导图社区 8.2、脑出血
神经病学——脑血管病变之脑出血知识框架详解。包含病因、发病机制、病理、临床表现、治疗、预后等。
编辑于2023-11-12 17:29:34脑出血ICH
是指非外伤性脑实质内出血
病因
最常见病因是高血压合并细小动脉硬化,其他病因包括动—静脉血管畸形、脑淀粉样血管病变、血液病(如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、红细胞增多症和镰状细胞病等)、抗凝或溶栓治疗等
发病机制
主要是脑内细小动脉在长期高血压作用下发生慢性病变破裂所致。
颅内动脉具有中层肌细胞和外层结缔组织少及外弹力层缺失的特点。长期高血压可使脑细小动脉发生玻璃样变性、纤维索样坏死,甚至形成微动脉瘤或夹层动脉瘤,在此基础上血压骤然升高时易导致血管破裂出血。
豆纹动脉和旁正中动脉等深穿支动脉,自脑底部的动脉直角发出,承受压力较高的血流冲击,易导致血管破裂出血,故又称出血动脉。
病理
脑出血
血肿压迫破坏
脑水肿
炎症反应
细胞凋亡
血肿周围缺血
临床表现
(一)一般表现
➢ 常见于50岁以上患者
➢ 男性稍多于女性
➢ 寒冷季节发病率较高
➢ 多有高血压病史
➢ 多在情绪激动或活动中突然发病,发病后病情常于数分钟至数小时内达到高峰。
ICH少数也可在安静状态下发病。前驱症状一般不明显。
ICH患者发病后多有血压明显升高。由于颅内压升高,常有头痛、呕吐和不同程度的意识障碍,如嗜睡或昏迷等
(二)局限性定位表现 取决于出血部位和出血量
1. 基底核区出血
(1)壳核出血:最常见
系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致,可分为局限型(血肿仅局限于壳核内)和扩延型。常有病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲,还可出现双眼球向病灶对侧同向凝视不能,优势半球受累可有失语。
(2) 丘脑出血:
常有对侧偏瘫、偏身感觉障碍,通常感觉障碍重于运动障碍。深浅感觉均受累,而深感觉障碍更明显。可有特征性眼征,如上视不能或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔等。
(3) 尾状核头出血:
常有头痛、呕吐、颈强直、精神症状,神经系统功能缺损症状并不多见,故临床酷似蛛网膜下腔出血。
2. 脑叶出血
出血以顶叶最常见,其次为颞叶、枕叶、额叶,也有多发脑叶出血的病例。
额叶出血可有偏瘫、尿便障碍、Broca失语、摸索和强握反射等
颞叶出血可有Wernicke失语、精神症状、对侧上象限盲、癫痫
枕叶出血可有视野缺损
顶叶出血可有偏身感觉障碍、轻偏瘫、对侧下象限盲,非优势半球受累可有构象障碍。
3. 脑干出血
(1)脑桥出血:
➢大量出血(血肿>5ml)
患者迅即出现昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪和去大脑强直发作等。
➢小量出血可无意识障碍
表现为交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫,两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹
(2)中脑出血:
➢轻症表现为一侧或双侧动眼神经不全麻痹、眼球不同轴、同侧肢体共济失调,也可表现为Weber或Benedikt综合征。
➢重症表现为深昏迷,四肢弛缓性瘫痪,可迅速死亡
(3)延髓出血:
更为少见,临床表现为突然意识障碍,影响生命体征,如呼吸、心率、血压改变,继而死亡。轻症患者可表现不典型的Wallenberg综合征
4. 小脑出血
常有头痛、呕吐,眩晕和共济失调明显,起病突然,可伴有枕部疼痛
出血量较少者,主要表现为小脑受损症状,如患侧共济失调、眼震和小脑语言等,多无瘫痪
出血量较多者,尤其是小脑蚓部出血,病情迅速进展,发病时或病后12~24小时内出现昏迷及脑干受压征象,双侧瞳孔缩小至针尖样、呼吸不规则等。
暴发型则常突然昏迷,在数小时内迅速死亡。
5. 脑室出血
原发性脑室出血
多由脉络丛血管或室管膜下动脉破裂出血所致
继发性脑室出血
指脑实质出血破入脑室
常有头痛、呕吐,严重者出现意识障碍如深昏迷、脑膜刺激征、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去脑强直发作、高热、呼吸不规则、脉搏和血压不稳定等症状。临床上易误诊为蛛网膜下腔出血
辅助检查
(一)CT检查
颅脑CT扫描是诊断ICH的首选方法
病灶多呈圆形或卵圆形均匀高密度区,边界清楚(脑出血CT特征),
动态CT检查还可评价出血的进展情况。
(二)MRI和MRA检查
MRI对检出脑干和小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT扫描,对急性脑出血诊断不及CT。
(三)脑脊液检查
脑出血患者一般无需进行腰椎穿刺检查,以免诱发脑疝形成,
如需排除颅内感染和蛛网膜下腔出血,可谨慎进行。
(四)DSA
一般不需要进行DSA检查,除非疑有血管畸形、血管炎或moyamoya病又需外科手术或血管介入治疗时才考虑进行。
DSA可清楚显示异常血管和造影剂外漏的破裂血管及部位。
(五)其他检查
包括血常规、血液生化、凝血功能、心电图检查和胸部X线摄片检查。
(一)诊断
➢ 中老年患者
年龄特点
➢ 在活动中或情绪激动时突然发病
起病特点
➢ 迅速出现局灶性神经功能缺损症状
神经功能缺失的临床表现
➢ 伴有头痛、呕吐等颅高压症状应考虑脑出血的可能
伴随的临床表现
➢ 结合头颅CT检查,可以迅速明确诊断。
辅助检查
(二)鉴别诊断
1. 首先应与其他类型的脑血管疾病如急性脑梗死(P201)、蛛网膜下腔出血(P218)鉴别。
2. 对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者,应注意与引起昏迷的全身性疾病如中毒(酒精中毒、镇静催眠药物中毒、一氧化碳中毒)及代谢性疾病(低血糖、肝性脑病、肺性脑病和尿毒症等)鉴别。
3. 对有头部外伤史者应与外伤性颅内血肿相鉴别
治疗
治疗原则
安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症,以挽救生命,降低死亡率、残疾率和减少复发。
最重要的治疗是降低颅内压,减轻脑水肿
(一)内科治疗
1. 一般处理
➢ 一般应卧床休息2~4周,保持安静,避免情绪激动和血压升高。
➢ 有意识障碍、消化道出血者宜禁食24~48小时,必要时应排空胃内容物。
➢ 注意水电解质平衡、预防吸入性肺炎和早期积极控制感染。
➢ 明显头痛、过度烦躁不安者,可酌情适当给予镇静止痛剂。 ➢ 便秘者可选用缓泻剂。
2. 降低颅内压
脑水肿可使颅内压增高,并致脑疝形成,是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素
积极控制脑水肿、降低颅内压(ICP)是脑出血急性期治疗的重要环节
3. 调整血压
4. 止血治疗
5. 亚低温治疗
6. 其他治疗
(二)外科治疗
手术治疗
目 的
1.尽快清除血肿
2.降低颅内压
3.挽救生命
适应证
1.基底节区中等量以上出血 (壳核出血≥30ml,丘脑出血≥15ml
2.小脑出血≥10ml或直径≥3cm,或合并明显脑积水
3.重症脑室出血(脑室铸型)
术 式
1.去骨瓣减压术
2.小骨窗开颅血肿清除术
3.钻孔血肿抽吸术
4.脑室穿刺引流术
(三)康复治疗
预后
总体预后较差。脑水肿、颅内压增高和脑疝形成是致死的主要原因。