医学- 头痛

这是一个关于医学- 头痛思维导图，包含定义、病因、病理机制、鉴别诊断等。

6-1 头痛

• 病机
  • 外感
    • 多为外邪上扰清空，壅滞经络，络脉不通。
      • 头为诸阳之会，手足三阳经皆上循头面。所谓“伤于风者，上先受之”，“高颠之上，唯风可到”，外感头痛以风邪为主，并与他邪合而为病。
        • 若风邪夹寒，凝滞血脉，络道不通，不通则痛；
        • 风邪夹热，风热炎上，清空被扰，而发头痛；
        • 风邪夹湿，阻遏阳气，蒙蔽清窍，可致头痛。
  • 内伤
    • 多与肝、脾、肾三脏功能失调有关。
      • 脑为髓海，依赖于肝肾精血和脾胃精微物质的充养。
      • 头痛因于肝者，或因肝失疏泄，气郁化火，阳亢火升，上扰头窍而致，或因肝肾阴虚，肝阳偏亢而致。
      • 。肾主骨生髓，脑为髓海。头痛因于肾者，多因房劳过度，或禀赋不足，使肾精久亏，无以生髓，髓海空虚，发为头痛。
      • 脾为后天之本，气血生化之源，头窍有赖于精微物质的滋养。头痛因于脾者，或因脾虚化源不足，气血亏虚，清阳不升，头窍失养而致头痛，或因脾失健运，痰浊内生，阻塞气机，浊阴不降，清窍被蒙而致头痛。
      • 若因头部外伤，或久病入络，气血凝滞，脉络不通，亦可发为瘀血头痛。
• 病因
  • 感受外邪
    • 因起居不慎，坐卧当风，感受风、寒、湿、热等外邪，上犯于脑，清阳之气受阻，气血不畅，发为头痛。
      • 风为百病之长，易兼夹时气而致病。
        • 若风寒袭表，寒凝血涩，则头痛且见恶寒战栗；
        • 若风热上炎，侵扰清空，则头痛且身热心烦；
        • 若风湿袭表，湿蒙清窍，则头痛且沉重胀闷。
  • 情志失调
    • 忧郁恼怒，情志不遂，肝失条达，郁而化火，上扰清窍，可发为头痛。若肝郁化火，日久伤阴，肝肾亏虚，阴虚阳亢，亦可引发头痛。
  • 饮食劳伤
    • 饮食不节，或劳逸过度，或久病脾虚，气血生化不足，营血亏虚，或清阳不升，脑失所养，发为头痛。若饮食不节，恣食辛辣肥甘厚味，脾失健运，痰浊内生，阻遏清阳，上蒙清窍，发为痰浊头痛。
  • 先天不足或房事不节
    • 禀赋不足，或房劳过度，使肾精久亏。肾主骨生髓，髓上通于脑，脑髓有赖于肾精的不断化生。若肾精久亏，脑髓空虚，则会发生头痛。若阴损及阳，肾阳虚弱，清阳不展，亦可发为头痛。
  • 头部外伤或久病入络
    • 跌仆损伤，或脑部外伤，或久病入络，瘀血痹阻于脑，不通则痛，发为瘀血头痛。
• 定义
  • 亦称头风，是以自觉头部疼痛为主症的疾病。
• 图6-1-1 头痛病因病机演变
• 病理性质
  • 外感头痛多责之于风、寒、湿、热，属表实证；
  • 内伤头痛多关乎气、血、痰、瘀、虚，其中气血亏虚、肾精不足属虚证，肝阳、痰浊、瘀血所致之头痛多属实证。
• 病机演变
  • 可由实转虚或见本虚标实、虚实夹杂。
    • 如痰浊中阻日久，脾胃受损，气血生化不足，营血亏虚，脑窍失养，可转为气血亏虚之头痛；
    • 肝阳、肝火日久，阳热伤阴，肾虚精亏，可转为肾精亏虚之头痛，或阴虚阳亢，虚实夹杂之头痛。
    • 各种头痛迁延不愈，病久入络，又可转变为瘀血头痛。
• 诊断
  • 以头部疼痛为主症。疼痛的部位可发生在前额、两颞、颠顶、枕项或全头等。疼痛的性质可为跳痛、刺痛、胀痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隐痛等。
  • 头痛较甚者，可伴见恶心呕吐、畏光畏声、烦躁等症。头痛发作形式可为突然发作，或缓慢起病，或反复发作，时痛时止。疼痛的持续时间可长可短，可数分钟、数小时或数天、数周，甚则长期疼痛不已。
  • 外感头痛者多有起居不慎，感受外邪的病史；内伤头痛者常有饮食、劳倦、房事不节、病后体虚等病史。
• 鉴别诊断
  • 真头痛
    • 真头痛为头痛一种特殊重症，其特点为起病急骤，多表现为突发的剧烈头痛，持续不解，阵发加重，手足逆冷至肘膝，甚至呕吐如喷，肢厥、抽搐，本病凶险，应与一般头痛区别。
• 辩证论治
  • 辩证要点
    • 辨外感与内伤
      • 外感头痛多因外邪致病，起病较急，一般疼痛较剧，病程较短，多表现为掣痛、跳痛、灼痛、重痛，痛无休止，多伴有外感表证，以实证为多。
      • 内伤头痛多起病缓慢，反复发作，病程较长，多表现为胀痛、刺痛、隐痛、空痛、昏痛，痛势绵绵，遇劳加重，时作时止，以虚证为多。 如因肝阳、痰浊、瘀血等以邪实为主的内伤头痛，多表现为胀痛、重痛或刺痛，且常伴有相应脏腑症状表现。
    • 辨头痛部位
      • 太阳头痛，痛在脑后，下连于项；
      • 阳明头痛，痛在前额部及眉棱骨处；
      • 少阳头痛，痛在头之两侧，并连及于耳；厥阴头痛，多在颠顶部位，或连目系；
      • 厥阴头痛，多在颠顶部位，或连目系；
      • 太阴、少阴头痛多以全头疼痛为主。
      • 偏头痛，也称“偏头风”，常以一侧头痛暴作为特点，痛势剧烈，可连及眼、齿，痛止则如常人，反复发作，经久不愈，多系肝经风火上扰所致。
    • 辨头痛性质
      • 因于风寒者，头痛剧烈且连项背；
      • 因于风热者，头胀而痛；
      • 因于风湿者，头痛如裹；
      • 因于痰湿，头痛而重；
      • 因于肝阳，头痛而胀；
      • 因于肝火，头部跳痛、灼痛；
      • 因于瘀血，头部刺痛，痛处固定不移；
      • 因于虚者，多呈隐痛、空痛或昏痛。
  • 治则治法
    • 外感头痛
      • 多属实证，以风邪为主，治疗当以祛风为主，兼以散寒、清热、祛湿。
    • 内伤头痛
      • 多属虚证或虚实夹杂证
        • 虚证以补养气血或益肾填精为主；
        • 实证以平肝、化痰、行瘀为主；
        • 虚实夹杂者，宜标本兼顾，补虚泻实。
    • 此外，治疗头痛可在辨证论治的基础上加引经药有助于提高疗效。
      • 太阳头痛选用羌活、蔓荆子、川芎；
      • 阳明头痛选用葛根、白芷、知母；
      • 少阳头痛选用柴胡、黄芩、川芎；
      • 厥阴头痛选用吴茱萸、藁本；
      • 少阴头痛选用细辛；
      • 太阴头痛选用苍术。
  • 证治分类
    • 外感头痛
      • 风寒头痛
        • 临床表现：头痛连及项背，呈掣痛样，时有拘急收紧感，常伴恶风畏寒，遇风尤剧，头痛喜裹，口不渴，舌质淡红，苔薄白，脉浮或浮紧。
        • 证机概要：风寒外袭，上犯头部，凝滞经脉。
        • 治法：疏风散寒止痛。
        • 代表方：川芎茶调散。
        • 常用药：川芎善行头目，活血通窍，祛风止痛，为治疗外感内伤头痛之要药；荆芥、羌活、细辛、白芷、防风疏风解表，散寒之痛；薄荷清利头目；清茶上清头目。 若头痛，恶寒明显者，加麻黄、桂枝、制川乌等温经散寒。颠顶头痛，干呕，吐涎沫，甚则四肢厥冷者，用吴茱萸汤去人参，加藁本、川芎、细辛、半夏以温散寒邪，降逆止痛；见头痛，足寒，气逆，背冷，脉沉细，方用麻黄附子细辛汤加白芷、川芎以温经散寒止痛。
      • 风热头痛
        • 临床表现：头痛而胀，甚则头胀如裂，发热或恶风，面红目赤，口渴喜饮，便秘尿赤，舌质尖红，苔薄黄，脉浮数。
        • 证机概要：风热外袭，上扰清窍，窍络失和。
        • 治法：疏风清热和络。
        • 代表方：芎芷石膏汤。
        • 常用药：菊花、桑叶、薄荷、蔓荆子辛凉微寒，轻清上浮，疏散风热，通窍止痛；川芎活血通窍，祛风止痛；白芷、羌活散风通窍而止头痛；生石膏清热和络。 若烦热口渴，舌红少津，重用石膏，配知母、天花粉、芦根等清热生津，甚者加黄芩、栀子清热泻火；大便秘结，口舌生疮，合用黄连上清丸以通腑泄热；鼻流浊涕如脓，鼻根及鼻旁疼痛，加苍耳子、辛夷、鱼腥草、藿香等清热散风除湿，通利鼻窍。
      • 风湿头痛
        • 临床表现：头痛如裹，肢体困重，胸闷纳呆，小便不利，大便或溏，舌质淡，苔白腻，脉濡。
        • 证机概要：风湿外侵，上蒙头窍，困遏清阳。
        • 治法：祛风胜湿通窍。
        • 代表方：羌活胜湿汤。
        • 常用药：羌活、独活、防风、藁本、蔓荆子祛风除湿，散寒止痛；川芎辛温通窍，活血止痛。 若胸闷脘痞、腹胀便溏，加苍术、陈皮、砂仁以燥湿宽中，理气消胀；恶心、呕吐，加半夏、生姜、竹茹以降逆止呕；纳呆食少，加麦芽、神曲、焦山楂以健脾助运；小便短少者，加茯苓、薏苡仁、淡竹叶以淡渗利湿；发于夏季，感受暑湿，见身热汗少或汗出不畅，心烦口渴，胸闷欲呕者，加藿香、佩兰、荷叶。
    • 内伤头痛
      • 肝阳头痛
        • 临床表现：头胀痛而眩，以两侧为主，心烦易怒，口苦面红，或兼胁痛，舌质红，苔薄黄，脉弦数。
        • 证机概要：肝失条达，气郁化火，阳亢风动。
        • 治法：平肝潜阳息风。
        • 代表方：天麻钩藤饮。
        • 常用药：天麻、钩藤、生石决明平肝潜阳息风；栀子、黄芩清泻肝火；桑寄生、杜仲补肾柔肝；牛膝、益母草活血调经，引血下行；夜交藤、茯神养心安神。 若头痛剧烈，目赤口苦，急躁易怒，便秘尿黄者，加龙胆草、夏枯草、大黄以清肝泻火；头晕目涩，腰膝酸软者，加生地黄、何首乌、枸杞子等以滋肾养肝。
      • 血虚头痛
        • 临床表现：头痛而晕，心悸怔忡，神疲乏力，面色少华，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
        • 证机概要：营血不足，不能上荣，窍络失养。
        • 治法：滋阴养血，和络止痛。
        • 代表方：加味四物汤。
        • 常用药：当归、生地黄、白芍养血滋阴；川芎、菊花、蔓荆子清利头目；五味子、远志、炒枣仁养心安神。 若见神疲乏力，遇劳加重，气短懒言，汗出恶风等，加黄芪、党参、白术以益气健脾；阴血亏虚，阴不敛阳，肝阳上扰者，加天麻、白蒺藜、枸杞子、菊花、石决明等。
      • 气虚头痛
        • 临床表现：头痛隐隐，时发时止，遇劳则加重，纳食减少，倦怠乏力，气短自汗，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
        • 证机概要：脾胃虚弱，中气不足，清阳不升，脑失所养。
        • 治法：健脾益气升清。
        • 代表方：益气聪明汤。
        • 常用药：黄芪、炙甘草、人参健脾益气；升麻、葛根引清气上升；蔓荆子、芍药养血祛风止痛。 若头痛绵绵不休，心悸，失眠者，加当归、熟地黄、何首乌以补血；畏寒怕冷，手足欠温，加附子、肉桂、葱白等温阳通络。
      • 痰浊头痛
        • 临床表现：头痛昏蒙沉重，胸脘痞闷，纳呆呕恶，舌质淡，苔白腻，脉滑或弦滑。
        • 证机概要：脾失健运，痰浊中阻，上蒙清窍。
        • 治法：健脾燥湿，化痰降逆。
        • 代表方：半夏白术天麻汤。
        • 常用药：半夏、陈皮、甘草和中化痰；白术、茯苓健脾化湿；天麻、白蒺藜、蔓荆子平肝息风止痛。 若痰湿中阻，胸脘满闷甚者，加厚朴、枳壳、砂仁；口苦，大便不畅，舌苔黄腻，脉滑数，去白术，加黄连、枳实、竹茹，或选用黄连温胆汤以清化热痰。
      • 肾虚头痛
        • 临床表现：头痛且空，眩晕耳鸣，腰膝酸软，神疲乏力，少寐健忘，遗精带下，舌质红，苔少，脉细无力。
        • 证机概要：肾精亏虚，髓海不足，脑窍失充。
        • 治法：养阴补肾，填精生髓。
        • 代表方：大补元煎。
        • 常用药：熟地黄、枸杞、女贞子滋肾填精；杜仲、续断补益肝肾；龟甲滋阴益肾潜阳；山萸肉养肝涩精；山药、人参、当归、白芍补益气血。 若头痛而晕，面颊红赤，潮热汗出，去人参，加墨旱莲、知母、黄柏以滋阴泻火，或用知柏地黄丸；畏寒怕冷，四肢不温，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细者，加鹿角、附子以温肾助阳，或用右归丸或金匮肾气丸加减。
      • 瘀血头痛
        • 临床表现：头痛经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺，或有头部外伤史，舌质紫暗，可见瘀斑、瘀点，苔薄白，脉细或细涩。
        • 证机概要：瘀血阻窍，络脉滞涩，不通则痛。
        • 治法：活血化瘀，通窍止痛。
        • 代表方：通窍活血汤。
        • 常用药：川芎、赤芍、桃仁、益母草、凌霄花活血化瘀止痛；当归活血养血；白芷、细辛、葱白辛散通窍止痛。 若头痛较剧，加全蝎、蜈蚣、土鳖虫等虫类药以搜风通络，祛瘀止痛；久痛不已，神疲乏力，少气懒言，脉细弱无力，加黄芪、党参、当归以补气以助血运；畏寒明显，加桂枝、细辛、附子等温经散寒。