治疗措施
抗
应用抑酸药物，抗生素控制感染
减
持续有效的胃肠减压
半
血压平稳采取半卧位
补
补液，纠正酸碱平衡
6-8小时未好转反而加重应立即手术
手术治疗
适应症
餐后穿孔
腹膜炎严重者
同时伴有出血或梗阻
治疗措施
单纯穿孔修补加腹腔引流术
病人一般情况不好，血压不稳
穿孔时间在8小时以上
胃肠壁高度水肿，不利吻合者
腹腔脓液多，炎症较重者
彻底性手术
胃大部切除术；十二指肠穿孔时行迷走神经切段加幽门形成术
病人情况好
穿孔时间在12小时以内
胃肠壁水肿较轻
腹腔脓液少
胃十二指肠溃疡大出血
病因病理
大量呕血
柏油样大便
血红蛋白下降，休克
溃疡基底部血管受侵蚀破裂出血，大出血的溃疡一般位于球部后壁或胃小弯侧
临床表现
症状
柏油样便及呕血
十二指肠—黑便（50-80ml)
胃—呕血，黑便
休克
失血超过400ml—休克代偿期
面色苍白，脉搏快速有力，口渴，血压正常或升高
失血超过800ml—休克失代偿期
烦躁不安，出冷汗，脉搏细速，呼吸急促，血压下降，四肢湿冷
贫血及其他伴随症状
体征
腹部稍胀
上腹部轻度压痛
肠鸣音亢进
辅助检查
影像学检查
急诊胃镜
不仅明确部位和病因，也可镜下电凝，注射药物等局部止血
血管照影（DSA）
可明确部位，同时可给予栓塞或注射垂体加压素等介入性止血治疗
血常规检查
大出血早期，血液浓缩，血象变化不大，但是RBC，Hb压积进行性下降
治疗
先内科治疗，有以下情况再外科治疗
急性大出血
6-8小时内输血600-1000ml 情况不好转
近期发生过类似的大出血
内科治疗期间发生过大出血
年龄在60岁以上有动脉硬化者
大出血合并穿孔或幽门梗阻
手术治疗
胃大部切除术
贯穿缝扎溃疡底出血主干
……
瘢痕性幽门梗阻
病因病理
溃疡长期反复侵蚀，在修复愈合过程中形成瘢痕狭窄，致幽门梗阻
痉挛性
水肿性
瘢痕性
临床表现
症状
上腹饱胀不适伴反酸，ai qi
呕吐：呕吐量大1000ml -2000ml ，呕吐物为积食，不含胆汁
体征
因失水眼窝下陷，皮肤干燥，弹性消失
胃型及胃蠕动波
振水音
辅助检查
胃肠减压
抽出大量酸臭胃液和食物残渣
纤维胃镜
大量潴留液体和食物残渣
X线钡餐检查
胃高度扩大，张力减低，24小时后仍有钡剂残留
治疗
手术
绝对适应症，目的：解除梗阻
胃大部切除术
迷走神经切断+胃窦切除术
胃十二指肠疾病术后并发症的观察及护理
1术后胃出血
原因
发生在术后24 小时以内的出血——术中止血不彻底
术后4-6 日的出血——吻合口黏膜坏死脱落
术后10-20 日的🩸——-吻合口缝线处感染或黏膜下脓肿腐蚀血管
表现
胃大部切除术后，可有少许暗红色或咖啡色胃液从胃管流出，24 小时小于300ml , 逐渐减少、变淡、停止（正常现象）
若术后短期从胃管不断流出鲜红色血性液体，24小时后仍未停止，甚至呕血和黑便，则为术后出血
处理
禁食、止血（局部、全身）、输液
保守无效（500ml/h)、失血性休克——再次手术
护理
1术后密切观察病人生命体征，神志变化
2加强对胃肠减压引流液的颜色，形状，量的观察
3若术后短期内从胃管引流出大量鲜红色血性液体，持续不止，报告医生
遵医嘱给止血药，用冰生理盐水洗胃或输新鲜血
若经非手术治疗不能有效停止出血或出血量大于500ml/h ，积极完善术前准备
术前准备
补
A 补充肠外营养液，输血或其他血制品
纠正营养不良，贫血，低蛋白血症
抗
合理使用抗生素
预防控制感染
止
大出血者止血药或冰🧊生理盐水洗胃
减
完全梗阻者持续胃肠减压
排空胃内潴留物
同时，术前3日，每晚用300-500ml生理盐水洗胃
减轻胃壁水肿和炎症，利于术后吻合口愈合
留
术日晨留置胃管
防止麻醉及手术过程中呕吐，误吸
便于术中操作，减少手术时腹腔污染
2十二指肠残断破裂
毕2⃣️式胃大部切除术（十二指肠端关闭，残胃与空肠吻合）后早期严重并发症
原因
多为十二指肠残断破裂
或：因空肠输入袢梗阻致十二指肠内张力过高
表现
多发生在术后24-48小时，突发性上腹部剧痛、发热、腹膜刺激征
WBC 升
腹膜穿刺液可抽得胆汁样液体
处理
术后1-2天
残断缝合+十二指肠内引流
术后3-6天
破裂行充分引流术
术后引流管持续负压吸引
抗感染，纠正电解质、水平衡紊乱，经静脉或空肠造瘘管提供营养，用氧化锌软膏保护引流管周围皮肤
3胃肠吻合口破裂或瘘
胃大部切除术后早期严重并发症之一
原因
吻合口不牢靠，吻合口张力过大
组织供血不足（低蛋白血症，组织水肿、贫血而愈合能力差）
表现
术后3-7d
早期的
明显腹膜刺激征，高热、脉速，腹腔引流管引流出含肠内容物的浑浊液体
晚期的
局限性脓肿或向外穿破——腹外瘘
护理
1.弥漫性腹膜炎的
立即手术
2.形成局限性脓肿或腹外瘘
禁
禁食
减
胃肠减压
引
局部引流
及时清洁瘘口周围皮肤，保持干燥，局部涂氧化锌软膏、皮肤保护分或皮肤保护膜——避免皮肤破损继发感染
抗
合理使用抗生素
养
肠外营养，纠正水电解质紊乱和酸碱平衡
上述处理后，4-6周吻合口瘘自愈，若不，手术
4胃排空障碍（也称胃瘫）（术后呕吐）
原因
精神因素、输出袢痉挛、吻合口水肿、低蛋白血症、饮食结构改变、长期应用抑制胃肠运动的药物、大网膜吻合口周围团块粘连——胃肠动力障碍
表现
术后4-10日，上腹饱胀、钝痛、呕吐韩胆汁胃内容物
X线稀钡检查——微膨胀、无张力、蠕动波少而弱，造影剂通过胃肠吻合口不畅
护理
禁食
胃肠减压
肠外营养，纠正低蛋白血症，纠正水、电解质和酸碱平衡
给胃动力促进剂，也可3%温盐水洗胃
一般不经手术治疗可治愈
5术后梗阻
根据梗阻部位
见于毕2⃣️式胃大部切除术后
输入袢梗阻
急性完全性输入袢梗阻
原因
输入袢系膜悬吊过紧压迫输入袢
输入袢过长，穿入输出袢与横结肠系膜的间隙孔——形成内疝
表现
上腹部剧痛，频繁呕吐，量少，多不含胆汁
呕吐后不缓解，上腹部有压痛性肿块
病情进展快，不久则：烦躁、脉速、血压下降等休克表现
手术解除梗阻
处理
属于闭袢性肠梗阻，易发生肠绞窄，紧急手术
慢性不完全性输入袢肠梗阻
原因
输入袢过长扭曲
输入袢过短在吻合口处形成锐角
使输入袢内胆汁、胰液、十二指肠液排空不畅滞留
表现
进食后，上腹胀痛或绞痛
随后，突然喷射性呕吐出大量不含食物的胆汁
呕吐后缓解
也称“输入袢综合症”
处理
禁食、进水，胃肠减压，营养支持，数周不缓解则手术
输出袢梗阻
原因
粘连、大网膜水肿、炎性肿块压迫胃肠吻合口下方输出袢
表现
上腹饱胀，严重时呕出食物和胆汁
处理
粘连松解术
吻合口梗阻
原因
吻合口过小，吻合口的胃肠壁内翻过多
吻合口炎症水肿
表现
进食后，上腹饱胀，溢出性呕吐（含或不含胆汁）
X线钡餐检查，造影剂完全停留在胃中
治疗
非手术治疗同胃排空障碍
手术解除梗阻
6.倾倒综合症
由于胃大部切除术后，失去幽门对胃排空的控制，导致胃排空过快
早期
原因
餐后，大量高渗性食物快速进入十二指肠或空肠
肠道内分泌细胞大量分泌肠源性血管活性物质：5-羟色胺、缓激肽样多血管活性肽。。。
临床表现
进食半小时后内
循环系统症状
心悸、心动过速、出汗、全身无力、面色苍白、头昏
胃肠道症状
恶心、呕吐、腹部饱胀或绞痛、腹泻
护理
调整饮食
少食多餐，低糖、吃高蛋白饮食、低碳水化合物，进食少喝汤水
进餐后平卧20分钟
饮食调理后半年或一年可自愈，极少要手术
晚期（低血糖综合症）
原因
进食后，胃排空过快，含糖无脂迅速进入空肠，过快吸收，血糖急速升高，胰岛素释放，当血糖下降，胰岛素不减少，继而反应性低血糖
表现
餐后2-4小时，心慌、出冷汗、面色苍白、手颤、无力、虚脱
护理
低碳水化合物，高蛋白，烧毁多餐，出现症状则吃，如糖类
胃十二指肠疾病围术期护理
术前
少食多餐、高蛋白、高热量、富维生素、易消化、无刺激
幽门梗阻—-禁水，给予洗胃
术晨留置胃管
术后
病情观察
测量生命体征、观察神志、尿量、切口神学、渗液、引流液情况
体位
平卧位
血压平稳后，低半卧位——保持腹肌松弛、减轻腹部切口张力、减轻疼痛、有利于呼吸、引流
饮食护理
拔胃管前禁食，后当日饮少量水或米汤
无不适，第二日，半量流质饮食，每次50-80ml
第三日，全量流质，每次100-150ml
第四日，半流质饮食
每日5-6餐，之后减少或增加，逐渐恢复正常，少量多餐
鼓励早期活动
第一日坐起，第二日床边，第三日病室内
促进肠蠕动恢复，预防术后肠粘连、下肢深静脉血栓
引流管护理
标记，固定，脱出不可自行插回
通畅，勿受压、折叠、扭曲，经常挤捏防堵塞，若塞，生理盐水冲洗管
观察引流液颜色、量、性状
输液护理
记录24小时出入量
胃癌
病因及危险因素
胃慢性疾病
胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃黏膜的肠上皮化生和异型性增生
饮食、理化
烟熏、腌制食物、高岩、盐渍食物
Hp
胃癌的一类致癌病原
遗传及其他
好发部位
胃窦、胃小弯、贲门、胃大弯和前壁
胃癌转移途径
淋巴转移（最主要）
直接侵犯—上：食管下段，下：十二指肠
血性转移—-肝肺骨脑
腹腔种植—-癌细胞脱落后种植于网膜、腹膜
临床表现
早期胃癌
症状
类似溃疡病表现
体征
偶有上腹部深压痛
进展期胃癌
症状
上腹痛、体重减轻（最常见）
癌肿侵及血管——呕血、黑便
幽门梗阻——恶心呕吐
贲门癌累及食管下端——吞咽困难
体征
上腹部可扪及肿块
晚期胃癌
症状
瘦、精神差、恶病质、有转移部位的相应症状
体征
上腹部扪及肿块
远处转移体征
肝大、腹水、锁骨上淋巴及肿大
临床特点
胃癌局控较困难
术后复发率高，38-85%
局部进展与转移期胃癌60-80%
淋巴结转移达80-85%
辅助检查
x线钡餐检查
胃镜检查（诊断胃癌最有效）
胃镜加活检（最可靠）
处理原则
手术治疗
根治术手术
整块切除受累胃部位及相应的大小网膜和区域淋巴结
胃扩大根治术或联合脏器（包括胰体、尾、脾）切除
姑息性手术
为此全切除术或胃空肠吻合、是到空肠吻合等改道手术
内镜治疗
对早期胃癌的小病灶
纤维胃镜激光、店主微局部注射抗癌药物等
胃、十二指肠疾病病人的护理
胃十二指肠溃疡疼痛有哪些特点
常见并发症
如何诊断急性胃穿孔、大出血、幽门梗阻
胃十二指肠溃疡常用那些手术方式
胃十二指肠溃疡术后如何处理
术后出现输入、输出段和吻合口梗阻如何鉴别诊断