03太阳病本证-腑证

《伤寒论》突出成就之一是确立了六经辨证体系。运用四诊八纲，对伤寒各阶段的辨脉、审证、论治、立方、用药规律等，以条文的形式作了较全面的阐述。

太阳蓄水证

1. 原文

太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠， 欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。 若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之71

1. 胃中干

津液耗伤，胃中阴液不足

2. 少少与饮之

少量多次，慢慢饮水（温水）

3. 消渴

此指口渴能饮，且饮不解渴的症状；非后世之消渴病

4. 白饮

白米饮，白米汤

5. 方寸匕

古代计量单位，约5~6g

发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之72

伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之73

中风发热，六七日不解而烦，有表里证， 渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆， 五苓散主之74

1. 表里证

有太阳表证+蓄水里证

2. 水逆

因下焦蓄水而致渴欲饮水，水入即吐的证候；蓄水重证的表现

下窍不利，水无出路→水邪上逆，进而胃气上逆

太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸； 小便少者，必苦里急也127

1. 苦里急

少腹部拘急不适，而感到疼痛

本以下之，故心下痞，与泻心汤； 痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之156

①心下痞，会用泻心汤类治疗，但服后痞不解，需要进一步分析；

②渴而口燥烦、小便不利的症状；得知原有太阳蓄水证，进一步分析病机，可知心下痞是因下窍不利，水邪上逆，阻滞中焦气机所致；于是改用五苓散通阳化气，利小便

③提供了有意义的临床诊疗思路：病人主诉心下痞，但服用泻心汤类无效，需进一步通过副症来探求病机，方有柳暗花明，峰回路转的效果（后世医家称此心下痞为“水痞”）

2. 提要

太阳蓄水证证治 与胃中津伤证、胃虚水停证的鉴别

3. 太阳蓄水证

1. 病因

a. 太阳病误治→表邪不解，循经入腑→干扰膀胱气化→膀胱气化失司

71/74

b. 患太阳表证期间→太阳之气抗邪于表，膀胱气化功能相对低下→ 饮水过多，不能全部气化→水液内留→抑制膀胱气化功能

127：以饮水多

2. 证候

①烦渴口渴、欲饮、消渴②小便不利、小便少③少腹苦里急； ④心下痞⑤水逆⑥脉浮或浮数，身微热

①气化不利，津液不承之渴证 ②气化不利，废水不排之小便少 ③水蓄下焦，气机阻遏之苦里急 ④水邪上逆，阻遏中焦气机之痞证 ⑤水邪上逆，进而胃气上逆之水逆证 ⑥表邪未解之表证

3. 病机

里有蓄水，外有表邪

4. 治法

外疏内利，表里两解

方用五苓散

5. 组成

猪苓十八铢、泽泻一两六铢、白术十八铢、茯苓十八铢、桂枝半两

6. 方义

①猪苓+茯苓+泽泻：淡渗利水，通利小便，导水下行（洁净府） ②白术：益脾气→使水精四布；苓术相合，健脾利水（培土） ③桂枝：辛温，通阳化气；散表邪；（开鬼门） 苓桂相合，通阳化气以利水

④以白饮和：便于干燥药散吞咽 ⑤多饮暖水：助药力，行津液，散表邪

⑥汗出愈：通阳化气以利水道，外窍得通→则下窍亦利

7. 主症和病机

1. 口渴、消渴、烦渴、渴欲饮

膀胱气化不利→津液不能化生+输布上承

2. 小便不利、小便少

膀胱气化不利，排出废水功能发生障碍

小便不利指小便少，非小便点滴不畅、尿道涩痛

3. 少腹苦里急

膀胱气化不利，水蓄下焦→下焦气机壅遏

此为自觉症状，非尿癃闭时的少腹鼓胀

4. 心下痞

下窍不利，水无出路→水邪上逆，阻遏中焦气机

肺主症，属太阳蓄水证的或然症；后世称“水痞”

5. 渴欲饮水，水入即吐——水逆证

下窍不利，水无出路→水邪上逆，进而胃气上逆

6. 脉浮或浮数，身微热

太阳表邪未解的表现

4. 胃中津伤证

1. 病因

太阳病，发汗太过而伤津，致胃津亏乏

71

与个人体质有关（素体肺阴虚、胃阴虚）

2. 证候

欲得饮水、烦躁不得眠

3. 病机

胃中津伤

4. 治法

饮水疗法

少少与饮之

5. 释义

①慢慢的、少量多次的给病人喝温水， 以滋胃燥，胃阴胃气得复，不药而愈

②汗后津伤，胃气亦弱→忌爆饮，尤爆饮冷水，以免致胃中停饮

6. 主症和病机

1. 烦躁不得眠

阴虚则阳盛，津亏则气燥→阳盛气燥→心神不宁而烦躁不得眠

2. 欲得饮水

津液亏于内，必然求助于外

是人体本能需求

5. 胃虚水停证

1. 病因

患太阳表证期间，正气抗邪于表，胃气相对虚弱→ 饮水过多，不能纳化→水液直接停留胃脘

127：以饮水多，必心下悸

2. 证候

不烦不渴、小便正常，心下悸，手足厥冷

3. 病机

胃虚水停中焦

4. 治法

温胃化饮

方用茯苓甘草汤

5. 组成

茯苓二两、桂枝二两、炙草一两、生姜三两

重生姜温胃化饮

6. 方义

①茯苓利水；桂枝通阳化气；甘草扶中调药；生姜益胃，以散水饮

此证经治疗缓解后，常因饮食失当，再次复发； 因此需要嘱咐病人，注意饮食调护，防止复发

7. 主症和病机

1. 心下悸

水邪和胃阳相搏的表现

上腹部有振水声

2. 手足厥冷

水阻中阳，阳气不达四末

3. 口不渴，小便利

提示未影响下焦气化功能

与太阳蓄水证的鉴别点

6. 三证鉴别

太阳蓄血证

桃核承气汤

原文

太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。 其外不解者，尚未 可攻，当先解其外。 外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤106

如狂

神志不正常，但较发狂为轻

少腹急结

少腹疼痛、胀满、拘急不舒

提要

太阳蓄血证，血热初结、热重瘀轻的证治

证候

少腹急结，其人如狂

病因

太阳表邪不解→邪气循经入腑化热，热和血结于膀胱

病机

血热互结于下焦，热重瘀轻

治法

泄热行瘀

T表邪入里而成：外不解，当先表后里；表解后，可放心攻里

泄热为主，兼以化瘀

组成

桃仁五十个、大黄四两、桂枝二两、炙草二两

调胃承气汤+桃仁 桂枝

方义

①大黄+芒硝：苦寒、咸寒并用，泄热破结；大黄去瘀生新 ②桃仁：活血化瘀以破蓄血

③桂枝

辛温，通阳化气

于本方其意不在解表，而在通阳，行阴，开结

在寒凉药中酌加温热药，血分药中配以气分药，使全方皆活

④炙草：扶正调药

主症和病机

少腹急结

瘀热互结于下焦，气血凝滞不通

提示热邪重且热势急（未说满、痛的症状）

其人如狂

血热互结于下焦，血分郁热上扰心神

太阳经别散布于心

Tip

血自下，下者愈

①邪热于血初结，热重而瘀未成形，病可有下血而愈的机转

②病人原有痔疮，因热邪所迫而便血；适逢月经来潮，因热迫血而经量增多；泌尿系统病变，因热迫血而尿血；随着上类出血，可能会出现 热随血减，热随血泄，并可自愈的机转

桃核承气汤

并不限于太阳蓄血证，只要是 血热互结，热重瘀轻的皆可用

抵挡汤

原文

太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者， 以热在下焦，少腹当硬满。小便自利者，下血乃愈。 所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之124

结胸

证名；指实邪结于胸膈脘腹，以硬满疼痛为主症的证

熬

炒，焙

“抵挡汤主之”应放在“下血乃愈”前

太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其 人如狂者，血证谛也，抵当汤主之125

无血

指无血证

谛

di，证据确实之意

提要

血热互结，瘀重热敛（缓）的证治

证候

发狂或如狂、少腹硬或硬满、脉微而沉或沉结、或身黄

病因

太阳表邪不解→邪气随经入里化热，热与瘀血结于下焦

太阳随经，瘀热在里故也

病机

瘀热互结于下焦，瘀重热敛（缓）

治法

破血逐瘀

组成

炒水蛭+炒虻虫各三十个、桃仁二十个、酒大黄三两

方义

①海：水蛭，水生动物 最善吸血而破血逐瘀

②空：虻虫，空中飞虫 最善吸血而破血逐瘀

③陆：大黄，陆地草本植物 最善泻热逐瘀

④陆航： 桃仁，陆地乔木果仁 最善行血化瘀

药后下利为效，得下则止后服

服汤后，“不下更服”

主症和病机

发狂或如狂

瘀热互结，血热上扰心神，神识昏乱

少腹硬或硬满

热与有形瘀血结于下焦的表现

①少腹硬：医者触诊可知，是有形瘀血已成

②少腹满：患者自觉症状，气血瘀滞所致

脉微而沉，或脉沉结

沉脉主里；微为有形指实邪阻滞气机，脉气不利； 结即缓中有止，是气血凝滞，血脉不利的表现

发黄

瘀血阻滞，荣气不敷布——蓄血发黄

Tip

湿热发黄与蓄血发黄

①素有黄疸者，小便不利，病在气分，为湿热黄疸

湿热滞留肌肤，卫气不行

②素有黄疸者，小便自利，其人如狂，在血分，为蓄血发黄

瘀血结于膀胱，营气不敷

抵挡丸

原文

伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。 当下之，不可余药，宜抵当丸126

不可余药

不可服用其他药剂

晬时

zui；即周时，指一日一夜24H

提要

瘀热互结，热微瘀缓的证治

证候

仅有热，少腹满；未见如狂或发狂，少腹硬

病因

伤寒表邪→随经入腑，与血结于下焦

病机

瘀热互结，热微瘀缓

治法

化瘀缓消

组成

炒水蛭+炒虻虫各二十个、桃仁二十五个、大黄三两

方义

为抵挡汤原方，减量后做丸剂而成，虽药性峻烈， 但一剂分四丸，每服一丸，而成峻药缓功之法

主症和病机

仅有热，未见如狂或发狂

热微

仅少腹满，未见少腹硬

瘀缓

鉴别

太阳蓄水和蓄血

相同

都为太阳腑证，皆有少腹部的症状

不同

太阳蓄水

病在气分，气化不利：故有小便不利+口渴、消渴

太阳蓄血

病在血分，无关气化：故小便自利+发狂、如狂

太阳蓄血三证

相同

T皆是太阳表邪不解，邪气循经入里化热，和血结于下焦膀胱所致

不同

①血热初结→热重而势急，瘀初成而尚轻浅

症见 少腹急结，其人如狂，而表邪已解者

用桃核承气汤，泄热化瘀

②血热瘀结→瘀凝而势重，热敛而势缓→抵挡汤

见少腹硬满，其人如狂或发狂，或身黄，脉沉微或沉结，小便自利

用抵挡丸，破血逐瘀

③瘀热互结→瘀成形而势缓，热虽有而势微→抵挡丸

症仅见有热，少腹满，小便自利

用抵挡丸，化瘀缓消

总结

太阳蓄血证，证有轻重之分，治有缓急之别

①热重瘀轻——桃核承气汤

②瘀重热轻——抵挡汤

③瘀热皆轻——抵挡丸