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神经病学-15.癫痫
大学临床医学专业思维导图——《神经病学》 15.癫痫，课堂学习时据教学PPT及对应教材（《神经病学 第8版》）制作，内容详细。可用于相关专业的同学学习、应试或对医学感兴趣的朋友了解、参考。 因教学大纲不同，课本中部分内容没有制作，有需要的朋友可以评论区留言，后续加更。 专业其他课程导图可关注后在主页查看，欢迎大家批评、指正。 点赞、收藏加关注，更多资料不迷路。 更新记录： 2023.11.27-发布作品，付费克隆
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神经病学 含14个作品大学临床医学专业思维导图——《神经病学》······持续更新中 课堂学习时据教学PPT及对应教材（《神经病学 第8版》）制作，内容详细，可用于相关专业的同学学习、应试或对医学感兴趣的朋友了解、参考。 因教学大纲不同，课本中部分章节没有制作，有需要的朋友可以评论区留言，后续加更。 专业其他课程导图可关注后在主页查看，欢迎大家批评、指正。 点赞、收藏加关注，更多资料不迷路！ 更新记录： 2023.11.28-创建作品集，付费使用
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神经病学-15.癫痫
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- 神经病学 含14个作品
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大学临床医学专业思维导图——《传染病学》······持续更新中 课堂学习时据教学PPT及对应教材（蓝皮《传染病学 第9版》）制作，内容详细，可用于相关专业的同学学习、应试或对医学感兴趣的朋友了解、参考。 因教学大纲不同，课本中部分章节没有制作，有需要的朋友可以评论区留言，后续加更。 专业其他课程导图可关注后在主页查看，欢迎大家批评、指正。 2023.10.19-创建合集，导入总论、病毒性肝炎、AIDS、HFRS、HPAI、非典、乙脑七个作品，付费使用¥15
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- 大纲
癫痫
概述
定义
癫痫是多种原因导致的脑部神经元高度同步化异常放电所致的临床综合征
特点
发作性、短暂性、重复性、刻板性
发作形式
感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼有之
痫性发作
临床上每次发作或每次发作的过程，一个患者可由一种或数种形式的痫性发作
癫痫的分类
病因分类
症状性癫痫/继发性癫痫
由各种明确的中枢神经系统结构损伤或功能异常所致
特发性癫痫/原发性癫痫
病因不明，可能与遗传因素密切相关，无结构异常，具有特征性临床及脑电表现
隐源性癫痫
现有检查手段不能发现明确病因，最常见，占全部癫痫的60-70%
国际癫痫发作分类（ILAE1981）
部分性发作
单纯部分性发作
复杂部分性发作
部分性发作继发全面性发作
全面性发作
失神发作
失张力发作
全面强直-阵挛发作
肌阵挛发作
阵挛性发作
强直性发作
临床表现
部分性发作
病变
源于大脑半球局部神经元的异常放电
分类
单纯部分性发作【SPS】
部分运动性发作
症状
局部肢体抽动，多见于一侧眼睑、口角、手或足趾，可波及一侧面部或肢体
Jackson发作：异常运动从局部开始，沿大脑皮质运动区移动，临床表现为抽搐自手指-腕部-前臂-肘-肩-口角-面部逐渐发展；部分患者发作后可留下短暂的肢体瘫痪，称TODD麻痹
病灶
中央前回附近
部分感觉性发作
症状
躯体感觉性发作
一侧肢体麻木感和针刺感
特殊感觉性发作
视觉性，听觉性，嗅觉性，味觉性
眩晕性发作
坠落感，飘动感
病灶
中央后回躯体感觉区
自主神经性发作
症状
皮肤出现苍白/潮红，呕吐、腹痛，烦渴，多排尿感等，很少单独出现
易扩散出现意识障碍，成为复杂部分性发作
病灶
岛叶、丘脑及其周围（边缘系统）
精神性发作
症状
各种类型的记忆障碍
似曾相识、似不相识、快速回忆往事
情感障碍
无名恐惧、忧郁或欣快、愤怒
错觉
视物变形，声音变强或变弱
病灶
边缘系统
复杂部分性发作【CPS】
也称颞叶发作/精神运动性发作
起源于颞叶或额叶、嗅皮质
伴不同程度意识障碍
症状
仅表现为意识障碍：成人“失神”
表现为意识障碍和自动症
自动症指癫痫发作过程中或发作后，意识模糊状态下出现的具有一定协调性和适应性的无意识活动
出现一些无目的的活动如咀嚼、穿脱衣等
自动症均在意识障碍基础上发生，伴遗忘
表现为意识障碍和运动症状
运动症状可为局灶性或不对称强直、阵挛
各种特殊姿势如击剑样
部分性发作继发全面性发作
全面性发作
起源于双侧大脑半球，多在发作初期就有意识障碍
分类
抽搐性
全面强直-阵挛发作【GCTS】
意识丧失、双侧强直后出现阵挛
分期
强直期
全身骨骼持续性收缩，呼吸暂停，持续10-20s
眼肌收缩→眼球上翻，咀嚼肌收缩→咬伤舌尖，咽喉肌和呼吸肌收缩→尖叫和呼吸暂停
阵挛期
肌肉交替性收缩与松弛，持续30-60s
发作后期
全身肌肉松弛，括约肌松弛，尿失禁，意识逐渐恢复，多持续数分钟
强直性发作
多见于弥漫性脑损伤的儿童
睡眠中发作较多
全身骨骼肌强直性收缩
阵挛性发作
多发生在婴幼儿
重复阵挛性抽动伴意识丧失
无强直期
肌阵挛发作
快速、短暂、触电样肌肉收缩
声、光等刺激可诱发，见于任何年龄
发作期典型EEG为多棘慢波
非抽搐性
失神发作
典型失神发作
儿童起病，青春期前停止发作
特征性表现
突然短暂的意识丧失和正在进行的动作中断，双眼茫然凝视，呼之不应，手中持物坠落，可伴自动性动作如擦鼻、咀嚼、吞咽等
发作后立即清醒，无明显不适，醒后不能回忆
EEG特征性脑电
3Hz棘慢波发放
不典型失神发作
起始和终止均较典型失神缓慢
除意识丧失外，常伴有肌张力降低，偶有肌阵挛
脑电表现：2.0-2.5Hz不规则棘慢波
多见于有弥漫性脑损害的儿童，预后较差
失张力发作
姿势性张力丧失
可有短暂意识丧失
EEG示多棘-满波或低电位活动
癫痫的诊断
诊断步骤
是不是癫痫
哪种发作类型或癫痫综合症状
病因
病损程度
生活质量评估
诊断依据
完整和详尽的病史
现病史
起病年龄 ，发作的详细过程 ，病情发展过程，发作诱因，是否有先兆，发作频率和治疗经过
既往史
母亲妊娠是否异常及妊娠用药史
围生期是否有异常，过去是否患过什么重要疾病，如颅脑外伤、脑炎、脑膜炎、心脏疾病或肝肾疾病
家族史
各级亲属中是否有癫痫发作或与之相关的疾病（如偏头痛）
脑电图【EEG】
诊断癫痫最重要的辅助检查方法
采用过度换气、闪光刺激等诱发方法进一步提高阳性率，但仍有部分始终正常
不能单纯依据脑电活动的异常或正常来诊断
目前常用视频脑电图（video-EEG）监测
神经影像学检查
可确定脑结构异常或病变，对癫痫及癫痫综合征诊断和分类颇有帮助，有时可做出病因诊断，如颅内肿瘤、灰质异位等
MRI较敏感，特别是冠状位和海马体积测量能较好地显示海马病变
鉴别诊断
晕厥
晕厥意识丧失极少＞15s
发作后意识迅速恢复病完全清醒
不伴发作后意识模糊
假性癫痫发作（癔症样发作）
有精神诱因及有人在场
症状戏剧性，有强烈的自我表现，闭眼、哭叫、过度换气等
眼睑紧闭，眼球乱动，瞳孔大小及对光反射正常
多无自伤和尿失禁
暗示治疗有效
发作性睡病
可引起意识丧失和猝倒
四联征：突然发作的不可抑制的睡眠、睡眠瘫痪、入睡前幻觉、猝倒症
多导睡眠监测（多次小睡实验）
基底动脉型偏头痛
发生缓慢，程度较轻
意识丧失前梦样感觉
偏头痛多为双侧
多伴眩晕、共济失调、视物模糊
EEG可有枕区棘波
短暂性脑缺血发作
多见于老年人
常有高血压、糖尿病、动脉硬化、冠心病史
脑电图无明显痫性放电
低血糖症
血糖水平<2mmol/L
胰岛β细胞瘤
长期服降糖药的2型糖尿病患者
癫痫的治疗
治疗目标
控制发作、减少发作次数
长期治疗无明显不良反应
保持/恢复其原有的生理、心理和社会功能状态
药物治疗
是否用药？
半年内发作两次以上者，一经诊断明确，就应用药
首次发作或半年以上发作一次者，根据病人及家属的意愿，酌情选择用或不用抗癫痫药
正确选药？
根据癫痫发作的类型、癫痫或癫痫综合征类型选择用药
新型抗癫痫药的选择
药物用法？
药代动力学：决定有效及安全剂量
半衰期：决定服药频率
逐渐加量法：预防或减少副作用，宁可满足部分控制，不要出现副作用
严密观察不良反应
特异性
剂量相关性：最常见，多发生在用药初期和增量时，与血药浓度有关
慢性
致畸性
尽可能单药治疗
尽可能单一药物治疗是应遵守的基本原则
如治疗无效，可换用另一种单药
换药期间应有5-7天的过渡期
合理的联合治疗
不宜合用化学结构相同的药物
尽量避开副作用相同的药物合用
不能无目的的乱用
要注意药物的相互作用
增减药物、停药及换药原则
增药
可适当快，减药一定要慢
停药
全面强直-阵挛性发作完全控制4-5年
失神发作停止半年
有自动症者可能需要长期服药
停药前应缓慢减量，这个时期不应少于1-1.5年
换药
一种一线药物达到最大可耐受剂量仍不能控制发作
癫痫持续状态
定义
传统定义：电线连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续30min以上未自行停止
目前观点：全面肌强直阵挛发作持续5min以上就该考虑诊断，并需用AEDs紧急处理
分类
全面性发作持续状态
全面性强直-阵挛发作持续状态
强直性发作持续状态
阵挛性发作持续状态
肌阵挛发作持续状态
失神发作持续状态
部分性发作持续状态
单纯部分性发作持续状态
边缘叶性癫痫持续状态
偏侧抽搐状态半偏侧轻瘫
治疗
目的
保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持
终止呈持续状态的癫痫发作
减少癫痫发作对脑部神经元的损害
去除病因及诱因
处理并发症
一般措施
对症处理
保持呼吸道通畅，吸氧，全面电生理监护。定时进行血气分析、生化全项检测，查找诱因并治疗
建立静脉通道
积极预防并发症
降颅内压，预防感染，处理高热，处理诱发因素，纠正电解质紊乱，处理酸中毒，调控血压血糖，防坠床与误吸窒息等
尽快终止发作
安定（地西泮）
首选方案：10-20mg/次，速度<2mg/分
如症状得到控制，可选用安定60-100mg+500ml葡萄糖氯化钠中维持12小时
如出现呼吸抑制，停止给药
苯妥英钠
0.3-0.6g+生理盐水500ml静脉滴注，≤50mg/min
10%水合氯醛
20-30ml保留灌肠，q8h-q12h
副醛
8-10ml+等量植物油灌肠
氯硝西泮
2-4mg，肌注、静注或静脉滴注
苯巴比妥
0.1-0.3g，肌注
终止发作后
苯巴比妥0.1g-0.2g 肌注 bid，同时口服或鼻饲常规抗癫痫药，后者达稳态浓度后逐渐停用苯巴比妥
经上诉处理后仍持续1小时以上，为难治性癫痫持续状态，应立即终止发作：选用异戊巴比妥/咪达唑仑/丙泊酚/利多卡因
中心主题
主题
主题
主题
主题
第十五章癫病 概述 癫病（epilepsy）是多种原因导致的脑部神经元高度同步化异常放电所致的临床综合征,临床表 现具有发作性、短暂性、重复性和刻板性的特点。异常放电神经元的位置不同及异常放电波及的 范围差异，导致患者的发作形式不一，可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或 兼有之。临床上每次发作或每种发作的过程称为病性发作（seizure），一个患者可有一种或数种形 式的病性发作。在癫病发作中，一组具有相似症状和体征特性所组成的特定癫病现象统称为癫病 综合征。 【流行病学】 癫病是神经系统常见疾病，流行病学资料显示癫病的年发病率为（50～70）/10万；患病率约为 5%o;死亡率为（1.3～3.6）/10万，为一般人群的2~3倍。我国目前约有900万以上癫病患者，每 年新发病患者65万～70万，30%左右为难治性癫病，我国的难治性癫病患者至少在200万 以上。 【病因】 癫病不是独立的疾病，而是一组疾病或综合征，引起癫病的病因非常复杂，根据病因学不同，癫病 可分为三大类： 1.症状性癫痛（symptomatic epilepsy） 由各种明确的中枢神经系统结构损伤或功能异常 所致，如：脑外伤、脑血管病、脑肿瘤、中枢神经系统感染、寄生虫、遗传代谢性疾病、皮质发育障碍、神 经系统变性疾病、药物和毒物等。 2.特发性癫病（i dio pathi c epilepsy） 病因不明，未发现脑部有足以引起癫病发作的结构性损 伤或功能异常，可能与遗传因素密切相关，常在某一特定年龄段起病，具有特征性临床及脑电图表现。 如：伴中央融区棘波的良性儿童癫病、家族性题叶癫病等。 3.隐源性癫病 （crypto geni c epilepsy）临床表现提示为症状性癫病，但现有的检查手段不能 发现明确的病因。其约占全部癫病的60%～70%。 【影响发作的因素】 1．年龄特发性癫病与年龄密切相关，如婴儿疫李症在1岁内起病，儿童失神病发病高峰在 6~7岁，肌阵李癫病起病在青春期前后。各年龄段癫病的常见病因也不同：0～2岁多为围生期损伤、 先天性疾病和代谢障碍等：2～12岁多为急性感染、特发性癫病、围生期损伤和热性惊顾等：12～18岁 多为特发性癫病、颜脑外伤、血管畸形和围生期损伤等；18～35岁多为颜脑外伤、脑肿瘤和特发性癫 病等：35～65岁多为脑肿瘤、颜脑外伤、脑血管疾病和代谢障碍等；65岁以后多为脑血管疾病、脑肿 瘤、阿尔茨海默病伴发等。 2.遗传因素，可影响癫病易患性：如儿童失神发作患者的兄弟姐妹在5～16岁有40%以上出现 3 Hz棘-慢波的异常脑电图，但仅1/4出现失神发作。症状性癫病患者的近亲患病率为15%o，高于普 通人群。有报告单卵双胎儿童发生失神和全面强直-阵李的一致率很高 3.睡眠癫病发作与睡眠-觉醒周期有密切关系：如全面强直-阵李发作常在晨醒后发生；婴儿疫 349
350 第十五章癫病 李症多在醒后和睡前发作；伴中央融区棘波的良性儿童癫病多在睡眠中发作等。 4.内环境改变内分泌失调、电解质素乱和代谢异常等均可影响神经元放电國值，导致病性发 作。如少数患者仅在月经期或妊娠早期发作，为月经期癫病和妊娠性癫病；疲劳、睡眠缺乏、肌饿、便 秘、饮酒、闪光、感情冲动和一过性代谢素乱等都可导致病性发作 【发病机制】 癫病的发病机制非常复杂，至今尚未能完全了解其全部机制，但发病的一些重要环节已被探知 1.病性放电的起始，神经元异常放电是癫病发病的电生理基础。正常情况下，神经元自发产生 有节律性的电活动，但频率较低。致病灶神经元的膜电位与正常神经元不同，在每次动作电位之后出 现阵发性去极化漂移（paroxysm al de polarization shift，PDS），同时产生高幅高频的棘波放电。神经元异 常放电可能由于各种病因导致离子通道蛋白和神经递质或调质异常，出现离子通道结构和功能改变， 引起离子异常跨膜运动所致。 在癫病发病机制中，对于神经元异常放电的起源需区分两个概念：①癫病病灶（lesion）：是癫病发 作的病理基础，指可直接或间接导致病性放电或癫病发作的脑组织形态或结构异常,CT或MRI通常 可显示病灶，有的需要在显微镜下才能发现；②致病灶（seizure focus）：是脑电图出现一个或数个最明 显的病性放电部位，病性放电可因病灶挤压、局部缺血等导致局部皮质神经元减少和胶质增生所致 研究表明直接导致癫病发作的并非癫病病理灶而是致病灶。单个病灶（如肿瘤、血管畸形等）产生的 致病灶多位于病灶边缘，广泛癫病病灶（如颗叶内侧硬化及外伤性痰痕等）所致的致病灶常包含在病 灶内，有时可在远离癫病灶的同侧或对侧脑区 2.病性放电的传播。异常高频放电反复通过突触联系和强直后的易化作用诱发周边及远处的 神经元同步放电，从而引起异常电位的连续传播。异常放电局限于大脑皮质的某一区域时，表现为部 分性发作；若异常放电在局部反馈回路中长期传导，表现为部分性发作持续状态；若异常放电通过电 场效应和传导通路，向同侧其他区域甚至一侧半球扩散，表现为Jackson发作；若异常放电不仅波及同 侧半球还可同时扩散到对侧大脑半球，表现为继发性全面性发作；若异常放电的起始部分在丘脑和上 脑干，并仅扩及脑干网状结构上行激活系统时，表现为失神发作；若异常放电广泛投射至两侧大脑皮 质并使网状脊髓束受到抑制时则表现为全身强直-阵李性发作。 3．病性放电的终止，目前机制尚未完全明了，可能机制为脑内各层结构的主动抑制作用，即癫 病发作时，病灶内产生巨大突触后电位，后者激活负反馈机制，使细胞膜长时间处于过度去极化状 态，从而抑制异常放电扩散，同时减少癫病灶的传人性冲动，促使发作放电的终止。 【病理】 癫病的病因错综复杂，病理改变亦呈多样化，我们通常将癫病病理改变分为两类，即引起癫病发 作的病理改变（即癫病发作的病因）和癫病发作引起的病理改变（即癫病发作的后果），这对于明确癫 病的致病机制以及寻求外科手术治疗具有十分重要的意义 由于医学伦理学限制，目前关于病的病理研究大部分来自难治性癫病患者手术切除的病变组 织，在这类患者中，海马硬化（hippo camp al sclerosis,HS）具有一定的代表性。海马硬化又称阿蒙角硬 化（Ammon horn sclerosis，AHS)或颗叶中央硬化（mes i al temporal sclerosis,MTS),它既可以是癫病反复 发作的结果，又可能是导致癫病反复发作的病因，与癫病治疗成败密切相关。海马硬化肉眼观察表现 为海马菱缩、坚硬；组织学表现为双侧海马硬化病变多呈现不对称性，往往发现一侧有明显的海马硬 化表现，而另一侧海马仅有轻度的神经元脱失；此外，也可波及海马旁回、杏仁核、钩回等结构。镜下 典型表现是神经元脱失和胶质细胞增生，且神经元的脱失在癫病易损区更为明显，比如CA 1区、CA 3 区和门区。 苔藓纤维出芽(mossy fiber sprouting)是海马硬化患者另一重要的病理表现。颗粒细胞的轴突称
351 第十五章癫病 为苔藓纤维,正常情况下只投射至门区及CA 3区，反复癫病发作触发苔藓纤维芽生，进人齿状回的内 分子层（主要是颗粒细胞的树突）和CA 1区，形成局部异常神经环路，导致癫病发作 海马硬化患者还可发现齿状回结构的异常。最常见的是颗粒细胞弥散增宽(disperse of dent ate granular cells）,表现为齿状回颗粒细胞宽度明显宽于正常对照，颗粒层和分子层界限模糊，这可能是 癫病发作导致颗粒细胞的正常迁移被打断，或者是癫病诱发神经发生的结果。此外.很多学者报道在 癫病患者海马门区发现异形神经元，同时伴有细胞骨架结构的异常。 而对于非海马硬化的患者，反复的癫病发作是否一定发生神经元脱失等海马的神经病理改变，尚 无定论。国外有学者收集癫病患者的户检标本发现，长期反复发作的癫病患者并不一定有神经元显 著的脱失。随着分子生物学等基础学科的迅速发展，癫病发作所引起的细胞超微构架损伤及分子病 理机制将逐步明朗化 第一节癫病的分类 癫病分类非常复杂：癫病发作分类是指根据癫病发作时的临床表现和脑电图特征进行分类；癫病 综合征分类是指根据癫病的病因、发病机制、临床表现、疾病演变过程、治疗效果等综合因素进行 分类。 目前应用最广泛的是国际抗癫病联盟（I LAE）1981年癫病发作分类和1989年癫病综合征分类 （表15-1、表15-2）。 表15-1国际抗癫病联盟（I LAE，1981年）癫病发作分类 1.部分性发作 1.1 运动性发作：局灶性运动性、旋转性、Jackson、姿势性、发音性 感觉性发作：特殊感觉（噢觉、视觉、味觉、听觉） 躯体感觉（痛、温、触、运动、位置觉） 眩晕 自主神经性发作（心慌、烦渴、排尿感等） 精神症状性发作：言语障碍、记忆障碍、认知障碍、情感变化、错觉、结构性幻觉 1.2 复杂部分性发作 单纯部分性发作后出现意识障碍：从单纯部分性发作开始继之以意识障碍或自 动症 开始即有意识障碍：包括仅有意识障碍或自动症 部分性发作继发全面性发作 1.3 单纯部分性发作继发全面发作 复杂部分性发作继发全面发作 单纯部分性发作继发复杂部分性发作再继发全面性发作 2.全面性发作 2.1失神发作 典型失神发作 不典型失神发作：有短暂强直、阵李或自主神经症状等一种或数种成分 强直性发作 2.2 阵李性发作 2.3 2.4 强直阵李性发作 2.5 肌阵李发作 失张力发作 2.6 3.不能分类的发作
352 第十五章癫病 国际抗癫病联盟（I LAE,1989年）癫病和癫病综合征的分类 表15-2 1.与部位相关的（局灶性、局限性和部分性）癫病和 症状性或继发性癫病及癫病综合征 2.3 癫病综合征 无特殊病因 1.1特发性癫病（与年龄有关） 早发性肌阵李性脑病 伴中央-颗部棘波的良性儿童癫病 伴暴发抑制的早发性婴儿癫病性脑病（Oh tahara 伴枕叶阵发性放电的良性儿童癫病 综合征） 其他症状性全面性癫病特殊综合征 原发性阅读性癫病 症状性癫病 特殊促发方式的癫病综合征 1.2 颗叶癫病 其他疾病状态下的特异性癫病综合征 额叶癫病 3.不能确定为部分性或全面性的癫病或癫病综合征 3.1 兼有全面性或部分性发作 顶叶癫病 枕叶癫病 新生儿发作 婴儿期严重肌阵李癫病 儿童慢性进行性部分性癫病状态 隐源性癫病 1.3 发生于慢波睡眠期有持续性棘慢波的癫病 推测癫病是症状性的，但病因尚未找到 获得性癫病性失语（Landau-Kleff ner综合征 2.全面性癫病和癫病综合征 其他不能确定的癫病 2.1 特发性癫病（与年龄有关） 未能确定为全面性或部分性癫病 3.2 良性家族性新生儿惊顾 包括所有临床及脑电图不能归人全身或局限 良性新生儿惊 型明确诊断的全面强直阵李发作的病例，如许 慢波睡眠中持续棘慢复合波癫病 多睡眠大发作的病例不能明确为全身或局灶 类型。 良性婴儿肌阵李癫病 儿童失神病 4．特殊综合征 青少年失神病 4.1热性惊顾、其他全面性特发性癫病 青少年肌阵李型癫病 4.2 孤立发作或孤立性瘦病状态、特殊活动诱发的 觉醒时全面强直阵李发作性癫病 4.3 其他全面性特发性癫病 仅出现于急性代谢或中毒情况的发作 特殊活动诱发的癫病 隐源性和（或）症状性癫病 2.2 West综合征 Lennox-Gas taut综合征 肌阵李-站立不能性癫病 肌阵牵失神发作性癫病 2001年I LAE又提出了新的癫病发作和癫病综合征的分类，见表15-3和表15-4。 表15-3 2001年I LAE癫病发作分类 1.自限性发作 1.2部分性发作 全面性发作 伴有初级感觉症状的发作 1.1 强直-阵李性发作 伴有经验性感觉症状的发作 局灶阵李性发作 强直性发作 伴有非对称性强直性发作（辅助运动区发作） 阵李性发作 伴典型自动症的发作 典型失神发作 不典型失神发作 伴有运动过多自动症的发作 肌阵李性失神发作 伴有局灶负性肌阵李 肌阵李性发作 伴抑制性运动发作 发笑性发作 眼脸肌阵李发作 肌阵李失张力发作 偏侧肌阵李发作 部分继发全身性发作 负性肌阵李发作 局灶性癫病反射性发作综合征 失张力发作 2.持续性癫病发作 疼李（指婴儿疼李） 2.1全面性癫病持续状态 全面性癫病综合征中的反射性发作
354 第十五章癫 一、癫病发的分类 癫病临床表现丰富多样，但都具有如下共同特征：①发作性，即症状突然发生，持续一段时间后迅 速恢复，间歇期正常；②短暂性，即发作持续时间非常短，通常为数秒钟或数分钟，除癫病持续状态外， 很少超过半小时；重复性，即第一次发作后，经过不同间隔时间会有第二次或更多次的发作；④刻板 性，指每次发作的临床表现几乎一致。 1.部分性发作（partial seizure）是指源于大脑半球局部神经元的异常放电，包括单纯部分 性、复杂部分性、部分性继发全面性发作三类，前者为局限性发放，无意识障碍，后两者放电从局部扩 展到双侧脑部，出现意识障碍。 （1）单纯部分性发作（simple partial seizure）:发作时程短，一般不超过1分钟，发作起始与结束均 较突然，无意识障碍。可分为以下四型： 1）部分运动性发作：表现为身体某一局部发生不自主抽动，多见于一侧眼脸、口角、手或足趾，也 可波及一侧面部或肢体，病灶多在中央前回及附近，常见以下几种发作形式：①Jackson发作：异常运 动从局部开始，沿大脑皮质运动区移动，临床表现抽描自手指一腕部一前臂一肘一肩一口角一面部逐 渐发展，称为Jackson发作；严重部分运动性发作患者发作后可留下短暂性（半小时至36小时内消除） 肢体瘫疾，称为Todd麻痹。②旋转性发作：表现为双眼突然向一侧偏斜，继之头部不自主同向转动， 伴有身体的扭转，但很少超过180°，部分患者过度旋转可引起跌倒，出现继发性全面性发作。③姿势 性发作：表现为发作性一侧上肢外展、肘部屈曲、头向同侧扭转、眼睛注视着同侧。④发音性发作：表 现为不自主重复发作前的单音或单词，偶可有语言抑制 2）部分感觉性发作：驱体感觉性发作常表现为一侧肢体麻木感和针刺感，多发生在口角、舌、手 指或足趾，病灶多在中央后回驱体感觉区：特殊感觉性发作可表现为视觉性（如闪光或黑曦等）、听觉 性、噢觉性和味觉性；炫晕性发作表现为坠落感、飘动感或水平/垂直运动感等。 3）自主神经性发作：出现苍白、面部及全身潮红、多汗、立毛、瞳孔散大、呕吐、腹痛、肠鸣、烦渴和 欲排尿感等。病灶多位于岛叶、丘脑及周围（边缘系统），易扩散出现意识障碍，成为复杂部分性发作 的一部分。 4）精神性发作：可表现为各种类型的记忆障碍（如似曾相识、似不相识、强迫思维、快速回顾往 事、情感障碍（无名恐惧、忧郁、欣快、愤怒)、错觉（视物变形、变大、变小，声音变强或变弱）、复杂幻 觉等。病灶位于边缘系统。精神性发作虽可单独出现，但常为复杂部分性发作的先兆，也可继发全面 性强直-阵李发作。 （2）复杂部分性发作(complex partial seizure,CP S):占成人癫病发作的50%以上，也称为精神运 动性发作，病灶多在颗叶，故又称为颗叶癫病，也可见于额叶、噢皮质等部位。由于起源、扩散途径及 速度不同，临床表现有较大差异，主要分以下类型 1）仅表现为意识障碍：一般表现为意识模糊.意识丧失较少见。由于发作中可有精神性或精神 感觉性成分存在，意识障碍常被掩盖，表现类似失神。成人“失神”几乎毫无例外是复杂部分性发作 但在小儿应注意与失神性发作鉴别 2）表现为意识障碍和自动症：经典的复杂部分性发作可从先兆开始，先兆是病性发作出现意识 丧失前的部分，患者对此保留意识，以上腹部异常感觉最常见，也可出现情感（恐惧）认知（似曾相 识）和感觉性（噢幻觉）症状，随后出现意识障碍、呆视和动作停止。发作通常持续1~3分钟。 自动症（automatism s）是指在癫病发作过程中或发作后意识模糊状态下出现的具有一定协调性和 适应性的无意识活动。自动症均在意识障碍的基础上发生，伴有遗忘。自动症可表现为反复啊嘴、 嘴、咀嚼、添舌、牙或吞咽（口、消化道自动症）；或反复搓手、挑面，不断地穿衣、脱衣、解衣扣、摸索衣 服（手足自动症）；也可表现为游走、奔跑、无目的的开门、关门、乘车、上船；还可出现自言自语、叫喊、 唱歌（语言自动症)或机械重复原来的动作。自动症并非复杂部分性发作所特有，在其他发作（如失
355 第十五章癫病 神发作）或发作后意识障碍情况下也可出现。自动症出现的机制可能为高级控制功能解除，原始自动 行为的释放。意识障碍严重程度、持续时间和脑低级功能相对完整等满足了自动行为出现的条件，临 床上以复杂部分性发作自动症最常见。 3）表现为意识障碍与运动症状：复杂部分性发作可表现为开始即出现意识障碍和各种运动症 状,特别在睡眠中发生，可能与放电扩散较快有关。运动症状可为局灶性或不对称强直、阵李和变异 性肌张力动作，各种特殊姿势（如击剑样动作）等，也可为不同运动症状的组合或先后出现，与放电起 源部位及扩散过程累及区域有关 （3）部分性发作继发全面性发作：单纯部分性发作可发展为复杂部分性发作，单纯或复杂部分性 发作均可泛化为全面性强直阵李发作 2.全面性发作（generalized seizure） 最初的症状学和脑电图提示发作起源于双侧脑部，多 在发作初期就有意识丧失 （1）全面强直-阵李发作(generalized tonic-cl onic seizure,GTC S）:意识丧失、双侧强直后出现阵李 是此型发作的主要临床特征。可由部分性发作演变而来，也可在疾病开始即表现为全面强直-阵李发 作。早期出现意识丧失、跌倒，随后的发作分为三期： 1）强直期：表现为全身骨骼肌持续性收缩。眼肌收缩出现眼脸上牵、眼球上翻或凝视：咀嚼肌收 缩出现张口，随后猛烈闭合，可咬伤舌尖；喉肌和呼吸肌强直性收缩致患者尖叫一声，呼吸停止；颈部 和干肌肉的强直性收缩致颈和干先屈曲，后反张；上肢由上举后旋转为内收旋前，下肢先屈曲后 猛烈伸直，持续10～20秒钟后进人阵李期。 2）阵李期：肌肉交替性收缩与松弛，呈一张一驰交替性抽动,阵李频率逐渐变慢，松弛时间逐渐 延长，本期可持续30～60秒或更长。在一次剧烈阵李后，发作停止，进人发作后期。以上两期均可发 生活咬伤，并伴呼吸停止、血压升高心率加快、瞳孔散大、光反射消失、唾液和其他分泌物增多 Bab in ski征可为阳性。 3）发作后期：此期尚有短暂阵李，以面肌和咬肌为主，导致牙关紧闭，可发生活咬伤。本期全身 肌肉松弛，括约肌松弛，尿液自行流出可发生尿失禁。呼吸首先恢复，随后瞳孔、血压、心率渐至正常。 肌张力松弛，意识逐渐恢复。从发作到意识恢复约历时5～15分钟。醒后患者常感头痛、全身酸痛、 嗜睡，部分患者有意识模糊.此时强行约束患者可能发生伤人和自伤。GTC S典型脑电图改变是，强直 期开始逐渐增强的10次/秒棘波样节律，然后频率不断降低，波幅不断增高.阵奎期弥漫性慢波伴间 歇性棘波，疫李后期呈明显脑电抑制,发作时间愈长，抑制愈明显。 (2)强直性发作（tonic seizure）:多见于弥漫性脑损害的儿童，睡眠中发作较多。表现为与强直 阵李性发作中强直期相似的全身骨骼肌强直性收缩，常伴有明显的自主神经症状，如面色苍白等，如 发作时处于站立位可剧烈摔倒。发作持续数秒至数十秒。典型发作期E EG为暴发性多棘波。 （3）阵李性发作(cl onic seizure）:几乎都发生在婴幼儿，特征是重复阵李性抽动伴意识丧失，之前 无强直期。双侧对称或某一肢体为主的抽动，幅度、频率和分布多变，为婴儿发作的特征，持续1分钟 至数分钟。E EG缺乏特异性，可见快活动、慢波及不规则棘-慢波等。 （4）失神发作（absence seizure):分典型和不典型失神发作,临床表现、脑电图背景活动及发作期 改变、预后等均有较大差异。 1）典型失神发作：儿童期起病，青春期前停止发作。特征性表现是突然短暂的（5~10秒）意识 丧失和正在进行的动作中断，双眼范然凝视，呼之不应，可伴简单自动性动作，如擦鼻、咀嚼、吞咽等 或伴失张力如手中持物坠落或轻微阵李，一般不会跌倒，事后对发作全无记忆，每日可发作数次至数 百次。发作后立即清醒，无明显不适，可继续先前活动。醒后不能回忆。发作时E EG呈双侧对称3 Hz 棘-慢综合波(图15-1。G 2）不典型失神：起始和终止均较典型失神缓慢，除意识丧失外，常伴肌张力降低，偶有肌阵李. E EG显示较慢的（2.0～2.5 Hz)不规则棘-慢波或尖-慢波，背景活动异常。多见于有弥漫性脑损害患
356 第十五章癫 S mw::7~ ? AM?? 图15-1典型失神发作的脑电图表现 发作时E EG各导联呈双侧对称3 Hz棘-慢综合波 儿,预后较差。 （5）肌阵李发作(myo cl onic seizure）:表现为快速、短暂、触电样肌肉收缩，可遍及全身，也可限于 某个肌群或某个肢体，常成族发生，声、光等刺激可诱发。可见于任何年龄，常见于预后较好的特发性 癫病患者，如婴儿良性肌阵李性癫病；也可见于罕见的遗传性神经变性病以及弥漫性脑损害。发作期 典型E EG改变为多棘-慢波。 （6）失张力发作（a tonic seizure）：是姿势性张力丧失所致。部分或全身肌肉张力突然降低导致垂 颈（点头）、张口、肢体下垂（持物坠落）或干失张力跌倒或碎倒发作，持续数秒至1分钟，时间短者 意识障碍可不明显，发作后立即清醒和站起。E EG示多棘-慢波或低电位活动 2001年I LAE新提出了几种经过临床验证的癫病发作类型： 1.痴笑发作Gascon和Lom bros o在1971年提出痴笑性癫病的诊断标准：没有诱因的、刻板的、 反复发作的痴笑，常伴有其他癫病表现，发作期和发作间期E EG有病样放电，无其他疾病能解释这种 发作性痴笑。痴笑是这种发作的主要特点，也可以哭为主要临床表现，对药物耐药，如为合并的发作 可能治疗有效 2.持续性先兆，I LAE在新癫病分类中把持续性先兆作为癫病一种亚型，也将其视为部分感觉 性癫病的同义词。从临床观点看，可分为4种亚型：驱体感觉（如波及干、头部及四肢的感觉迟钝 等）；特殊感觉（如视觉、听觉、噢觉、平衡觉及味觉）；自主神经症状明显的持续性先兆；表现为精神症 状的持续性先兆。 二、癫病或癫病综合征的分类 癫病发作是指一次发作的全过程，而癫病或癫病综合征则是一组疾病或综合征的总称 1.与部位有关的癫病 （1）与年龄有关的特发性癫病 1）伴中央-颗部棘波的良性儿童癫病（benign childhood epilepsy with centro temporal spike):3~13 岁起病，9～10岁为发病高峰，男孩多见，部分患者有遗传倾向。发作表现为一侧面部或口角短暂的运
357 第十五章癫病 动性发作，常伴体感觉症状，多在夜间发病，发作有泛化倾向。发作频率稀疏，每月或数月1次，少有短 期内发作频繁者。E EG表现为在背景活动正常基础上，中央-颗区高波幅棘-慢波。常由睡眠激活，有扩 散或游走（从一侧移至另一侧）倾向。卡马西平或丙戊酸钠治疗有效，但目前认为卡马西平可能诱导脑 电图出现睡眠期癫病性电持续状态(ESE S现象），不利于患者脑电的恢复。多数患者青春期自愈 2）伴有枕区阵发性放电的良性儿童癫痛（childhood epilepsy with occipital paroxysms）:好发年龄 1~14岁，发作开始表现为视觉症状、呕吐，随之出现眼肌阵李、偏侧阵李，也可合并全面强直-阵牵性 发作及自动症。E EG示一侧或双侧枕区阵发性高波幅棘-慢波或尖波，呈反复节律性发放，仅在闭眼 时见到。可选用卡马西平或丙戊酸钠治疗。 3）原发性阅读性癫病：由阅读诱发，无自发性发作，临床表现为阅读时出现下颌阵牵，常伴有手 臂的癌李，如继续阅读则会出现全面强直-阵李性发作。 （2）症状性癫病 1）颗叶癫病（temporal lobe epilepsy）：表现为单纯部分性发作、复杂部分性发作、继发全面性发作 或这些发作形式组合。常在儿童或青年期起病，40%有高热惊史，部分患者有阳性家族史。根据发 作起源可分为海马杏仁核发作和外侧颗叶发作。高度提示为颗叶癫病的发作类型有：表现自主神经 和（或)精神症状、噢觉、听觉性（包括错觉）症状的单纯部分性发作（如上腹部胃气上升感）；以消化系 统自动症为突出表现的复杂部分性发作，如吞咽、听嘴等。典型发作持续时间长于1分钟，常有发作 后藤泷，事后不能回忆，逐渐恢复。E EG常见单侧或双侧颗叶棘波，也可为其他异常（包括非翻叶异 常）或无异常。 2）额叶癫病(frontal lobe epilepsy）：可发病于任何年龄,表现为单纯或复杂部分性发作，常有继发 性全面性发作。发作持续时间短，形式刻板性，通常表现强直或姿势性发作及双下肢复杂的自动症， 易出现癫病持续状态。可仅在夜间入睡中发作。发作期E EG表现为暴发性快节律、慢节律、暴发性 棘波、尖波，或棘慢复合波 3）顶叶癫痛（parietal lobe epilepsy）:可发病于任何年龄。常以单纯部分性感觉发作开始，而后继 发全面性发作。视幻觉或自身认知障碍（如偏身忽略）少见。发作期E EG表现为局限性或广泛性 棘波。 4）枕叶癫病（occipital lobe epilepsy）：主要表现为伴有视觉症状的单纯部分性发作，可有或无继 发性全面性发作。常和偏头痛伴发。基本的视觉发作可为一过性掠过眼前的视觉表现，可以是阴性 视觉症状（盲点、黑像），也可为阳性视觉症状（闪光、光幻视），还可表现为错觉（视错觉、视物大小的 改变）和复杂视幻觉（丰富多彩的复杂场面） 5）儿童慢性进行性部分持续性癫病状态（Ko jew niko w syndrome）:可发生于任何年龄段，通常表现 为部位固定的单纯运动性部分性发作，后期出现发作同侧的肌阵李。E EG背景活动正常，有局限性阵 发异常（棘波或慢波）。常可发现病因，包括肿瘤、线粒体脑肌病和血管病等，除病因疾病有所进展 外，癫病综合征本身一般不具有进展性。 6）特殊促发方式的癫病综合征：促发发作是指发作前始终存在环境或内在因素所促发的癫病 发作可由非特殊因素（不眠、戒酒或过度换气）促发，也可由特殊感觉或知觉促发（反射性癫病），突然 呼唤促发（惊吓性癫病） （3）隐源性：从癫病发作类型、临床特征、常见部位推测其是继发性癫病，但病因不明。 2.全面性癫病和癫病综合征 （1）与年龄有关的特发性癫病 1）良性家族性新生儿惊殿（benign neonatal familial convulsions）:常染色体显性遗传。出生后2~ 3天发病，表现为阵李或呼吸暂停，E EG无特征性改变，约14%患者以后发展为癫病 2）良性新生儿惊顾(benign neonatal convulsions）:生后5天左右起病，表现为频繁而短暂的阵李 或呼吸暂停性发作，E EG有尖波和8波交替出现。发作不反复，精神运动发育不受影响。
358 第十五章癫病 3）良性婴儿肌阵李癫病（benign myo cl onic epilepsy in infancy）:1～2岁发病，男性居多，特征为短 暂暴发的全面性肌阵李,E EG可见阵发性棘-慢复合波 4）儿童失神性癫病（childhood absence epilepsy）:发病高峰6～7岁，女孩多见，有明显的遗传倾 棘-慢波，背景活动正常，过度换气易诱发病性放电甚至发作。丙戊酸钠和拉莫三嗪治疗效果好，预后 良好，大部分痤愈，少数病例青春期后出现GTC S，但少数还有失神发作。 5）青少年失神癫病（juvenile absence epilepsy）：青春期发病，男女间无差异，发作频率少于儿童失 神癫病,80%以上出现全面强直-阵李发作。E EG示广泛性棘-慢复合波,预后良好。 6）青少年肌阵李癫病（juvenile myo cl onic epilepsy）:好发于8～18岁，表现为肢体的阵李性抽动， 多合并全面强直-阵李发作和失神发作，常为光敏性,对抗癫病药物反应良好,但停药后常有复发。 7）觉醒时全面强直-阵李性癫病（epilepsy with generalized tonic-cl onic seizure on awaking）:好发于 10~20岁，清晨醒来或傍晚休息时发病，表现为全面强直-阵李性发作，可伴有失神或肌阵坐发作 （2）隐源性或症状性(crypto geni cor symptomatic）:推测其是症状性，但病史及现有的检测手段未 能发现病因。 1）West综合征:又称婴儿疼李征，出生后1年内起病，了～7个月为发病高峰，男孩多见。肌阵李 性发作、智力低下和E EG高度节律失调（hy ps arrhythmia）是本病特征性三联征，典型肌阵李发作表现 为快速点头状疼李、双上肢外展，下肢和驱干屈曲，下肢偶可为伸直。症状性多见，一般预后不良。早 期用ACT H或皮质类固醇疗效较好。5岁之前60%～70%发作停止，40%转变为其他类型发作如 Lennox-Gas taut综合征或强直阵李发作 2）Lennox-Gas taut综合征：好发于1～8岁，少数出现在青春期。强直性发作、失张力发作、肌阵李 发作、非典型失神发作和全面强直-阵李性发作等多种发作类型并存，精神发育退滞，E EG示棘-慢复 合波（1～2.5 Hz)和睡眠中10 Hz的快节律是本综合征的三大特征，易出现癫病持续状态。治疗可选 用丙戊酸钠、托嘴酯和拉莫三嗪等，大部分患儿预后不良 3）肌阵李-失张力发作性癫病（epilepsy with myo cl onic-a static seizures)又称肌阵李-碎倒性癫痛： 2~5岁发病，男孩多于女孩，首次发作多为全面强直-阵牵性发作，持续数月后，出现肌阵坐发作、失神 发作和每日数次的跌倒发作，持续1～3年。E EG早期表现为4～7 Hz的慢波节律，以后出现规则或不 规则的双侧同步的2～3 Hz棘-慢复合波和（或）多棘-慢复合波，病程和预后不定。 4）伴有肌阵李失神发作的癫病（epilepsy with myo cl onic absences）:约在7岁起病，男孩多见，特征 性表现为失神伴随严重的双侧节律性阵李性跳动。E EG可见双侧同步对称、节律性的3 Hz棘-慢复合 波，类似失神发作，但治疗效果差，且有精神发育不全。 （3）症状性或继发性 1）无特殊病因：①早发性肌阵李性脑病（early myo cl onic encephalopathy）:起病于出生后3个月以 内,初期为非连续的单发肌阵李（全面性或部分性），然后为怪异的部分发作，大量的肌阵牵或强直疫 李。E EG示抑制暴发性活动，可进展为高度节律失调，病情严重，第一年即可死亡。②伴暴发抑制的 婴儿早期癫病性脑病（early infantile epileptic encephalopathy suppression-burst):又称为大田原综合征， 发生于出生后数月内，常为强直性疫李，可以出现部分发作，肌阵李发作罕见。在清醒和睡眠状态时 E EG均见周期性暴发抑制的波形。预后不良，可出现严重的精神运动迟缓及顽固性发作，常在4~6 个月时进展为West综合征。其他症状性全面性癫病。 2）特殊综合征：癫病发作可并发于许多疾病，包括以癫病发作为表现或为主要特征的疾病，包括 畸形（拼眠体发育不全综合征、脑回发育不全等)和证实或疑为先天性代谢异常的疾病（苯丙酮尿症、 蜡样脂褐质沉积病等）。 3.不能确定为部分性或全面性的癫病或癫病综合征 （1）既有全面性又有部分性发作
359 第十五章癫 1）新生儿癫病（neonatal seizures）:多见于未成熟儿，临床表现常被忽略。 2）婴儿重症肌阵李性癫病（severe myo cl onic epilepsy in infancy):又称Drave t综合征。出生后1年 内发病，初期表现为全身或一侧的阵牵发作，以后有从局部开始的频繁的肌阵李，部分患者有局灶性 发作或不典型失神，从2岁起精神运动发育迟缓并出现其他神经功能缺失 3）慢波睡眠中持续棘-慢复合波癫病（epilepsy with continuous spike-waves during slow-wave sleep) 由各种发作类型联合而成，通常是良性病程，但常出现神经精神素乱。 4）Landau-Kleff ner综合征:也称获得性癫病性失语，发病年龄3～8岁，男多于女,隐圈起病，表现 为语言听觉性失认及自发言语的迅速减少，本病罕见，15岁以前病情及脑电图均可有缓解。 （2）未能确定为全面性或部分性癫病：包括所有临床及脑电图发现不能归人全面或部分性明确 诊断的病例，例如许多睡眠大发作的病例。 4.特殊综合征，包括热性惊厂、孤立发作或孤立性癫病状态和出现在急性代谢或中毒情况下 （乙醇、药物中毒、非酮性高血糖性昏迷）的发作 2001年I LAE新提出的几个经过临床验证的癫病和癫病综合征 1.家族性颗叶癫病常染色体显性遗传，外显率60%，多发生于青少年或成年早期,平均发病年龄 24岁，部分患者有热性惊顾或热性惊顾家族史。临床多表现为颗叶起源的部分性发作。MRI多正常，部 分有弥漫性点状T高信号：连锁分析未发现与颗叶癫病或热性惊顾已知位点相连锁。可选用卡马西平 苯妥英钠、丙成酸钠治疗,预后良好。应注意与颗叶内侧癫病相鉴别,后者平均发病年龄9岁，6%有热性 惊厂史，少见有家族史，E EG常见局灶性病样放电，MRI示海马T高信号，通常比较难治 2.不同病灶的家族性部分性癫病常染色体显性遗传，连锁分析证实与2号染色体长臂和22号 染色体q 11～q 12区域有关，外显率62%，平均发病年龄13岁（2个月～43岁）。临床特征为不同家庭 成员的部分性癫病起于不同皮质，额叶和颗叶是最常受累的区域，所有患者几乎都表现为单纯或复杂 部分性发作。50%～60%患者E EG有发作间期病性放电，睡眠中更易记录到，神经系统体格检查和 影像学检查均阴性。85%～96%对传统抗癫病药反应良好。与以前报道的家族性部分性癫病不同的 是后者家庭成员的部分性癫病都是起自相同的皮质区域 3.婴儿早期游走性部分性发作，发病年龄13天～7个月，发作早期表现为运动和自主神经症 状，包括呼吸暂停、发钳、面部潮红，后期发作多样化，可由一种发作类型转变成另一种类型，临床可表 现为双眼斜视伴眼肌疫李、眼脸颜播、肢体痘李、咀嚼运动等，也可出现继发性全面发作，肌阵李罕见， 两次发作间期，婴儿无精打采、流泄、嗜睡、不能吞咽 4.非进行性脑病的肌阵李持续状态．平均发病年龄为12个月，多有脑病和神经功能障碍，表现 为或多或少较典型的部分运动性发作、肌阵李失神及粗大肌阵李，肌阵李表现为面部和（或)肢体远 端肌肉的阵李,初期发生在不同的肌肉，呈游走性和非同步性，随后出现频率不同、但节律一致的肌阵 李运动，在有明显失神时更突出，慢波睡眠中失神和肌阵李消失 5.惊吓性癫病1989年国际分类中将其作为一种有特殊诱因的癫病症状，在此次国际分类中将 其作为癫病综合征，归于反射性癫病中。是突然、未预料到的、通常由某种声音引起的发作，表现为惊 跳,随后出现短暂、不对称性强直，多有跌倒，也可有阵李，发作频繁，持续时间少于30秒。大多数患 者仅对一种刺激敏感，反复刺激可能有短时间耐受。卡马西平能改善有单侧体征、局限性神经功能损 伤和局限性脑电图异常患者的发作，拉莫三嗪和氯硝西半作为辅助治疗也有部分疗效，长期控制癫病 发作比较困难，有报道手术能控制伴有轻偏瘫的惊吓性发作。 第二节、癫病的诊断 癫病是多种病因所致的疾病，其诊断需遵循三步原则：首先明确发作性症状是否为癫病发作；其 次是哪种类型的癫病或病综合征；最后明确发作的病因是什么
360 第十五章癫病 【病史和体检】 完整和详尽的病史对癫病的诊断、分型和鉴别诊断都具有非常重要的意义。由于患者发作时大 多数有意识障碍，难以描述发作情形，故应详尽询问患者的亲属或目击者。病史需包括起病年龄、发 作的详细过程、病情发展过程、发作诱因、是否有先兆、发作频率和治疗经过：既往史应包括母亲妊娠 是否异常及妊娠用药史，围生期是否有异常，过去是否患过什么重要疾病，如颜脑外伤、脑炎、脑膜炎、 心脏疾病或肝肾疾病；家族史应包括各级亲属中是否有癫病发作或与之相关的疾病（如偏头痛）。详 尽的问诊及全身及神经系统查体是必需的。 【辅助检查】 1.脑电图（E EG）是诊断癫病最重要的辅助检查方法。E EG对发作性症状的诊断有很大价 值，有助于明确癫病的诊断及分型和确定特殊综合征。理论上任何一种癫病发作都能用脑电图记录 到发作或发作间期病样放电，但实际工作中由于技术和操作上的局限性，常规头皮脑电图仅能记录到 49.5%患者的病性放电，重复3次可将阳性率提高到52%，采用过度换气、闪光刺激等诱导方法还可 进一步提高脑电图的阳性率，但仍有部分癫病患者的脑电图检查始终正常。在部分正常人中偶尔也 可记录到病样放电，因此，不能单纯依据脑电活动的异常或正常来确定是否为癫病。 近年来广泛应用的24小时长程脑电监测和视频脑电图（video-E EG）使发现病样放电的可能性大 为提高，后者可同步监测记录患者发作情况及相应脑电图改变，可明确发作性症状及脑电图变化间的 关系。 2.神经影像学检查，包括CT和MRI,可确定 脑结构异常或病变，对癫病及癫病综合征诊断和分 类颜有帮助，有时可作出病因诊断，如颜内肿瘤、灰 质异位等。MRI较敏感，特别是冠状位和海马体积 测量能较好地显示海马病变（图15-2）。国际抗癫 病联盟神经影像学委员会于1997年提出以下情况 应做神经影像学检查：①任何年龄、病史或脑电图 提示为部分性发作；②在1岁以内或成人未能分型 的发作或明显的全面性发作；③神经或神经心理证 明有局限性损害；④一线抗癫病药物无法控制发 作；抗癫病药不能控制发作或发作类型有变化以 及可能有进行性病变者。功能影像学检查如 SPEC T、PET等能从不同的角度反映脑局部代谢变 图15-2冠状位MRI提示左侧海马硬化 化，辅助癫病灶的定位。 【鉴别诊断】 1.晕顾（syn cope），为脑血流灌注短暂全面下降，缺血缺氧所致意识瞬时丧失和跌倒。多有 明显的诱因，如久站、剧痛、见血、情绪激动和严寒等，胸腔内压力急剧增高，如咳嗽、哭泣、大笑、用力、 憨气、排便和排尿等也可诱发。常有恶心、头晕、无力、震颜、腹部沉重感或眼前发黑等先兆。与癫病 发作比较，跌倒时较缓慢，表现为面色苍白、出汗，有时脉搏不规则，偶可伴有抽动、尿失禁。少数患者 可出现四肢强直-阵李性抽描，但与病性发作不同，多发作于意识丧失10秒钟以后，且持续时间短强 度较弱。单纯性晕顾发生于直立位或坐位，卧位时也出现发作多提示病性发作。晕顾引起的意识丧 失极少超过15秒，以意识迅速恢复并完全清醒为特点，不伴发作后意识模糊，除非脑缺血时间过长。 2.假性癫病发作(pseudo epileptic seizures） 又称癌症样发作，是一种非癫病性的发作性疾 病，是由心理障碍而非脑电素乱引起的脑部功能异常。可有运动、感觉和意识模糊等类似癫病发作症 状，难以区分。发作时脑电图上无相应的病性放电和抗癫病治疗无效是鉴别的关键（表15-5）。但应 注意，10%假性癫病发作患者可同时存在真正的病，10%～20%癫病患者中伴有假性发作。
361 第十五章癫 表15-5 癫病发作与假性癫病发作的鉴别 特点 假性癫病发作 癫病发作 有精神诱因及有人在场 发作场合 任何情况下 突然刻板发作 发作形式多样，有强烈自我表现，如闭 发作特点 眼、哭叫、手足抽动和过度换气等 眼位 上脸抬起、眼球上审或向一侧偏转 眼脸紧闭、眼球乱动 面色和黏膜 发 苍白或发红 瞳孔 散大、对光反射消失 正常、对光反射存在 对抗被动运动 不能 可以 可有 无 摔伤、舌咬伤、尿失禁 持续时间及终止方式 约1~2分钟，自行停止 可长达数小时、需安慰及暗示 锥体束征 （一） Bab in ski征常（+） 可引起意识丧失和倒，易误诊为癫痛。根据突然发作的不可 3.发作性睡病（narcolepsy） 抑制的睡眠、睡眠瘫疾、人睡前幻觉及碎倒症四联征可鉴别 4.基底动脉型偏头痛，因意识障碍应与失神发作鉴别，但其发生缓慢，程度较轻，意识丧失前常有 梦样感觉；偏头痛为双侧，多伴有眩晕、共济失调、双眼视物模糊或眼球运动障碍，脑电图可有枕区棘波 5.短暂性脑缺血发作（TIA），TIA多见于老年人，常有动脉硬化、冠心病、高血压、糖尿病等病 史，临床症状多为缺失症状（感觉丧失或减退肢体瘫疾）、肢体抽动不规则，也无头部和颈部的转动， 症状常持续15分钟到数小时，脑电图无明显病性放电；而癫病见于任何年龄，以青少年为多，前述危 险因素不突出，病多为刺激症状（感觉异常、肢体抽描），发作持续时间多为数分钟，极少超过半小 时，脑电图上多有病性放电。 6.低血糖症，血糖水平低于2 mmol/L时可产生局部癫病样抽动或四肢强直发作，伴意识丧失 常见于胰岛β细胞瘤或长期服降糖药的2型糖尿病患者，病史有助于诊断。 第三节癫病的治疗 目前癫病治疗仍以药物治疗为主，药物治疗应达到三个目的：控制发作或最大限度地减少发作次 数；长期治疗无明显不良反应：使患者保持或恢复其原有的生理、心理和社会功能状态。近年来抗癫 病药物（anti epileptic drugs,A EDs)治疗的进步、药代动力学监测技术的发展，新型A EDs的问世都为有 效治疗癫病提供了条件 【药物治疗】 1.药物治疗的一般原则 （1）确定是否用药：人一生中偶发一至数次癫病的概率高达5%，且39%癫病患者有自发性缓解 倾向，故并非每个病患者都需要用药。一般说来，半年内发作两次以上者，一经诊断明确，就应用 药；首次发作或间隔半年以上发作一次者，可在告之抗癫病药可能的不良反应和不经治疗的可能后果 的情况下，根据患者及家属的意愿，耐情选择用或不用抗癫病药 （2）正确选择药物:根据癫病发作类型、癫病及癫病综合征类型选择用药。70%～80%新诊断癫 病患者可以通过服用一种抗癫病药物控制癫病发作，所以治疗初始的药物选择非常关键，可以增加治 疗成功的可能性；如选药不当，不仅治疗无效，而且还会导致癫病发作加重。2006年在对大量循证医 学资料汇总后，国际抗癫病联盟推出针对不同发作类型癫病的治疗指南，可供临床参考（表15-6）。 该指南对临床资料的筛选十分严格，很多癫病发作类型由于缺乏符合条件的研究资料，未能确定其一 线用药，在实际工作中需要结合临床经验及患者个体观察来选择药物。根据目前临床用药习惯，部分 癫病综合征的选药可参考表15-7。
（3）药物的用法：用药方法取决于药物代谢特点、作用原理及不良反应出现规律等，因而差异 很大。从药代动力学角度，剂量与血药浓度关系有三种方式，代表性药物分别为苯妥英钠、丙戊酸 钠和卡马西平。由图15-3可知，苯妥英钠常规剂量无效时增加剂量极易中毒，须非常小心:丙成酸 治疗范围大，开始可给予常规剂量：卡马西平由于自身诱导作用使代谢逐渐加快，半衰期缩短，需 逐渐加量，1周左右达到常规剂量。拉莫三嗪、托嘴酯应逐渐加量，1个月左右达治疗剂量，否则易 出现皮疹、中枢神经系统不良反应等。根据药物的半衰期可将日剂量分次服用。半衰期长者每日 1~2次，如苯妥英钠、苯巴比妥等；半衰期短的药物每日服3次。抗癫病药物的药代动力学和剂量 见表15-8。 （4）严密观察不良反应：大多数抗癫病药物都有不同程度的不良反应，应用抗癫病药物前应 检查肝肾功能和血尿常规，用药后还需每月监测血尿常规，每季度监测肝肾功能，至少持续半年。 不良反应包括特异性、剂量相关性、慢性及致畸性（表15-9）。以剂量相关性不良反应最常见，通常 发生于用药初始或增量时，与血药浓度有关。多数常见的不良反应为短暂性的，缓慢减量即可明 显减少。多数抗癫病药物为碱性，饭后服药可减轻胃肠道反应。较大剂量于睡前服用可减少白天 镇静作用。
(5）尽可能单药治疗：抗癫病药物治疗的基本原则是尽可能单药治疗,70%~80%左右的癫病患 者可以通过单药治疗控制发作。单药治疗应从小剂量开始，缓慢增量至能最大限度地控制癫病发作 而无不良反应或不良反应很轻，即为最低有效剂量：如不能有效控制癫病发作，则满足部分控制且不 出现不良反应。监测血药浓度以指导用药，减少用药过程中的盲目性， （6）合理的联合治疗；尽管单药治疗有着明显的优势，但是约20%患者在两种单药治疗后仍不能 控制发作，此时应该考虑合理的联合治疗。所谓合理的多药联合治疗即“在最低程度增加不良反应的 前提下，获得最大限度的发作控制”。 下列情况可考虑合理的联合治疗：①有多种类型的发作；②针对药物的不良反应，如苯妥英钠治 疗部分性发作时出现失神发作，除选用广谱抗癫病药外，也可合用氯硝西半治疗苯妥英钠引起的失神 发作：③针对患者的特殊情况，如月经性癫病患者可在月经前后加用乙酰唑胺，以提高临床疗效；4对 部分单药治疗无效的患者可以联合用药。 联合用药应注意：①不宜合用化学结构相同的药物，如苯巴比妥与扑病酮,氯硝西洋和地西半； ②尽量避开副作用相同的药物合用，如苯妥英钠可引起肝肾损伤，丙戊酸可引起特异过敏性肝坏死， 因而在对肝功有损害的患者联合用药时要注意这两种药的不良反应；③合并用药时要注意药物的相 互作用，如一种药物的肝酶诱导作用可加速另一种药物的代谢，药物与蛋白的竞争性结合也会改变另 一种药物起主要药理作用的血中游离浓度。 （7）增减药物、停药及换药原则：①增减药物；增药可适当的快，减药一定要慢，必须逐一增减，以利 于确切评估疗效和毒副作用；②A EDs控制发作后必须坚持长期服用，除非出现严重的不良反应，不宜随 意减量或停药，以免诱发癫病持续状态：③换药：如果一种一线药物已达到最大可耐受剂量仍然不能控 制发作，可加用另一种一线或二线药物，至发作控制或达到最大可耐受剂量后逐渐减掉原有的药物，转 换为单药，换药期间应有5～7天的过渡期；④停药：应遵循缓慢和逐渐减量的原则，一般说来，全面强直 阵李性发作、强直性发作、阵李性发作完全控制4～5年后，失神发作停止半年后可考虑停药，但停药前应 有缓慢减量的过程，一般不少于1～1.5年无发作者方可停药。有自动症者可能需要长期服药。 2.常用的抗癫病药 (1）传统A EDs
366 第十五章癫病 1）苯妥英钠（phe ny to in,PH T）：对GTC S和部分性发作有效，可加重失神和肌阵变发作。胃肠道 吸收慢，代谢酶具有可饱和性，饱和后增加较小剂量即达到中毒剂量，小儿不易发现毒副反应，婴幼儿 和儿童不宜服用，成人剂量200 mg/d，加量时要慎重。半衰期长，达到稳态后成人可日服1次，儿童日 服2次。 2）卡马西平（carbamazepine,C BZ):是部分性发作的首选药物，对复杂部分性发作疗效优于其他 A EDs，对继发性GTC S亦有较好的疗效，但可加重失神和肌阵牵发作。由于对肝酶的自身诱导作用 半衰期初次使用时为20～30小时，常规治疗剂量10～20 mg/（kg·d），开始用药时清除率较低，起始 剂量应为2～3 mg/（kg·d），一周后渐增加至治疗剂量。治疗3～4周后，半衰期为8～12小时，需增 加剂量维持疗效。 3)丙戊酸钠（val pro ate,VP A)：是一种广谱A EDs，是全面性发作，尤其是GTC S合并典型失神发作 的首选药，也用于部分性发作。胃肠道吸收快，可抑制肝的氧化、结合、环氧化功能，与血浆蛋白结合 力高，故与其他A EDs有复杂的交互作用。半衰期短，联合治疗时半清除期为8～9小时。常规剂量成 人600～1800 mg/d,儿童10~40 mg/（kg·d）。 4）苯巴比妥(phenobarbital,PB)：常作为小儿癫病的首选药物,较广谱，起效快，对GTC S疗效好， 也用于单纯及复杂部分性发作，对发热惊顾有预防作用。半衰期长达37～99小时，可用于急性脑损 害合并癫病或癫病持续状态。常规剂量成人60～90 mg/d,小儿2~5 mg/（kg·d） 5）扑病酮（pri mid one,PM D）：经肝代谢为具有抗病作用的苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺。适应证 是GTC S.以及单纯和复杂部分性发作。 6）乙琥胺(ethos ux imi de,ES X）:仅用于单纯失神发作。吸收快，约25%以原型由肾脏排泄，与其 他A EDs很少相互作用，几乎不与血浆蛋白结合 7）氯硝西半（clo naze pam，C NZ）：直接作用于GABA受体亚单位，起效快，但易出现耐药使作用下 降。作为辅助用药，小剂量常可取得良好疗效，成人试用1 mg/d，必要时逐渐加量：小儿试用0.5 mg/d. (2）新型A EDs 1）托吐酯（to pira mate，T PM）：为天然单糖基右旋果糖硫代物，为难治性部分性发作及继发GTC S 的附加或单药治疗药物，对于Lennox-Gas taut综合征和婴儿疼率症等也有一定疗效。半清除期20～30 小时。常规剂量成人75～200 mg/d,儿童3～6 mg/（kg·d），应从小剂量开始，在3～4周内逐渐增至治 疗剂量。远期疗效好，无明显耐药性,大剂量也可用作单药治疗。卡马西平和苯妥英钠可降低托批酯 的血药浓度，托此酯也可降低苯妥英钠和口服避孕药的疗效 2）拉莫三嗪（la mot rigi ne,LT G):为部分性发作及GTC S的附加或单药治疗药物，也用于Lennox Gas taut综合征、失神发作和肌阵坐发作的治疗。胃肠道吸收完全，经肝脏代谢.半衰期14～50小时 合用丙戊酸钠可延长70～100小时。成人起始剂量25 mg/d，之后缓慢加量，维持剂量100～300 mg/d； 儿童起始剂量2 mg/（kg·d），维持剂量5～15 mg/（kg·d）；与丙戊酸钠合用剂量减半或更低，儿童起 始剂量0.2 mg/（kg·d），维持剂量2～5 mg/（kg·d)。经4~8周逐渐增加至治疗剂量。 3）加巴喷丁（gaba pent in,GBP）:用于12岁以上及成人的部分性癫病发作和GTC S的辅助治疗。 不经肝代谢，以原型由肾排泄。起始剂量100 mg，3次/天，维持剂量900～1800 mg/d,分3次服用。 4）非尔氨酯(f elba mate,FB M）:对部分性发作和Lennox-Gas taut综合征有效，可作为单药治疗。 起始剂量400 mg/d，维持剂量1800～3600 mg/d。90%以原型经肾排泄. 5）奥卡西平（ox car baz e pine,0 XC）:是一种卡马西平的10-酮衍生物，适应证与卡马西平相同，主 要用于部分性发作及继发全面性发作的附加或单药治疗。但稍有肝酶诱导作用，无药物代谢的自身 诱导作用及极少药代动力学相互作用。在体内不转化为卡马西平或卡马西平环氧化物，对卡马西平 有变态反应的患者2/3能耐受奥卡西平。成人初始剂量300 mg/d,每日增加300 mg,单药治疗剂量 600～1200 mg/d。奥卡西平300 mg相当于卡马西平200 mg,故替换时用量应增加50%。 6)氨已烯酸（vi gabat r in，VG B）：用于部分性发作、继发性GTC S和Lennox-Gas taut综合征，对婴儿
367 第十五章癫病 疫李症有效，也可用于单药治疗。主要经肾脏排泄，不可逆抑制GABA转氨酶，增强GABA能神经元 作用。起始剂量500 mg/d，每周增加500 mg，维持剂量2~3 g/d,分2次服用 7）替加宾(tia gabi ne,T GB）：作为难治性复杂部分性发作的辅助治疗。胃肠道吸收迅速，1小时达 峰浓度。半衰期4～13小时，无肝酶诱导或抑制作用，但可被苯妥英钠、卡马西平及苯巴比妥诱导，半 衰期缩短为3小时。开始剂量4 mg/d，一般用量10～15 mg/d 8）唑尼沙胺（zon is amide,ZNS):对GTC S和部分性发作有明显疗效，也可治疗继发全面性发作、 失张力发作、West综合征、Lennox-Gas taut综合征、不典型失神发作及肌阵李发作。因在欧洲和美国发 现有些患者发生肾结石，故已少用。 9）左乙拉西坦（le vet i race tam,LEV）：为此拉西坦同类衍生物，作用机制尚不明，目前认为其能特 异结合于突触小泡蛋白SV 2 A。对部分性发作伴或不伴继发GTC S、肌阵坐发作等都有效。口服吸收 迅速，半衰期6～8小时。耐受性好，无严重不良反应 10）普瑞巴林(pre gabal in）：本药为y-氨基丁酸类似物，结构、作用与加巴喷丁类似，具有抗癫病 活性，但本药的抗癫病机制尚不明确。主要用于癫病部分性发作的辅助治疗。 【药物难治性癫病） 不同的癫病发作及癫病综合征具有不同的临床特点及预后，即使是相同癫病综合征的患者，预后 也有差别。整体来说，1/3左右的癫病患者经过一段时间的单药治疗，甚至小部分患者不进行治疗也 可以获得长期的缓解。另有约1/3的患者采用单药或者合理的多药联合治疗，可以有效地控制发作， 获得满意的疗效。因此70%左右的癫病患者预后良好。多项研究证实，尽管予以合理的药物治疗， 另外仍然有30%左右患者的癫病发作迁延不愈，称为难治性癫病(intractable epilepsy）；难以控制的癫 病发作对患者的身体健康造成严重损害，其病死率显著高于正常人群水平。目前对难治性癫病尚无 统一定义，国内提出的有关难治性癫病的定义为“频繁的癫病发作至少每月4次以上，适当的A EDs 枢神经系统疾病或者颜内占位性病变者”。 难治性癫病的一个普遍特征是对于不同作用机制的A EDs都呈现一定程度的耐药性。这种癫病 耐药性的产生可能涉及多种机制和多种因素。目前对于药物难治性的机制，有2种假说越来越受到 重视，一种为目标假说（target hypothesis）即认为药物作用把点目标的改变，造成对A EDs的敏感性降 低，可能是形成癫病耐药的基础；另外一种为多药转运体假说（multi drug transporters),认为由于先天 或者获得性的原因导致了多药转运体的过度表达，使A EDs通过血-脑屏障时被主动泵出增加，导致药 物不能有效地到达把点，局部的A EDs达不到有效治疗浓度，从而导致癫病的难治性 一般来说，存在多种发作类型或复杂部分性发作的，比其他类型的发作预后相对要差。对治疗药 物反应良好、尤其是对第一种A EDs即有效者，是预后良好的重要指征，早期就对A EDs反应不良者提 示癫病不容易控制。从病因学角度看,特发性癫病预后良好，具有病因或潜在病因的症状性癫病及隐 源性癫病的整体预后较差，出现难治性的比例明显增高。由于难治性癫病可能造成患者智能及驱体 损害，并带来一系列心理、社会问题，已成为癫病治疗、预防和研究的重点。对于难治性癫病应当早期 识别，便尽早采用更加积极的治疗措施，但需要认识到由于诊断错误、选药不当、用量不足、依从性 差等因素造成的所谓“医源性难治性癫病”。 【手术治疗】 患者经过长时间正规单药治疗，或先后用两种A EDs达到最大耐受剂量，以及经过一次正规的联合 治疗仍不见效，可考虑手术治疗。同前所述，20%～30%的癫病发作患者用各种A EDs治疗难以控制发 作，如治疗2年以上、血药浓度在正常范围之内，每月仍有4次以上发作、出现对A EDs耐药者，考虑难治 性疯病。应当采用适当的手术治疗来减轻患者的发作，并有机会使患者获得发作的完全控制。 手术适应证：效果比较理想的多为部分性发作,主要是起源于一侧题叶的难治性复杂部分性发 作，如致病灶靠近大脑皮质、可为手术所及且切除后不会产生严重的神经功能缺陷者，疗效较好。目
第十五章癫病 368 前认为，癫病病灶的切除术必须有特定的条件，基本点为：①癫病灶定位须明确：②切除病灶应相对局 限；③术后无严重功能障碍的风险。癫病手术治疗涉及多个环节，需要在术前结合神经电生理学、神 经影像学、核医学、神经心理学等多重检测手段进行术前综合评估，对致病源区进行综合定位，是癫病 外科治疗成功与否的关键。 常用的方法有：①前颗叶切除术和选择性杏仁核、海马切除术；②颗叶以外的脑皮质切除术；③癫 病病灶切除术：4大脑半球切除术：5拼胀体切开术；多处软脑膜下横切术。除此以外，还有迷走神 经刺激术、慢性小脑电刺激术、脑立体定向毁损术等，理论上对于各种难治性癫病都有一定的疗效 第四节癫病持续状态 癫病持续状态(status epileptic us,SE)或称癫病状态,传统定义认为癫病持续状态指“癫病连续发作 之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫病发作持续30分钟以上未自行停止”。目前观点认为，如果患 者出现全面强直阵李性发作持续5分钟以上即有可能发生神经元损伤，对于GTC S的患者若发作持续时 间超过5分钟就该考虑癫病持续状态的诊断，并须用A EDs紧急处理。癫病状态是内科常见急症,若不 及时治疗可因高热、循环衰竭、电解质素乱或神经元兴奋毒性损伤导致永久性脑损害，致残率和死亡率 均很高。任何类型的癫病均可出现癫病持续状态，其中全面强直-阵李发作最常见，危害性也最大。 癫病持续状态最常见的原因是不恰当地停用A EDs或因急性脑病、脑卒中、脑炎、外伤、肿瘤和药 物中毒等引起，个别患者原因不明。不规范A EDs治疗、感染、精神因素、过度疲劳、孕产和饮酒等均 可诱发。 【分类】 新近研究证实：非癫病持续状态的单个惊顾性抽描的发作时间一般不会超过2分钟，因而以30 分钟作为诊断时限并非很恰当，从临床实际出发，持续10分钟的行为和电抽描活动是一个更符合实 际的标准，而这也是要求开始静脉给药的时间点。可根据发作起始局限累及一侧大脑半球某个部分、 或是双侧大脑半球同时受累进一步分为全面性发作持续状态（generalized status epileptic us）与部分性 发作持续状态（partial status epileptic us）。 1.全面性发作持续状态 （1）全面性强直-阵李发作持续状态：是临床最常见、最危险的癫病持续状态，表现强直-阵李发作 反复发生，意识障碍伴高热、代谢性酸中毒、低血糖、休克、电解质素乱（低血钾、低血钙）和肌红蛋白 尿等，可发生脑、心、肝、肺等多脏器功能衰竭，自主神经和生命体征改变 （2）强直性发作持续状态：多见于Lennox-Gas taut综合征患儿，表现不同程度意识障碍（香迷较 少）,间有强直性发作或其他类型发作，如肌阵李、不典型失神、失张力发作等，E EG出现持续性较慢 的棘-慢或尖-慢波放电 （3）阵李性发作持续状态：阵李性发作持续状态时间较长时可出现意识模糊甚至香迷 （4）肌阵李发作持续状态：特发性肌阵李发作患者很少出现癫病持续状态，严重器质性脑病晚期 如亚急性硬化性全脑炎、家族性进行性肌阵李癫病等较常见。特发性患者E EG显示和肌阵李紧密联 系的多棘波，预后较好；继发性的E EG通常显示非节律性反复的棘波，预后较差。 （5）失神发作持续状态：主要表现为意识水平降低，甚至只表现反应性下降、学习成绩下降；E EG 可见持续性棘-慢波放电，频率较慢（<3 Hz）。多由治疗不当或停药诱发 2.部分性发作持续状态 （1）单纯部分性发作持续状态：临床表现以反复的局部颜面或体持续抽描为特征，或持续的驱体 局部感觉异常为特点，发作时意识清楚,E EG上有相应脑区局限性放电。病情演变取决于病变性质，部 分隐源性患者治愈后可能不再发。某些非进行性器质性病变后期可伴有同侧肌阵李。Rasmussen综合 征（部分性连续癫病）早期出现肌阵李及其他形式发作，伴进行性弥漫性神经系统损害表现。
369 第十五章癫病 （2）边缘叶性癫病持续状态：常表现为意识障碍和精神症状,又称精神运动性癫病状态，常见于 颗叶癫，须注意与其他原因导致的精神异常鉴别。 (3)偏侧抽描状态伴偏侧轻瘫：多发生于幼儿，表现一侧抽描，伴发作后一过性或永久性同侧肢 体瘫疾。 另外，目前也倾向于可根据是否存在惊顾性发作将癫病持续状态分为惊顾性持续状态 (convulsive status epileptic us,C SE)与非惊顾性持续状态(non-convulsive status epileptic us,NC SE) 【治疗】 癫病持续状态的治疗目的为：保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持：终止呈持续状态的癫病 发作，减少癫病发作对脑部神经元的损害；寻找并尽可能根除病因及诱因；处理并发症。 1．一般措施 （1）对症处理：保持呼吸道通畅，吸氧，必要时做气管插管或切开，尽可能对患者进行心电、血压、 呼吸、脑电的监测，定时进行血气分析、生化全项检查；查找诱发癫病持续状态的原因并治疗；有牙关 紧闭者应放置牙套。 （2）建立静脉通道：静脉注射生理盐水维持，值得注意的是葡萄糖溶液能使某些抗癫病药沉淀， 尤其是苯妥英钠 （3）积极防治并发症：脑水肿可用20%甘露醇125～250 ml快速静滴；预防性应用抗生素，控制感 染；高热可给予物理降温；纠正代谢素乱如低血糖、低血钠、低血钙、高渗状态及肝性脑病等，纠正酸中 毒，并给予营养支持治疗。 2.药物选择理想的抗癫病持续状态的药物应有以下特点：①能静脉给药：②可快速进人脑内， 阻止癫病发作：③无难以接受的不良反应，在脑内存在足够长的时间以防止再次发作。控制癫病持续 择应基于特定的癫病持续状态类型及它们的药代动力学特点和易使用性 （1）地西半治疗：首先用地西半10～20 mg静脉注射，每分钟不超过2 mg，如有效，再将60～100 mg 地西洋溶于5%葡萄糖生理盐水中，于12小时内缓慢静脉滴注。儿童首次剂量为0.25～0.5 mg/kg， 一般不超过10 mg。地西半偶尔会抑制呼吸，需停止注射，必要时加用呼吸兴奋剂 （2）地西半加苯妥英钠：首先用地西半10～20 mg静脉注射取得疗效后，再用苯妥英钠0.3~0.6 g 加人生理盐水500 ml中静脉滴注，速度不超过50 mg/min。用药中如出现血压降低或心律不齐时需减 缓静滴速度或停药。 （3）苯妥英钠：部分患者也可单用苯妥英钠，剂量和方法同上。 （4）10%水合氯醛：20～30 ml加等量植物油保留灌肠，每8～12小时1次，适合肝功能不全或不 宜使用苯巴比妥类药物者。 （5）副醛：8~10 ml（儿童0.3 ml/kg）植物油稀释后保留灌肠。可引起剧咳，有呼吸疾病者勿用 经上述处理，发作控制后，可考虑使用苯巴比妥0.1～0.2 g肌注，每日2次，巩固和维持疗效。同 时鼻饲抗癫病药，达稳态浓度后逐渐停用苯巴比妥。上述方法均无效者，需按难治性癫病持续状态处 理。发作停止后，还需积极寻找癫病状态的原因予以处理。对同存的并发症也要给予相应的治疗 3.难治性癫病持续状态．难治性癫病持续状态是指持续的癫病发作，对初期的一线药物地西半、氯 硝西洋、苯巴比妥、苯妥英钠等无效，连续发作1小时以上者。癫病持续状态是急症，预后不仅与病因有 关，还与成功治疗的时间有关。如发作超过1小时，体内环境的稳定性被破坏，将引发中枢神经系统许多 不可逆损害，因而难治性癫病状态治疗的首要任务就是要迅速终止发作，可选用下列药物： （1）异戊巴比妥:是治疗难治性癫病持续状态的标准疗法，几乎都有效。成人每次0.25~0.5 g， 1~4岁的儿童每次0.1 g,大于4岁的儿童每次0.2 g,用注射用水稀释后缓慢静注，每分钟不超过 100 mg。低血压、呼吸抑制、复苏延迟是其主要的不良反应，因而在使用中往往需行气管插管，机械通 气来保证生命体征的稳定
（2）咪达唑仑：由于其起效快，1～5分钟出现药理学效应.5～15分钟出现抗癫病作用,使用方 便，对血压和呼吸的抑制作用比传统药物小。近年来，已广泛替代异戊巴比妥，有成为治疗难治性癫 病状态标准疗法的趋势。常用剂量为首剂静注0.15～0.2 mg/kg，然后按0.06～0.6 mg/（kg·h）静滴 维持。新生儿可按0.1～0.4 mg/（kg·h)持续静脉滴注。 (3)丙泊酚：是一种非巴比妥类的短效静脉用麻醉剂，能明显增强GABA能神经递质的释放，可在几 秒钟内终止癫病发作和脑电图上的病性放电，平均起效时间2.6分钟。建议剂量1～2 mg/kg静注，继之 以2～10 mg/（kg·h）持续静滴维持。控制发作所需的血药浓度为2.5 ug/ml，突然停用可使发作加重，逐 渐减量则不出现癫病发作的反跳。丙泊酚可能的不良反应包括诱导癫病发作，但并不常见，且在低于推 荐剂量时出现，还可出现其他中枢神经系统的兴奋症状，如肌强直、角弓反张、舞蹈手足徐动症。儿童静 注推荐剂量超过24小时，可能出现横纹肌溶解、难治性低氧血症、酸中毒、心衰等不良反应。 （4）利多卡因：对苯巴比妥治疗无效的新生儿癫病状态有效，终止发作的首次负荷剂量为1~ 3 mg/kg,大多数患者发作停止后仍需静脉维持给药。虽在控制癫病发作的范围内很少有毒副反应发 生，但在应用利多卡因的过程中仍应注意其常见的不良反应：如烦躁、谱妄、精神异常、心律失常及过 敏反应等。心脏传导阻滞及心动过缓者慎用。 （5）也可选用氯氨酮、硫喷妥钠等进行治疗， （洪震)