导图社区 医学内科-泌尿系统疾病
这是一篇关于医学内科-泌尿系统疾病思维导图，包含急进性肾炎、 肾病综合征、原发性骨小球疾病等。
精神病学 第四版 主编 孙学礼 高等教育出版社，“老年精神障碍”知识点总结，从心理的正常老年化过程、临床表现、注意问题，分别进行梳理和阐述，有助于帮助您熟悉知识要点，加强记忆。
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小儿常见病的辩证与护理
蛋白质
均衡饮食一周计划
消化系统常见病
耳鼻喉解剖与生理
糖尿病知识总结
细胞的基本功能
体格检查：一般检查
心裕济川传承谱
解热镇痛抗炎药
泌尿系统
尿路感染
尿感概述
上行性/逆行性多见，女性多见
大肠杆菌多见（尤其非复杂、首次发生、无症状性）
变形杆菌
伴尿路结石
金葡菌
血源性尿感
铜绿假单胞菌
尿路器械检查后
复杂性尿感
伴尿路结构或功能异常
免疫低下（肾移植等）
在慢性肾实质性疾病基础上发生
无症状细菌尿
无临床症状，但两次尿菌培养阳性且为同一菌种
短疗程用药：妊娠、儿童、复杂性尿感、出现有症状感染
辅助检查
硝酸盐还原试验（筛查）
G-菌阳性（特异性高）
尿常规
几乎有脓尿（WBC＞5/HP）
部分有血尿（RBC＞3/HP）、蛋白尿（＞0.15g/d）
真性细菌尿/尿菌培养（急性尿感金标准）
≥10万/ml
静脉肾盂/尿路造影IPV/IVU（慢性肾盂肾炎金标准）
单侧或双侧不对称缩小、肾盂肾盏变形
肾盂肾炎多见：
白细胞管型、尿NAG↑、尿β2-MG↑（β2-微球蛋白）、膀胱冲洗后尿培养阳性、尿比重和渗透压↓（慢性多见）
临床表现和治疗：（均可有尿道刺激征）
急性膀胱炎
明显脓尿，无全身症状
治疗
年轻未孕女性：3日
其余抵抗力低下者：3-7日
一线药：复方新诺明（磺胺甲恶唑+甲氧苄啶）、呋喃妥因、磷霉素
急性肾盂肾炎
部分患者没有尿道刺激征
明显脓尿、白细胞管型，全身症状（T＞38℃、血WBC↑）、肾区叩痛
若体温再度升高+腰痛剧烈、绞痛→并发肾乳头坏死、（败血症、感染中毒性休克、肾盂积脓、肾周围脓肿）
2周
复发（病原体与上次完全相同）：6周
半年内发作2次以上：6月（长期低剂量抑菌）
慢性肾盂肾炎
慢性病程、IPV肾盏肾盂变形、持续小管浓缩等功能损害（尿比重和渗透压↓）
可有肾小球滤过下降（血Cr↑、BUN↑）、分泌功能下降（肾小管酸中毒、PSP↓）
尿道综合征
无全身症状且无真性细菌尿（支原体感染probably）
肾衰竭
急性肾损伤
发病机制
肾前性（最常见）
有效循环血量↓
毛细血管血压↓
肾性（ATN、间质性肾炎等）
肾缺血、肾中毒、原尿外漏、肾小管阻塞
肾后性
尿路梗阻
肾小囊囊内压↑
肾前性AKI vs ATN
分期和治疗
分期
起始期
少尿期（进展/维持期）
高钾、高镁、高磷、低钙、低钠、低氯、水中毒、代谢性酸中毒
主要死因：高钾血症、水中毒
多尿期（恢复期）
GFR可先恢复正常（血流丰富），其余各指标可后恢复正常
主要死因：低钾血症、感染
纠酸时注意防止游离钙降低所致手足抽搐（低钙抽搐）
慢性肾衰竭
毒素
小分子毒素
K+、P、H+、尿素氮、胺类、酚类。可致糖耐量下降
中分子毒素
甲状旁腺激素PTH（可致肾性骨营养不良、软组织钙化）
大分子毒素（蛋白质）
核糖核酸酶、溶菌酶、β2-微球蛋白、vitA结合蛋白、氨甲酰化蛋白质
临床表现
消化系统
最先出现
洋地黄中毒最先出现也为消化系统症状
循环系统
主要死因：心衰
水钠潴留、高血压、心肌病、心包炎、贫血、电解质紊乱和酸中毒
血液系统
多有轻中度贫血（EPO↓）、出血（血小板功能降低）
vs：AKI多有轻度贫血（病程急）
给予EPO、铁、叶酸
骨营养不良
高转化骨病
PTH过高、纤维囊性骨炎、易骨折
肾衰→骨化三醇 ↓→低钙→PTH过高（继发性甲旁亢）→骨质溶解
X线骨骼囊样缺损和骨质疏松
低转化性骨病
骨软化症
骨化三醇不足、铝中毒
骨再生不良
PTH相对偏低，成骨因子不足
混合型骨病
血Cr＞265不宜使用ACEI/ARB
控制尿蛋白和高血压：ACEI/ARB
血压＜130/80
若尿白蛋白/肌酐＜30或透析，则血压＜140/90
限水、限钠、限磷（使用磷结合剂：司维拉姆、碳酸镧）、限蛋白、限脂、限药（氨基糖苷类、一二代头孢菌含马兜铃酸的中药）
透析
指征
K＞6.5
ph＜7.2
cr＞442（急性）/707（慢性）
BUN＞21.4
尿毒症加重（心包炎或严重脑病癫痫）
利尿剂无效的严重肺水肿
方法
间歇性血液透析
连续肾脏代替治疗CRRT：连续性静-静脉和动-静脉血液滤过
腹膜透析
相关并发症
高排量心衰
透析相关心包炎
加重动脉粥样硬化
不能纠正脂代谢紊乱
透析失衡综合征
透析相关性淀粉样变骨病
原发性肾小球疾病（概述）
概述
肾小球疾病分类
原发性
起始于肾小球，或病因不清。多见于男性
继发性
全身性疾病导致肾小球损害。如糖尿病肾病、狼疮肾炎、显微镜下多血管炎
遗传性
如Alport综合征
增生性炎
金标准：肾穿刺活检
细胞免疫（T细胞介导）
微小病变型肾炎
体液免疫
原位免疫复合物型
抗基底膜GBM
急进性肾炎I型
肺出血肾炎Goodpasture综合征（肺泡壁坏死、出血、肺泡间隔增宽、纤维增生）
继发性急进性肾炎I型
抗足突膜
膜性肾病、Heymann肾病
急性肾炎、急进性肾炎II型
循环免疫复合物型
（SLE、过敏性紫癜可导致继发性急进性肾炎II型）
系膜毛细血管性肾炎I型
自身抗体ANCA
急进性肾炎III型
显微镜下多血管炎、Wegener肉芽肿
继发性急进性肾炎II型
急性肾炎综合征
主要见于
急性肾炎
急进性肾炎（急进性肾炎综合征）
慢性肾炎急性发作
概念
血尿（＞3/HP）：必备条件
蛋白尿（＞0.15g/d）
水肿
肾小球滤过率↓导致水钠潴留，水肿从眼睑、颜面部开始
容量依赖性高血压
可有一过性或明显肾功能不全
尿量↓、血Cr（＞100）和BUN（＞8）↑、贫血
慢性肾炎综合征
主要见于
慢性肾炎
血尿、蛋白尿、水肿、高血压迁延不愈＞3月
多尿、夜尿、低比重尿
残存肾单位超负荷
肾病综合征
脂性肾病、膜性肾病、系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎、局灶节段性肾小球硬化
炎和病的区别在于“炎”累及系膜区（→基底膜受损→血尿）
大量蛋白尿（必备条件）
+++
＞3.5g/d
低蛋白血症（必备条件）
白蛋白＜30g/L
肝脏代偿增加白蛋白合成＜丢失蛋白质
明显水肿
血浆胶渗压↓
高脂血症
主要与分解减少有关
无症状性血尿和/或蛋白尿（隐匿性肾炎）
无水肿、高血压、肾功能损害
定期随访，不用糖皮质激素+环磷酰胺
名字
急性弥漫性增生性肾炎
感染后性肾炎
与β-溶血链球菌感染密切相关→发病前有1-3周前驱感染病史（发热、咽痛等上呼吸道感染史、或皮肤感染等）
抗“O”
毛细血管内增生性肾炎
内皮细胞、系膜细胞增生
免疫复合物沉积后呈驼峰样改变
病理
肾体积增大、大红肾、蚤咬肾
颗粒状荧光，驼峰状电子致密物
肾活检指征
伴肾功能恶化
少尿1周以上或进行性尿量减少、血肌酐持续升高
伴肾病综合征
病程超过8周无好转趋势
治疗（支持对症治疗为主）
先用利尿剂，后用ACEI/ARB或CCB
急性肾炎发作时感染灶多数已控制
无现症感染无需用抗生素，否则用青霉素
反复发作的扁桃体炎可在病情稳定后切除
不用糖皮质激素+环磷酰胺
急进性肾炎
毛细血管外增生性肾炎
肾小球壁层上皮细胞增生
新月体性肾炎
基底膜明显断裂（病变基础→纤维素大量渗出）
大白肾
快速进行性肾炎
最突出的表现是早期肾功能急剧恶化
血肌酐＞200，几乎＞400
有贫血
类型
I型-抗肾小球基底膜抗体型
原位免疫复合物，线性荧光
脂性肾病、III型急进性肾炎：无荧光； I型急进性肾炎：线性荧光
继发者为Goodpasture综合征
II型-免疫复合物型
原位-循环免疫复合物，颗粒状荧光，电子致密物，可有内皮和系膜细胞增生，补体C3持续↓
继发者为SLE、过敏性紫癜、急性肾炎
III型- 免疫复合物缺乏型
ANCA，无荧光
继发者为显微镜下多血管炎（p-ANCA）、Wegener肉芽肿（c-ANCA）
治疗
泼尼松+环磷酰胺
强化疗法
甲泼尼龙冲击强化
II型、III型
血浆置换强化
肺出血（如Goodpasture综合征）、I型、III型
透析指征
肾移植
需在病情静止半年后进行
并发症
血栓及栓塞
最常见于膜性肾病
最常累及肾静脉
突发腰痛、血尿和蛋白尿加重、肾功能减退、肾脏增大
白蛋白＜20g/L
预防性抗凝（肝素或华法林）、辅以抗血小板（阿司匹林或双嘧达莫）
已发生血栓及栓塞
抗凝、抗板、溶栓（尿激酶或链激酶）
蛋白质及脂肪代谢紊乱（不是水电解质紊乱）
感染
急性肾损伤（少见）（不是肾衰）
最常见于脂性肾病
糖皮质激素（起始足量，缓慢减量，长期维持）
起始：泼尼松每天1mg/kg,8-12周
免疫抑制剂
常用环磷酰胺（细胞毒性药）
激素+环磷酰胺无效的难治性肾病综合征：环孢素、吗替麦考酚酯
不同肾病综合征对激素反应程度不同
脂性肾病、局灶节段性肾小球硬化、系膜增生性肾炎初治单用激素
膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎的初治及所有类型的复治：激素+环磷酰胺
原发性肾病综合征
脂性肾病
特殊：only电荷屏障受损； T细胞介导的细胞免疫（余为体液免疫（原位、循环、ANCA））； 几乎没有血尿
近端小管脂肪变性
足突病
肾小囊脏层上皮细胞（足细胞）足突融合消失
微小病变型肾病
儿童、青少年多见
光镜下肾小球无明显病变（只有电荷屏障受损）
典型肾病综合征
大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症
几乎没有血尿、高血压
但在60岁后肾功能损害常见
膜性肾病（中老年人常见）
基底膜明显增厚、钉状突起、虫蚀样空隙、齿梳样
可有脏层足细胞足突融合
脂性肾病、膜性肾病（抗足突膜）、局灶节段性肾小球硬化均可有足细胞足突融合
系膜增生性肾炎（青少年）
系膜细胞和基质增生
主要呈肾病综合征
几乎都有血尿
系膜毛细血管性肾炎
膜增生性肾炎
系膜细胞和基质增生，插入基膜和内皮细胞之间
分层征、双轨征
I型：循环免疫复合型
II型/致密沉积物病
补体替代途径异常激活→C3持续↓
块状致密物沉积
几乎有血尿
局灶节段性肾小球硬化
继发性肾病综合征
过敏性紫癜
双下肢对称性紫癜
以IgA沉积为主
SLE
育龄期女性多见
乙肝
以膜性肾病最常见
糖尿病
骨髓病
淋巴瘤
淀粉样变
中老年多见
IgA肾病
我国最常见的肾小球疾病；肾小球源性血尿最常见的原因
可表现为各种病理类型：以系膜增生性肾炎最常见、以系膜区IgA沉积最特征
发病前1-3天前驱感染
30%-50%患者血IgA升高（但与疾病严重程度不完全相关）
根据不同的类型和表现治疗
单纯镜下血尿（主要）
支持对症治疗，定期复查血尿
反复发作肉眼血尿
青霉素积极控制感染；慢性扁桃体炎应切除
伴蛋白尿和/ 或高血压
ACEI/ARB将蛋白尿控制在＜0.5g/d。
若3-6月后蛋白尿仍持续＞1g/d可给泼尼松
糖皮质激素为主
伴肾衰竭
鉴别诊断
慢性肾小球肾炎（慢性/终末/硬化性肾炎）
大量肾小球纤维化，可有肾小球集中现象，淋巴细胞、浆细胞浸润
继发性高血压
细小动脉玻璃样变性
继发性颗粒性固缩肾（对称）
起病缓慢、隐匿
慢性肾炎综合征（＞3个月）、可急性发作（急性肾炎综合征）
B超示双肾大小早期正常、晚期对称性缩小（长径＜10cm）
治疗：延缓肾功能恶化和防止心脑血管并发症为主，不以消除肾炎综合征为目标
利尿消肿
首选氢氯噻嗪（GFR＜30换呋塞米）
控制尿蛋白和高血压
首选ACEI/ARB
尿蛋白＜1g/d→BP＜130/80
尿蛋白≥1g/d→BP＜125/75
限钠（＜6g/d）、限水、限磷、限蛋白（每天0.6-1g/kg）、限脂、限药
不推荐积极用糖皮质激素+环磷酰胺
泌尿概述
蛋白尿
生理性
功能性：运动、发热时出现
体位性：直立时出现
微量（30-300mg/d）
糖尿病肾病早期
肾小球性
选择性：以白蛋白为主
非选择性：白蛋白、免疫球蛋白、补体C3
肾小管性（多＜2g/d）
VitA结合蛋白、溶菌酶、核糖核酸酶、轻链蛋白、β2-微球蛋白
小分子蛋白质：“A妹亲我”
分泌性
尿中排出IgA增多
组织性
尿中为小分子T-H糖蛋白
溢出性
血管内溶血的血红蛋白
横纹肌溶解的肌红蛋白
血管瘤的本周/凝溶/游离免疫球蛋白轻链
血尿
泌尿系统炎症、结石、肿瘤等
肉眼血尿：＞1ml血/1L尿（洗肉水样）
镜下血尿
尿沉渣红细胞＞3个/HP
12h尿红细胞＞5×10^5
对比：脓尿（尿路感染）
WBC＞5个/HP
12h尿白细胞＞10^6
肾小球源性血尿
相差显微镜见大量变形红细胞（急进性肾炎可出现形态正常的红细胞）
尿红细胞非对称容积分布曲线、曲线峰值小于静脉峰值红细胞容积
可伴红细胞管型、大量蛋白尿
管型尿
红细胞管型
肾小球病变
白细胞管型
肾盂肾炎
肾脏免疫反应
蜡样管型（预后差）
肾单位长期阻塞（肾衰竭）
肾小管严重变形
上皮细胞管型
肾小管坏死
脂肪管型
肾小管上皮脂肪变形等（肾病综合征）
分肾功能检查（区别于总肾功能）
静脉肾盂/尿路造影 IVP/IVU
CT尿路造影 CTU
放射性核素肾显像（肾图）
肾血流量
肾脏解剖、功能
有无梗阻
