04太阳变证-2虚证

《伤寒论》突出成就之一是确立了六经辨证体系。运用四诊八纲，对伤寒各阶段的辨脉、审证、论治、立方、用药规律等，以条文的形式作了较全面的阐述。

2.1心阳虚证

• 1. 桂枝甘草汤证
  • 1. 原文
    • 发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸， 欲得按者，桂枝甘草汤主之64
      • 1. 叉手自冒心
        • 即双手交叉按护于心前区
      • 2. 心下悸
        • 指心悸
  • 2. 提要
    • 汗出过多致心阳损伤
  • 3. 证候
    • 心悸，欲得按
  • 4. 病因
    • 发汗过多，导致心阳耗伤。多与素体心阳虚弱有关
  • 5. 病机
    • 心阳不足，心失所养
  • 6. 治法
    • 温补心阳
  • 7. 组成
    • 桂枝四两、炙草二两
  • 8. 方义
    • ①桂枝辛温+甘草甘温：合用辛甘化阳，以温补心阳，养心定悸
    • 本方为补益心阳的主方，药味虽简，但桂枝用量大至四两， 且一次顿服，故柯韵伯称本方为补心阳之“峻剂”
  • 9. 主症和病机
    • 1. 叉手…欲得按
      • 汗出过多，心阳暴虚→心脏失养，动力不足→心悸不安
      • 故以双手交叉按护于心胸部位，试图缓解悸动， 这正是因心悸而出现的被动体位
• 2. 桂枝甘草龙骨牡蛎汤证
  • 1. 原文
    • 火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之118
      • 1. 火逆
        • 逆指误治；即误用火疗
      • 2. 烧针
        • 即火针，又称“温针”
  • 2. 提要
    • 心阳虚烦躁的证治
  • 3. 证候
    • 心悸、烦躁、舌淡苔白
  • 4. 病因
    • 误用火疗，又误用攻下→致使心阳受损
  • 5. 病机
    • 心阳虚损，神失所养
  • 6. 治法
    • 补益心阳，潜镇安神
  • 7. 组成
    • 桂枝一两、炙草二两、牡蛎二两、龙骨二两
  • 8. 方义
    • ①桂枝+甘草：辛甘化阳，温复心阳 ②龙骨+牡蛎：涩可固脱，重可潜镇 合用：重镇潜阳，敛浮越之心神；安神定志，除受惊之惶恐
    • Tip
      • 本方桂枝仅用一两，分三次服；甘草倍于桂枝： 本证仅是心主神志的功能失调，心神浮越而致烦躁， 故药宜甘缓，而不宜过于辛散
  • 9. 主症和病机
    • 1. 烦躁
      • 心阳虚损，神失所养→心神浮越
      • 故有心神不宁，注意力不集中，甚至精神恍惚、惶恐不安的表现
    • 2. Tip
      • 古代所有火针，一般针体较粗，故本条烦躁： 除汗出心阳被伤、心神失养的因素外，也有火针惊心的因素。 所以治疗用温补心阳、潜镇安神的方法
  • 10. Tip
    • 一般认为烦躁多属热证，而本条提出心阳虚损而见烦躁，故有重义
• 3. 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证
  • 1. 原文
    • 伤寒脉浮，医者以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者， 桂枝去芍药加 蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之112
      • 1. 以火迫劫之
        • 用火疗强迫发汗
      • 2. 亡阳
        • 心阳耗散亡失
      • 3. 惊狂
        • 精神惊恐不安、狂躁不安
  • 2. 提要
    • 心阳虚惊狂的证治
  • 3. 证候
    • 惊狂、卧起不安、心悸
  • 4. 病因
    • 表证误用火疗强迫发汗→遂致汗出过多，心阳被伤
  • 5. 病机
    • 心阳亏虚，心神失养，复被痰扰
  • 6. 治法
    • 补益心阳，镇惊潜阳，祛痰安神
  • 7. 组成
    • 桂枝三两、炙草二两、生姜三两、大枣十二枚、 牡蛎五两、蜀漆三两、龙骨四两
  • 8. 方义
    • ①桂枝+甘草：温阳心阳，救亡失之心阳 ②姜枣：调营卫，益中焦，以充化源；同时助桂草温阳心阳 ③龙骨+牡蛎：重镇安神 ④蜀漆：即常山幼苗，味辛苦而性寒；合牡蛎涤痰化浊，安神止狂 ⑤去芍药：避其阴寒之性，以利心阳迅速回复
    • 合用温复心阳、镇惊安神、化痰开窍、止狂救逆
  • 9. 主症和病机
    • 1. 惊狂
      • 汗为心之液，心液丢失过多则心阳亦受损伤；阳气不足，浊阴必乘
      • 心阳不足→心神失养+痰浊上乘→心神被扰；加之火疗惊心
  • 10. Tip
    • 本方因火逆为名，故名“救逆汤”
• 4. 桂枝加桂汤证
  • 1. 原文
    • 烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹 上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也117
      • 1. 奔豚
        • 病证名。豚，小猪
        • 患者自觉有气从少腹上冲胸咽，发作欲死，复还止
  • 2. 提要
    • 火针汗后心阳虚损，下焦寒气上冲而发奔豚 的证治
  • 3. 证候
    • 阵发性气从少腹上冲心胸，伴胸闷气促、心悸不安、冷汗自出
  • 4. 病因
    • 误用烧针发汗，导致两个变证：①奔豚②针处被邪毒感染
  • 5. 病机
    • 心阳虚损，下焦寒气乘虚上冲
  • 6. 治法
    • 温阳心阳，平冲降逆
  • 7. 组成
    • 桂枝五两、芍药三两、生姜三两、炙草二两、大枣二十枚
  • 8. 方义
    • ①重桂枝，合甘草：辛甘化阳；温补心阳，壮君火，以镇下焦寒气 ②佐姜枣之辛甘：增强桂枝温阳功效 ③桂枝：平冲降逆，即方后所注“泄奔豚气”
    • ④芍药酸寒：仲景治疗心阳虚诸证大多不用芍药， 此方用之，旨在缓冲气之急，且监制桂枝辛散之性
  • 9. 主症和病机
    • 1. 针处被寒，核起而赤
      • 针孔处被邪毒侵袭，局部气血壅滞，进而化热化火，出现红肿热痛
        • 即局部发生了感染
      • 本条灸其核上各一壮，仅仅达到一个热敷的效果； 即温通开结，活血散邪
    • 2. 必发奔豚，气从上腹冲心
      • 火针误汗后，心阳虚损→下焦寒气乘机上冲，发为奔豚
      • 以较粗的火针刺人→心神被扰，产生恐惧心理
        • “病有奔豚者，从惊发得之”
  • 10. Tip：奔豚
    • ①奔豚发作时，病人自觉有一股气由少腹上冲心胸， 同时伴有胸闷气促，心悸不安、冷汗自出等症 ②冲至咽部，则窒息恐怖欲死 ③有的病人气可冲至头部而见眩晕，或跌扑、昏厥等
    • 当逆气复还于下焦时，诸症消失，一起如常人
• 5. 总结
  • 1. 以上四方证均为心阳虚证，但在具体病机上各有不同
  • 2. 桂枝甘草汤
    • a. 以心下悸，欲得按为主症
    • b. 属心阳暴虚，动力不足，心脏失养之急证；是心主血脉功能的失调
    • c. 故用大剂桂枝甘草汤顿服，以急补心阳
  • 3. 桂枝甘草龙骨牡蛎汤
    • a. 以心神不宁的烦躁为主症
    • b. 是心阳虚，心神失养，心神浮越；心主神志的功能失调
    • c. 故用此方 辅助心阳，潜镇安神
  • 4. 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤
    • a. 以惊狂、卧起不安为主症
    • b. 不唯心阳虚损、心神失养，而且兼痰浊扰神；心主神志功能的失常
    • c. 用救逆汤补益心阳，镇惊潜阳，祛痰安神
  • 5. 桂枝加桂汤
    • a. 以气从少腹上冲心胸之奔豚为主症
    • b. 是心阳虚，下焦寒气上冲所致
    • c. 故用桂枝加桂汤温阳心阳，平冲降逆

2.2阳虚兼水气证

• 1. 茯苓桂枝甘草大枣汤证
  • 1. 原文
    • 发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之65
  • 2. 提要
    • 心阳虚下焦水气欲动而欲作奔豚的证治
  • 3. 证候
    • 脐下悸，欲作奔豚，小便不利
  • 4. 病因
    • 发汗导致心阳受损，下焦水气欲乘虚上冲
  • 5. 病机
    • 心阳虚损，下焦水气欲乘虚上冲
  • 6. 治法
    • 温通心阳，化气利水
      • 方用苓桂枣甘汤
  • 7. 组成
    • 茯苓半斤、桂枝四两、炙草二两、大枣十五枚
  • 8. 方义
    • ①桂枝甘草：辛甘化阳，温阳君火，心火旺则能镇摄下焦寒水 桂枝：降逆平冲，既可防奔豚于未发，又可降冲气之已发 ②茯苓：强心利水； 合桂枝：畅达三焦，通阳利水，遏制奔豚之将作 ③大枣：补脾益气，培土制水
    • 共奏补益心阳，利尿伐水，平冲降逆之功，将奔豚遏制于发作之前
  • 9. 主症和病机
    • 1. 脐下悸，欲作奔豚
      • 心阳不足，不能镇慑下焦水气； 下焦水气有乘虚上冲之势，但欲冲未冲，故仅见脐下悸
      • 若下焦寒水之气失于制约，逆而上冲，可表现为气上冲心胸， 甚则上冲咽喉，发作欲死复还止的奔豚证。
      • 此奔豚病机为心阳虚，水气上冲，多可兼见小便不利
  • 10. Tip
    • 只要在奔豚发作前，有脐下悸动不宁感的，可用苓桂枣甘汤
• 2. 茯苓桂枝白术甘草汤证
  • 1. 原文
    • 伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧。 发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之67
      • 1. 起则头眩
        • 病人由卧位坐起或起立时感到头目眩晕
        • 病人头晕目眩而不敢起动，起动则头晕目眩加重
      • 2. 动经
        • 动，伤害；即损伤经脉之气
  • 2. 提要
    • 心脾阳虚，水气上逆的证治
  • 3. 证候
    • 心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧； 发汗则动经，身为振振摇
  • 4. 病因
    • 伤寒吐下后→心脾阳虚，无力温运水饮→导致水邪上逆
  • 5. 病机
    • 心脾阳虚，水气上逆
  • 6. 治法
    • 温补心脾，化饮降逆
  • 7. 组成
    • 茯苓四两、桂枝三两、白术+炙草各二两
  • 8. 方义
    • ①茯苓：淡渗利水 ②桂枝：温阳降冲；合茯苓温阳化气，淡渗利水 ③白术+茯苓：健脾利水；白术+炙草：健脾益气
    • 温能化气，甘能补脾，燥能胜湿，淡能利水； 合奏，温阳健脾，利水化饮
  • 9. 症状和病机
    • 1. 心下逆满
      • 心脾阳虚，运化失司，水饮内生 水饮逆于心下，阻碍气机
    • 2. 气上冲胸
      • 水饮上冲心胸，患者当感觉胸闷、气短、心悸
    • 3. 起则头眩
      • 水饮阻遏中焦清阳，不能上养头目 当患者坐起或起立时，清阳不能随体位而上升
      • 水邪上蒙清窍
    • 4. 脉沉紧
      • 沉主病在里，又主水病；紧主寒→提示体内有水寒之气
    • 主症
    • 5. 发汗则动经，身为振振摇
      • 此证若误汗→损伤经脉之气→阳气更虚，筋脉失温
      • 水邪浸渍筋脉，筋脉不能主持准确有力的运动
      • 误治变证
• 3. 桂枝去桂加茯苓白术汤证
  • 1. 原文
    • 服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗， 心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之28
  • 2. 提要
    • 脾虚水停，水邪阻遏太阳经腑的证治
  • 3. 证候
    • 头项强痛，翕翕发热，无汗，心下微满痛，小便不利
  • 4. 病因
    • 脾虚水停，水邪阻遏太阳经腑之气
  • 5. 病机
    • 脾虚水停，水邪阻遏太阳经、腑之气
  • 6. 治法
    • 健脾化饮
  • 7. 组成
    • 芍药三两、炙草二两、生姜+白术+茯苓各三两、大枣十二枚
  • 8. 方义
    • ①苓术：健脾利水；既使水饮从小便而出，亦能使水饮不在形成 ②桂枝+芍药：通阳化气而祛水邪，柔肝助疏泄而利小便 ③姜草枣：和中健脾；助苓术除水饮 ④药后水饮从小便而出，故方后有“小便利则愈”
    • 去桂枝：恐桂枝之辛散，进一步引水饮外散于太阳经脉 留芍药：取芍药酸寒而利小便，使水饮下行；
    • 桂芍皆可在治疗水饮时应用，但作用特点不同： 桂枝侧重于通阳化气而祛水邪，芍药侧重于柔肝助疏泄而利小便； 桂枝通阳，芍药和阴；此证水气已外散于太阳经脉，故不再用桂枝之外达；水饮内结于心下，故留芍药之走内利水
  • 9. 主症和病机
    • 1. 头项强痛，翕翕发热
      • 颇似太阳中风，但服桂枝汤后，其证仍在，故非太阳中风
    • 2. 心下微满痛
      • 颇似里实，但下后其证仍在，故非里实
    • 3. 小便不利
      • 故知水液代谢障碍，内有水结
    • 4. 推知本证属脾气虚，运化失司，水饮内停，水邪进而阻遏太阳经气
    • 5. 头项强痛
      • 太阳经气不利
    • 6. 翕翕发热、无汗
      • 营卫郁遏
    • 7. 心下微满痛
      • 水邪凝结于心下
• 4. 真武汤
  • 1. 原文
    • 太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸， 头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之82
      • 1. 身瞤动
        • 全身肌肉不自主的跳动
      • 2. 振振欲僻地
        • 振振，动动也；擗，扑也 即肢体颤动，站立不稳，像是要倒扑于地的样子
  • 2. 提要
    • 阳虚水泛的证治
  • 3. 证候
    • 发热、心下悸，头目眩晕，筋肉跳动，震颤欲扑 水肿，小便不利，苔白，脉沉
  • 4. 病因
    • 太阳病发汗太过→少阴阳虚，不能制水化水→水邪泛滥
  • 5. 病机
    • 阳虚水泛
  • 6. 治法
    • 温阳利水
  • 7. 组成
    • 茯苓+芍药+生姜各三两、白术二两、附子一枚
  • 8. 方义
    • ①附子辛热：壮肾阳，补命火，使水有所主 ②白术苦温：燥湿健脾，使水有所制 术附同用，温煦经脉以除寒湿 ③生姜：宣散水邪并可利水 ④茯苓：淡渗利水，佐白术健脾 ⑤芍药：活血脉，利小便； 敛阴和营，制姜附刚燥之性，温经散寒不伤阴
  • 9. 主症和病机
    • 1. 发热
      • 或为少阴阳虚，虚阳外浮；或为太阳表邪不解
    • 2. 心下悸
      • 少阴阳虚，不能制水，水气凌心
    • 3. 头目眩晕
      • 水邪上冒清阳
    • 4. 筋肉跳动，震颤欲扑
      • 水邪外浸筋脉肌肉+阳虚筋脉失养
• 5. 鉴别
  • 1. 下焦是水液代谢的重要场所，水液为阴性物质，水液的正常代谢， 要依赖下焦肾阳的温煦和气化，中焦脾阳的制约和运化， 上焦心阳的温煦和镇摄，此三脏任何一脏的阳气不足，都可能导致水液代谢失调而出现水气病
  • 2. 苓桂枣甘汤：心阳虚，水气欲乘虚上冲证
  • 3. 苓桂术甘汤：心脾阳虚，水气上逆证
  • 4. 桂枝去桂加茯苓白术汤；脾虚水停，阻遏太阳经腑证
  • 5. 真武汤：肾阳虚衰，水邪上泛证
• 6. Tip
  • 1. 苓桂二剂
    • 苓桂枣甘汤
      • ①病机：心阳不足，下焦水邪欲乘虚上冲
      • ②症状：以下焦为主-脐下悸动，欲作奔豚
      • ③功效：温阳化气，利水消饮
      • ④治法：侧重于之力下焦-重用茯苓利尿，用大枣培土
      • 苓桂枣甘用枣而不用术，因为白术有加重下焦冲气的可能 仲景遇“脐下悸”者不用白术
        • 白术
          • 两种解释存疑
          • ①补气，易壅滞气机，导致腹满
          • ②有升提阳气的作用，易引发奔豚
    • 苓桂术甘汤
      • ①病机：心脾阳虚，饮邪上逆
      • ②症状：以中焦为主-心下逆满，气从心下上冲心胸
      • ③功效：温阳化气，利水消饮
      • ④治法：侧重于治理中焦-用白术健脾
    • 两方皆可治疗 阳虚水邪上冲的奔豚证。凡阳虚水邪上冲的奔豚证，在发作前有脐下悸动表现得，用苓桂枣甘汤；发作前没有脐下悸动表现的，用苓桂术甘汤。应当注意的是，桂枝加桂汤治疗的是心阳虚，下焦寒气上冲的奔豚，在病机上和此二方是不用的
  • 2. 苓桂术甘、苓芍术甘
    • 苓桂术甘汤旨在通阳而治心下痞满，气上冲胸，胸满心悸 苓芍术甘汤旨在和阴利水而治心下满微痛，小便不利；
    • 桂枝辛散以通阳，芍药酸收以和阴；本方即虚拟的苓芍术甘汤加 姜枣而成，而之后的真武汤即苓芍术甘汤去甘草加附子生姜而成； 可见，苓术须得芍药相配才能更好地发挥去水气、利小便的作用
  • 3. 真武、苓桂术甘
    • 真武与苓桂术甘皆属阳虚有水，二者又有区别
    • ①真武汤
      • 病位在下焦，在于肾，伴有少阴肾阳虚衰，病势较重
    • ②苓桂术甘汤
      • 病位在中上焦，在于心脾，脾虚不运， 心阳不足，水饮停聚，病势较轻；
    • 苓桂术甘汤若误汗进一步损伤阳气，则可能发展成为真武汤证； 苓桂术甘汤原文所说“发汗则动经，身为振振摇”即是此意

2.3脾虚证

• 1. 厚朴生姜半夏甘草人参汤
  • 1. 原文
    • 发汗后，腹胀满者。厚朴生姜半夏甘草人参汤主之66
  • 2. 提要
    • 脾虚气滞腹胀的证治
  • 3. 证候
    • 腹胀满，午后尤甚，不喜温按
  • 4. 病因
    • 发汗损伤脾气
  • 5. 病机
    • 脾虚失运，痰湿阻滞，气机不利
      • 虚实夹杂
  • 6. 治法
    • 健脾除湿，宽中消满
  • 7. 组成
    • 厚朴半斤、生姜半斤、半夏半升、炙草二两、人参一两
  • 8. 方义
    • ①厚朴苦温：行气燥湿、宽中消满 ②生姜+半夏辛温：行气散结，化痰导滞 ③人参+甘草：甘温：补脾气而助运化 相合补而不壅，消而不损，为消补兼施之剂
    • 本证腹胀满，是以有形痰湿组结，气机壅滞为主， 因此燥湿化痰行气消满之药量大，补脾益气之药量小； 可称“补三消七”之法
  • 9. 主症和病机
    • 1. 腹胀满
      • 素体脾虚，发汗太过→脾气更虚，运化无力→痰湿内生，阻滞气机
  • 10. Tip
    • 腹胀满表现为上午轻，下午重，傍晚尤重， 但胀满发作的时候不喜温按
    • 病机以脾气虚弱为本，痰湿阻滞、气机不利为标；属虚实夹杂
    • 治用厚朴生姜半夏甘草人参汤类健脾除湿、宽中消满
• 2. 小建中汤
  • 1. 原文
    • 伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之102
  • 2. 提要
    • 里虚伤寒的证治
  • 3. 证候
    • 心中悸而烦，腹痛喜温喜按
  • 4. 病因
    • 平素气血不足，复受外感→正气抗邪于表，里气更加不支
  • 5. 病机
    • 心脾不足，气血双亏，复受外感
  • 6. 治法
    • 建中补脾，调养气血
      • 虚人伤寒建其中
  • 7. 组成
    • 桂枝三两、炙草二两、大枣十二枚、 芍药六两、生姜三两、胶饴一升
      • 桂枝汤倍芍药加饴糖
  • 8. 方义
    • ①芍草：酸甘化阴，补益阴血 ②桂草：辛甘化阳，温阳心阳 ③姜枣：调中健脾 ④饴糖：甘温益气建中，温养脾胃
    • 桂枝汤辛甘发散，重在解肌祛邪； 小建中汤温中健脾、补益气血，重在扶助正气
    • 伤寒初起，外有寒热，而以甘温补益治之； 后世有人认为这是开甘温除热法的先河，是扶正以祛邪的范例
  • 9. 主症和病机
    • 1. 心下悸而烦
      • 素心脾不足，气血双亏→复感外邪→正气抗邪于表，里气更加虚衰
      • 气血不足，心失所养则悸；神失所养，心神不安则烦
    • 2. 待正气充盛，烦悸自止，外邪往往也可自退； 若表不解，可酌用桂枝汤解表
  • 10. Tip
    • 应当注意的是，若没有饴糖，用蜂蜜或蔗糖代替， 都达不到治疗效果，甚至有个别人还出现不良反应
• 3. 桂枝人参汤
  • 1. 原文
    • 太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止， 心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之163
      • 1. 协热而利
        • 协，伴随；即下利并伴有表证的发热
  • 2. 提要
    • 下后脾气虚寒而表证未解的证治
  • 3. 证候
    • 协热而利、利下不止、心下痞硬，兼头痛、恶寒发热
  • 4. 病因
    • 太阳病屡用攻下，表邪未除而脾气被伤
  • 5. 病机
    • 脾气虚寒，表证未解
  • 6. 治法
    • 温中解表
  • 7. 组成
    • 桂枝四两、炙草四两、白术三两、人参三两、干姜三两
  • 8. 方义
    • 本方为理中汤加桂枝而成（人参汤+桂枝）
    • ①人参汤：温中散寒止利 ②桂枝：解散表寒；助人参汤温中焦之阳
    • 此证以里虚寒为主，故理中汤四药先煮； 桂枝为解表而设，故后下，以充分发挥其辛散之力
  • 9. 主症和病机
    • 1. 协热而利、利下不止、心下痞硬
      • 脾阳损伤，虚寒内生→运化失职，升降失常
      • 清阳不升，故下利不止；浊阴不降，故心下痞硬
    • 2. 表里不解
      • 外有表证之发热、恶寒、头痛，里有虚寒下利而不缓解
• 4. 协热下利鉴别
  • 葛根芩连汤
    • 病因
      • 太阳病的桂枝汤证，医生误用下法→导致表邪内陷，引起变证
    • 病机
      • 热利兼表
    • 治法
      • 清热止利，两解表里
        • 方用葛根芩连汤
  • 桂枝人参汤
    • 病因
      • 太阳病屡用攻下，表邪未除而脾气被伤
    • 病机
      • 脾气虚寒，表证未解
    • 治法
      • 温中解表
        • 方用桂枝人参汤
  • 二者皆属 表证发热兼里证下利，皆为表里同病， 皆可称“协热下利”。 葛根芩连汤属表里俱热的协热利，宜辛凉解表，清热止利； 桂枝人参汤属表里俱寒的协热利，宜辛温解表，温中止利

2.4肾阳虚证

• 1. 干姜附子汤
  • 1. 原文
    • 下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静， 不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之61
      • 1. 眠
        • 通瞑，闭目
  • 2. 提要
    • 肾阳虚而躁烦的证治
  • 3. 证候
    • 昼日烦躁不得眠、夜而安静，脉沉微，身无大热，不呕不渴无表证
  • 4. 病因
    • 先下后汗，治疗失序，肾阳暴伤
  • 5. 病机
    • 阳虚躁烦
  • 6. 治法
    • 急救回阳
  • 7. 组成
    • 干姜一两、附子一枚
      • 顿服
  • 8. 方义
    • ①干姜+附子大辛大热：顿服意在急救肾阳于暴衰
    • 不用甘草：避其甘缓，影响急救效果；药后阳气稍复，当用四逆汤（加草）等巩固疗效。继用姜附纯辛温之剂，恐药力猛烈而短暂，难以使疗效持续，这也是本方只服一次的原因
  • 9. 主症和病机
    • 1. 昼日烦躁不得眠，夜而安静
      • 肾阳大伤，少阴阳虚阴盛的表现
      • 肾阳虚衰，阴寒内盛→正邪交争，正不胜邪→肢体躁动不宁 至夜阴气大盛，已虚之阳失助→无力抗争阴寒→不争则静
      • 因此这里所说的“烦躁”，应指“躁烦”，肢体躁动不宁； 此处的安静是阳气不养神，精神疲惫之静，非恬然入睡之安静
      • 昼为阳，夜为阴：人体阳气在昼间得天阳相助，尚能与阴寒相争， 故昼日躁动不宁而不得闭目养息；至夜阴气大盛，已虚之阳失助，无力抗争阴寒，不争则静，故夜而安静
    • 2. 脉沉微
      • 沉主里，微主阳衰；提示肾阳虚衰，阴寒内盛
    • 3. 身无大热
      • 提示未发展到阴盛格阳，虚阳外越的地步
      • 阴寒内盛，格阳于外，可见身热
    • 4. 不呕、不渴、无表证
      • 排除三阳证；不呕非少阳，不渴非阳明，无表证非太阳
  • 10. Tip：甘草入剂作用
    • ①使全方作用和缓
    • ②使全方药效持续时间延长
    • ③使全方药物生效时间后延
    • ④不过多消耗人体正气，护正气
    • 因此如果证情较急，为了急救，就不要用甘缓的药物， 但急救之后的恢复，就应当配用甘缓的药物，以巩固疗效
• 2. 茯苓四逆汤
  • 1. 原文
    • 发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之69
  • 2. 提要
    • 汗下后阴阳俱虚烦躁的证治
  • 3. 证候
    • 烦躁、畏寒蜷卧、下利清谷、手足逆冷、脉微细、口干渴
  • 4. 病因
    • 汗下太过，导致阴阳两伤
  • 5. 病机
    • 汗下太过，少阴阴阳两伤
  • 6. 治法
    • 回阳益阴
  • 7. 组成
    • 茯苓四两、人参一两、附子一枚、炙草二两
  • 8. 方义
    • 本方由四逆汤加茯苓、人参而成
    • ①四逆汤：回阳救逆 ②人参：安精神、定魂魄、益气生津 ③姜附+参同用：回阳之中有益阴之功，益阴之中有救阳之效 ④茯苓：宁心安神而除烦燥
  • 9. 主症和病机
    • 1. 烦躁
      • 是阴阳两伤，水火失济，心神不安的表现
      • 阴虚神无所依，阳虚神气失养
    • 2. 此条未将阴阳两虚，心肾损伤的证候完整表述出来，据四逆汤推知，本证当还有畏寒蜷卧、下利清谷、手足逆冷、脉微细、口干渴

2.5阴阳两虚证

• 1. 甘草干姜汤、芍药甘草汤
  • 1. 原文
    • 伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。 反与桂枝欲攻其表，、此误也。①得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。②若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。③若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。 若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之29
      • 1. 脚挛急
        • 脚，小腿；即小腿肌肉拘急，屈伸不利，或伴有疼痛
      • 2. 厥
        • 厥逆，指手足逆冷
  • 2. 提要
    • 伤寒夹虚误汗所致的变证及相应的救治方法
  • 3. 证候
    • a. 甘草干姜汤、芍药甘草汤
      • ①脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒， 脚挛急； ②肢厥，咽中干，烦躁，吐逆
    • b. 调胃承气汤
      • 胃气不和，谵语、心烦、心中懊憹（无腹满痛、日晡潮热等症）
    • c. 四逆汤
      • 手足厥冷，脉微欲绝
  • 4. 病因
    • 阴阳两虚表未解，误用桂枝汤发汗→导致变证丛生
  • 5. 病机
    • ①阴阳两虚表未解→桂枝汤误汗阴阳更虚
    • ②胃气不和
    • ③少阴阳虚
  • 6. 治法
    • ①先温中复阳，后酸甘复阴
    • ②胃气不和者泻热和胃
      • 少与承气汤
    • ③少阴阳虚者回阳救逆
  • 7. 组成
    • a. 甘草干姜汤
      • 炙草四两、干姜二两
    • b. 芍药甘草汤
      • 白芍+炙草各四两
    • c. 调胃承气汤
      • 大黄四两、炙草二两、芒硝半升
    • d. 四逆汤
      • 炙草二两、干姜一两半、附子一枚
  • 8. 方义
    • a. 甘草干姜汤
      • ①甘草甘温：益气和中②干姜辛热：温中复阳 二药辛甘化阳，使中焦阳气回复
      • 可看成是半个理中汤，甘草倍于生姜，以使 干姜不过于温燥，以免损伤不足之阴液
      • 本方主以回复中焦脾阳，适应证虽有手足厥冷，但非少阴阳虚， 而是中阳不达四末；故只用干姜回阳，不用附子救逆
    • b. 芍药甘草汤
      • ①芍药酸寒：益阴养血②甘草甘温：缓急补虚 二药酸甘化阴，滋阴养血，缓解拘挛
      • 此方专治阴血不足，筋脉失养所致的筋脉拘挛之证
  • 9. 主症和病机
    • 1. 脉浮、自汗出、微恶寒
      • 为病在表，属太阳表虚证
    • 2. 小便数
      • 阳虚不能固摄津液
    • 3. 心烦、脚挛急
      • 阴液不足→心神失养，筋脉失濡
    • 4. 此三证表明本证是 太阳表证兼阴阳两虚，治之应扶正祛邪， 温阳益阴而解表；若不顾护体内阴阳之气的不足，误用桂枝汤 发汗解表，则会导致阴阳更伤，致使变证丛生
    • 5. 手足厥逆
      • 阳气更虚，中阳不能温养四肢
    • 6. 吐逆
      • 阳虚寒盛，阴寒犯胃，胃气上逆
    • 7. 咽中干
      • 阴液更虚，咽喉失润
    • 8. 烦躁
      • 阴阳两虚，心神失养失濡；
      • 阳虚则燥，阴虚则烦可参（临床见晓）
    • 9. 由于阳虚为主，故先投甘草干姜汤以复其阳； 待阳回厥愈足温之后，再投芍药甘草汤以滋其阴
    • 10. 服温阳药后，可能阳复太过，邪从燥化，转入阳明胃腑
    • 11. 胃气不和、谵语
      • 阳明经别上通于心，胃中燥热内盛，燥热循经上扰心神
      • 与小剂量调胃承气汤，以泻热和胃，不可太过
    • 12. 若再汗，亦用火针强迫发汗，可致阳虚更重
    • 13. 四肢逆冷、恶寒蜷卧、躁烦不安、脉微细
      • 少阴病表现，当与四逆汤回阳救逆
• 2. 芍药甘草附子汤
  • 1. 原文
    • 发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之68
  • 2. 提要
    • 汗后阴阳两虚的证治
  • 3. 证候
    • 恶寒、脚挛急，脉微细
  • 4. 病因
    • 发汗后阴阳两伤
  • 5. 病机
    • 阴阳两伤，肌肤失温，筋脉失濡
  • 6. 治法
    • 扶阳益阴
  • 7. 组成
    • 芍药+炙草各三两、附子一枚
  • 8. 方义
    • 本方可视为 芍药甘草汤加附子而成
    • ①芍药甘草汤：酸甘化阴，养营补血，濡养筋脉，缓解拘急 ②附子辛热：温经复阳，扶助卫气
    • 卫阳充则恶寒自罢，阴血复则脚挛急自除；合奏阴阳双补
  • 9. 主症和病机
    • 1. 恶寒
      • 阳气受损，身体失于温煦
    • 2. 以方测证，本证除阳虚外，还应有阴血不足的病机
    • 3. 脚挛急
      • 阴阳两伤→阳气不能温养，阴血不能濡润→筋脉拘急
    • 4. 脉微细
      • 微主阳虚，细主阴血不足；提示阴阳两虚
• 3. 炙甘草汤
  • 1. 原文
    • 伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之177
      • 1. 清酒
        • 清醇的陈米酒
      • 2. 烊消
        • 将胶质药物放入热药液中溶化的过程
  • 2. 提要
    • 阴阳气血两虚，心脏失养的证治
  • 3. 证候
    • 脉结代，心动悸
  • 4. 病因
    • 平素阴阳气血不足，患伤寒后，正气不支，心脏失养
      • 由原书推论，此条可能就是脏腑痹中的心痹， 是痹证邪气内舍于心所导致的
  • 5. 病机
    • 心阴阳气血两虚
  • 6. 治法
    • 滋阴养血，通阳复脉
  • 7. 组成
    • 炙草四两、生姜三两、人参二两、生地一斤、桂枝三两、 阿胶二两、麦冬半升、麻仁半升、大枣三十枚、煎加清酒七升
  • 8. 方义
    • ①炙草：补益中气，畅经脉，行气血 ②人参+大枣：合甘草补益中焦，以壮气血生化之源 ③生地+阿胶+麦冬+麻子仁：诸养阴药合用，滋心阴，养阴血 ④桂枝+甘草：辛甘化阳，正是仲景补心阳的基础方
    • ⑤桂枝+生姜：通阳气，行血脉 ⑥清酒：通血脉，行药滞（诸多养血滋阴之品，易腻膈碍胃）
    • 本方甘寒养阴，辛温助阳，阴阳气血双补； 滋阴养血而不凝滞，通阳行血而不伤阴；阴阳气血复原，阳通脉复
    • Tip
      • 阴无阳则不生，阳无阴则不长；故在诸多滋阴养血药中， 加桂姜二味阳药，以促使滋阴养血药物的吸收和运化
  • 9. 主症和病机
    • 1. 脉结代
      • 阴阳气血两虚，血脉不充，脉道不续
      • 是脉律不整，有歇止
    • 2. 心动悸
      • 阴阳气血两虚，心失所养
      • 言心悸之严重，其悸动发作时，衣服甚至床铺亦随之而动
  • 10. Tip：清酒加水煮药
    • 太阳病篇：炙甘草汤
    • 厥阴病篇：当归四逆汤、茱萸生姜汤