神经内科-睡眠障碍

睡眠障碍分为七类:失眠症，异态睡眠，呼吸相关睡眠障碍，睡眠运动障碍，睡眠节律察乱， 中枢性多眠，其他睡眠障碍。

睡眠障碍

• 概述
  • 睡眠机制
    • 分为NREM和REM。正常睡眠首先是NRSE，由浅入深再由深入浅，然后进入RSE。RSE特征是自主神经功能不稳定，肌张力进一步降低，出现梦境等。
  • 睡眠障碍分类
    • 分为七类：失眠症，异态睡眠，呼吸相关睡眠障碍，睡眠运动障碍，睡眠节律紊乱，中枢性多眠，其他睡眠障碍。
• 失眠症（最常见）
  • 临床表现
    • 女性更多。表现为人睡困难，易醒、早醒和醒后再人睡困难等。
  • 辅助检查
    • 1、匹兹堡睡眠质量指数问卷（PSQI）是常用的睡眠评定量表，分越高，睡眠障碍越明显。 2、多导睡眠图（PSG）根据脑电波等区分NREM和REM，给出睡眠潜伏期、REM潜伏期、睡眠觉醒次数、总睡眠时间等客观指标。失眠患者的PSG表现为睡眠潜伏期延长，夜间觉醒增多，睡眠总时间减少等。
  • 诊断
    • ①失眠主诉，包括入睡困难（30分钟不能入睡），易醒（超过2次），多梦，早醒或醒后人睡困难（30分钟不能再入睡）。 ②社会功能受损，白天头昏乏力疲劳思睡、注意力涣散、工作能力下降。 ③上述症状每周出现3次以上持续至少1个月。 ④多导睡眠图提示：睡眠潜伏期大于30分钟，夜间觉醒时间超过30分钟，睡眠总时间少于每夜6小时。
  • 治疗
    • 心理辅导和药物治疗。首选非苯二氮卓类，个体化和按需用药。 1、入睡困难的患者，可以选用短半衰期镇静催眠药，如右佐匹克隆、咪达唑仑、三唑仑、唑吡坦、劳拉西泮及水合氯醛。 2、维持睡眠困难的患者，应该选用延长NREM睡眠的深睡期和REM睡眠期的药物，上半夜易醒者可选用右佐匹克隆、咪哒唑仑、三唑仑、阿普唑仑等；下半夜易醒者可选用艾司唑仑、氯硝西泮和氟西泮等。 3、对晨间易醒者可以选用长或中半衰期的镇定催眠药，如艾司唑仑、氯硝西泮、地西泮和氟西泮等。 4、合并抑郁者可以选用增加睡眠的抗抑郁药物，如米氮平等。
• 发作性睡病
  • 病因
    • 遗传倾向，可能与6号染色体的HLA等位基因有关。
  • 发病机制
    • REM相关的异常睡眠。没有经过NREM过程，REM的突然插人所导致的日间嗜睡和粹倒发作。
  • 临床表现
    • 日间嗜睡、猝倒发作、睡眠瘫疾和睡眠幻觉。
  • 辅助检查
    • 多次小睡潜伏期实验（MSLT）发现睡眠潜伏期和REM潜伏期显著缩短，甚至 REM直接侵人睡眠。
  • 诊断
    • 发作性睡病1型，须同时满足A、B两项条件： A.患者存在白天难以遏制的困卷和睡眠发作，症状持续至少3个月以上。 B.满足以下1项或2项条件 （1）猝倒发作，MSLT检查平均睡眠潜伏期≤8分钟，且出现≥2次REM起始睡眠。 （2）脑脊液中hypocretin-1浓度≤110 pg/ml或<正常参考值的1/3。
    • 发作性睡病2型，须同时满足以下A-E项条件 A.同前。 B，C.同前，但没有猝倒发生。 D.脑脊液中hypocretin-1浓度未行检测，或免疫反应法测量值>110 pg/ml或>正常参考值的 1/3。 E.嗜睡症状和（或）MSLT结果无法用其他睡眠障碍，如睡眠不足、OSAS、睡眠时相延迟综合征或药物、撤药。
  • 治疗
    • 主要是对症治疗，以药物治疗为主，辅以精神心理治疗。 药物治疗主要是中枢兴奋药的应用。 1、传统的中枢兴奋药包括苯丙胺（安非他明）、振甲酯（利他林）、匹莫林等，其机制是促进突触前单胺递质释放、抑制再摄取。 2、目前比较推荐的是新型的中枢兴奋药莫达非尼，主要作用于突触后膜α1肾上腺素能受体，通过激活下丘脑觉醒中枢达到催醒作用，常规治疗剂量为每日200～400 mg。
• 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
  • 概念
    • 睡眠呼吸暂停是指每夜7小时睡眠中呼吸暂停反复发作30次以上，每次10秒以上；或睡眠呼吸紊乱指数（AHI，平均每小时呼吸暂停和低通气次数总和）达5次或5次以上。SAHS可分为中枢性、阻塞性和混合性三种，以阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS)最为常见。OSAHS是由反复发作的上呼吸道狭窄和阻塞所致的睡眠呼吸暂停，其打鼾具有特征性，由响亮的鼾声或简短的气喘以及短暂的沉默期交替组成，在呼吸暂停阶段口鼻无气流，但胸腹式呼吸仍然存在。
  • 发病机制
    • 1、主要是由于咽部软组织肥大，咽部肌张力下降，气道缩短等因素导致在睡眠时或特定的体位下，气道上段可逆性阻塞或不畅引起呼吸暂停或低通气。 2、危险因素主要包括：①男性②年龄③肥④家族史⑤长期饮酒⑥鼻咽部疾病导致咽部气道解剖异常等
  • 临床表现
    • ①最常见的表现是鼾声伴有呼吸暂停。 ②部分患者伴有睡眠行为异常。 ③白天常感到疲劳、精力下降、反应迟钝，并可出现认知功能的减退。 ④日间过度睡意也是该综合征的主要表现。
  • 诊断
    • 主要依据包括响亮鼾声、睡眠中频繁觉醒以及呼吸暂停。PSG是OSAHS诊断的金标准。
  • 治疗
    • ①危险因素的治疗和干预。 ②经鼻持续正压气道通气：是治疗中重度OSAHS的主要措施。nCAP起效迅速且操作方便。 ③手术治疗，消除机械性狭窄。 ④严重阻塞、呼吸暂停每小时60次以上者可以行气管切开术建立旁道通气。
• 不宁腿综合征
  • 定义
    • RSL在静息或夜间睡眠时出现双下肢难以名状的感觉异常和不适感，以及强烈的活动双下肢的愿望，睡眠中下肢频繁活动或躯干辗转反侧，症状于活动后缓解，停止后又再次出现。根据有无原发疾病分为原发性和继发性RLS两种类型。
  • 发病机制
    • ①遗传因素，常显。②铁缺乏。③中枢性兴奋性氨基酸的兴奋作用。
  • 临床表现
    • 中老年多见。①主要症状包括下肢远端难以名状的不适感，②下肢活动后不适感得以部分或完全缓解。③80%表现有周期性肢动（PLM，重复刻板的髋-膝-踝的三联屈曲以及拇指背伸）。④症状在觉醒和睡眠的移形过程中最为严重。
  • 诊断
    • ①强烈的活动双下肢的愿望以及显著的下肢不适感。②安静休息时出现，夜间睡眠时加重。③活动后部分或完全缓解。④铁代谢异常。⑤PSG显示周期性腿动。
  • 治疗
    • ①RLS可能原因的治疗：补充铁剂，改善下肢血液循环等，疼痛患者可以镇痛治疗。 ②多巴胺以及多巴胺受体激动剂：左旋多巴。激动剂—麦角类：尼麦角林；非麦角类：普拉克索。
• 快速眼球运动睡眠行为障碍
  • 定义
    • RBD是指以丧失REM睡眠期肌肉迟缓，并出现与梦境相关的复杂行为特征的发作性疾病。
  • 病因
    • 本病可分为特发性RBD和症状性RBD。前者多病因不明，症状性RBD多见于其他神经系统疾病，尤其是多系统变性疾病与帕金森病。本病也可见于某些药物使用期间或者撤药时，多呈急性发作。
  • 发病机制
    • 蓝斑核损伤与RBD发生有关。
  • 临床表现
    • 多出现在60～70岁老年人，男性患病率远高于女性。RBD可以突然起病，也可有长时间的前驱症状。 主要表现是REM睡眠中突发的面部和肢体的各种复杂异常动作伴梦语。动作比较粗暴猛烈，通常需要极大声音或触动才能将患者唤醒，唤醒后患者多能回忆起梦境内容，通常是十分生动的，且充满剧烈的活动，常存在愤怒或恐惧的体验，患者的行为异常与所报告的梦境内容密切相关。
  • 诊断
    • 诊断应至少满足下面的第2、3项 1.主诉睡眠期间出现的暴力或伤害性行为。 2.肢体或躯干的异常运动与梦境相关。 3.至少出现以下几项 （1）存在伤害性或潜在危险性的睡眠行为 （2）梦境被演示出来。 （3）睡眠过程中的异常行为破坏了睡眠的连续性 4.多导睡眠图监测REM睡眠期至少出现以下情况之一 （1）颈肌肌电图显示肌肉紧张性过度增加。 （2）肢体肌电图出现大量动作电位。 （3）不存在癫病样电活动。 5.无精神障碍，或症状与精神障碍无关，但可与其他神经系统疾病有关。 6.可存在其他类型的睡眠障碍，但不是引起本病的原因。
  • 治疗
    • 1.药物治疗：氯硝西泮能显著改善患者噩梦和行为异常症状，90%患者有效，且很少引起药物耐受。常用剂量为睡前一次服用1～2 mg，最高可用到4mg。 2.预防继发性损伤：主要是采取环境保护措施。