导图社区 中医辨阳明病证并治
这是一篇关于中医辨阳明病证并治，包含阳明病辨证纲要、阳明病本证、阳明病变证等。
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辨阳明病证并治
第一节 概说
阳明病是外感疾病过程中邪入阳明，正邪相争，邪热盛极的阶段，其性质多属里、热、实证。
阳明是指足阳明胃与手阳明大肠经及其络属的胃与大肠。
阳明多气多血，阳气昌盛，受邪发病正邪相争剧烈，多表现为大实、大热。
主要证候主要分为—热证和实证
太阳主表，阳明主里。
第二节 阳明病辨证纲要
一、阳明病提纲
（108）阳明之为病，胃家实是也。
二、阳明病脉证
（182）问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。
（186）伤寒三日，阳明脉大。
正盛邪实，气血亢奋，血脉充盈形大，脉体洪大，力大，搏指有力
阳明热症多洪大滑数，阳明实证多沉实而大。
第三节 阳明病本证
二、阳明病实证
（一）承气汤证
调胃承气汤证、小承气汤证、大承气汤证三者的鉴别
异:①调胃承气汤证的病机特点是燥热偏盛，痞满较轻而气滞不甚，属阳明腑实之初结，其证候表现为蒸蒸发热，汗出，心烦，甚则澹语，腹胀满，舌红，苔黄燥，脉滑数或沉实等。 小承气汤证病机特点为腑气壅滞较甚，痞满较重而燥热不甚，其证候表现为大便硬或热结旁流，潮热，汗出，心烦，甚则谱语，腹大满，舌红，苔黄厚而干，脉滑而疾等。 大承气汤证的病机特点为燥热结聚与腑气壅滞均较甚，痞满燥实坚俱盛，其证候表现为大便硬结难解，或者热结旁流，潮热，澹语，手足汗出，腹胀满痛，喘冒不得卧，循衣摸床，惕而不安，舌红，苔老黄焦燥起刺，脉沉实有力等。
②调胃承气汤由大黄四两、芒硝半升、炙甘草二两组成，芒硝于三方中最大，大黄不后下；小承气汤由大黄四两、枳实三枚、厚朴二两组成，大黄亦不后下；大承气汤由大黄四两、芒硝三合、厚朴半升、枳实五枚组成，厚朴用量较小承气汤大四倍，枳实用量比小承气汤多二枚，其泄热通腑之力均较小承气汤、调胃承气汤大。三方中，调胃承气汤重在泄热，故燥热邪气偏盛者宜用；小承气汤重在通腑，故腑气不通为主者宜用；大承气汤泄热与通腑之力俱重，故燥热内结、腑气不通皆重者宜用之。
同:调胃承气汤、小承气汤，大承气汤，皆为苦寒攻下之剂，皆用于治疗阳明腑实证。
3、大承气汤证（峻下剂）——釜底抽薪，急下存阴。
阳明三急下证:身微热，大便难、目中不了了，晴不和、汗多、发汗不解、腹满痛。
【临证要点】
主症：大便硬结难解，或热结旁流，潮热，烦躁，谵语，腹帐满痛 （腹满不诚，减不足言。 绕脐痛），手足汗出，麻沉实有力。重者不人，循衣摸床，惕而不安，喘冒直视。
治法：峻下燥结，荡涤热实。方用大承气汤。
病机：燥屎内结，阳明热实。
2、小承气汤证（和、轻下剂）
（213）阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。
大便不通，腑气壅滞，浊热上扰心神。
主症：大便硬，腹大满，心烦，潮热或谵语，脉滑而疾。
治法：通腑泄热，消滞除满。方用小承气汤。
病机：热实内结，腑气不通。
1、调胃承气汤证（缓下剂，重清热）
【临证要点 】
主症：腹胀满，大便不通，蒸蒸发热，心烦。
病机：腑实初结，燥热内盛，气沸不甚。
治法：泄热和胃。方用调胃承气汤。
服法：温顿服，集中药力，速泻阳明燥热大力专攻胃热。
（248）太阳病，三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。
形容发热从内达外，如蒸笼中热气蒸腾之状。
（三）下法辨证
（208）阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也；手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。
（二）润导法证
1、麻子仁丸证（润下剂）
（247）趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。
趺阳脉：足背动脉，在冲阳穴处，属足阳明胃经。浮：胃强（阳明燥热） 涩：脾弱（阴津输布受约束）。
津液不能入肠道，偏渗膀胱。
治法：泄热润肠通便。方用麻子仁丸。
主症：大便硬，小便数，腹无所苦。
病机：胃热肠燥津亏。
一、阳明病热症
（四）猪苓汤证（热盛伤阴，水热互结下焦）
猪苓汤与五苓散鉴别
同:
猪苓汤与五苓散均系治水停之方，两证均可见脉浮发热、渴欲饮水、小便不利等症。
异:
五苓散证的病机是表邪未解，随经入里，膀胱气化不利，故伴见恶寒、头痛等表证，以及消渴，甚则水人即吐，其苔多白而少津；猪苓汤证的病机是阳明热证误下后，津伤而邪热未去，水热结于下焦，故伴见心烦不寐、发热不恶寒、舌红而苔滑等。
两汤均用猪苓、茯苓、泽泻以利水，但五苓散证的治则是化气行水，兼以解表，故配桂枝、白术；猪苓汤证的治则是清热养阴利水，故配阿胶、滑石。
主症：发热，口渴，小便不利，脉浮，或见下利，咳而呕，心烦不得眠
病机：热盛阴伤，水热互结于下焦。
治法：清热利水滋阳。方用猪苓汤。
（223）若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。
喝冷水，小肠为胃的下口，分清泌浊的功能受阻，短赤涩痛。
（二）白虎汤证
（219）三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语；下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。
口不仁：口中感觉失常，黏腻不清爽，食不知味，言语不利。口为胃之外窍，阳明胃热炽盛，浊热上攻。
面垢：面部如蒙油，阳明热浊之气上熏于面。
病机：阳明无形邪热只盛，充斥内外。
主症：发热，汗出，口渴，脉浮滑。
治法：辛寒清热。方用白虎汤。
（三）白虎加人参汤证（伤寒误治致气津两伤）
（168）伤寒，若吐，若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。
表邪入里化热，里热外蒸，邪热弥漫周身，充斥内外。
热盛汗出，津气两伤，汗出腠里开泄，不胜风寒。
主症：发热，汗出，口渴甚，伴见时时恶风或背微恶寒。
治法：清邪热，益气津。方用白虎加人参汤。
病机：邪热炽盛，津气两伤。
（一）栀子豉汤证（热郁胸膈证）
主症：虚烦不得眠，心中懊侬，饥不能食，但头汗出，舌上苔（舌苔薄黄或黄白相兼 ）
治法：清宣郁热。方用栀子豉汤。
病机：热扰胸膈。
三、阳明病寒症、虚症
（一）辨阳明中风、中寒
（190）阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。
风为阳邪而主动，阳能化谷；寒为阴邪而主静，阴不化谷。
（二）吴茱萸汤证（阳明中寒饮邪上逆）
（243）食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。
主症：不能食，食谷欲呕，或泛吐清水，或伴胃脘冷痛。
治法：温中祛寒，和胃降逆。方用昊茶英汤。
病机：胃中虚寒，浊阴上逆。
第四节 阳明病变证
一、发黄证
（一）湿热发黄证
1、茵陈蒿汤证
（236）阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。
湿热郁蒸于里而致发黄的证治。阳明病发热汗出，是内热蒸腾，邪热能够向外发越，故不能发黄。 若发热仅伴头汗出，而颈部以下周身无汗，又见小便不利，是热为湿郁不能宣泄外达而蕴结于里。湿热熏蒸，故见头汗出。湿热郁滞于里，致三焦气化失司，使无汗或汗出不畅，小便不利等症更为加剧，二者互为因果，最终导致发黄。湿热交阻，气化不利，津液不布，且热伤津液，则渴引水浆。
主症：导黄如橘子色，目黄，小便深黄而不利，身热，无汗或头汗出，齐颈而还，口渴，微满，舌红苔黄腻，脉弦数或滑数
病机：湿热蕴结，熏蒸肝胆，腑气壅游。
治法：清热利湿退黄。方用茵陈著汤。
3、麻黄连轺赤小豆汤证（发黄兼表证）
（262）伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。
主症：身黄目黄如橘子色，小便不利而色黄，发热恶寒无汗，或见身痒（寒热内外交争）。
治法：清热利湿，解表散邪。方用麻黄连轺赤小豆汤。
病机：湿热内阻，风寒束表。
2、栀子柏皮汤证（湿热郁蒸偏上中二焦，热重于湿）
主症：身黄目黄如橋子色，发热，小便不利而色黄，口渴，心烦，舌红苔黄。
治法：清解里热，泄湿退黄。方用枙子柏皮汤。
病机：湿热相合，热重于湿，壅沸三焦。
三者鉴别
二、血热证
蓄血症
（237）阳明证，其人喜忘者，必有畜血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。
主症：发热，消谷易饥，健忘，大便硬，色黑易解，脉数。
治法：泄热逐瘀。方用抵当汤。
病机：阳明邪热与宿瘀相结。
