消化系统

消化系统由消化道和消化腺两大部分组成。消化道：包括口腔、咽、食管、胃、小肠（十二指肠、空肠、回肠）和大肠（盲肠、阑尾、结肠、直肠、肛门）等部。临床上常把口腔到十二指肠的这一段称上消化道，空肠以下的部分称下消化道。消化腺有小消化腺和大消化腺两种。小消化腺散在于消化管各部的管壁内，大消化腺有三对唾液腺（腮腺、下颌下腺、舌下腺）、肝脏和胰脏。本思维导图是对消化系统解剖及其功能的思维导图，希望对你有帮助！

消化系统

• 胃食管反流病
  • 病因
    • LES一过性松弛
    • 抗反流屏障障碍：贲门术后
    • 食管清除障碍（如干燥综合症）
    • 其他
      • 脂肪
      • 热巧克力
      • 药物（硝苯地平）
      • 激素（抑制胃蠕动）
        • 胰高血糖素
        • 胆囊收缩素
          • “高”“肽”太，“胆”大，吃“热巧克力”，“钙”片，得“胃食管反流病”
        • 血管活性肽
  • 表现
    • 食管症状：反酸、烧心、烧灼感
    • 食管外症状：声音嘶哑、肺炎、哮喘
  • 检查
    • 胃镜
      • 溃疡：反流性食管炎
      • 无溃疡：非糜烂性胃食管反流病
    • 24h食管ph检测
  • 治疗
    • 对因治疗
    • 对症治疗
      • PPI（首选）
        • 奥美拉唑（4-8W）
      • H2受体阻滞剂
        • 法莫替丁（8～12W）
      • 促胃肠动力药
        • 多潘立酮，莫沙必利
    • 手术治疗
  • 并发症
    • 上消化道出血（最常见）
    • 食管狭窄
    • Barret食管（癌前病变）
      • 鳞状上皮—柱状上皮（化生）
      • 食管腺癌
      • 定期随访
• 食管癌
  • 病因
    • 食物（亚硝胺）
    • 地理（太行山一带—缺微量元素）
    • 饮食（缺乏热带水果）
    • 基因突变
  • 病理
    • 最常见的病理类型—鳞癌
    • 好发部位
      • 颈段
      • 胸段
        • 胸上段（距门齿25cm）
        • 胸中段（最常见）—距门齿30cm
        • 胸下段（距门齿40cm）
      • 腹段
    • 早期分型
      • 早期食管癌：局限黏膜层及粘膜下层，无淋巴结转移
      • 分型
        • 充血
        • 斑块（最常见）
        • 糜烂
        • 乳头状
      • 肉眼分型
        • 髓质型
        • 缩窄型
        • 蕈伞型
        • 溃疡型
    • 转移
      • 淋巴结转移为主—左锁骨上淋巴结
  • 表现
    • 早期无明显症状
      • 胸骨后针刺感
      • 哽咽感
    • 中晚期—进行性吞咽困难
  • 检查
    • 最有价值：胃镜
    • 筛查：食管拉网试验
    • X线钡餐
      • X线钡餐
        • 食管癌：食管中段黏膜紊乱，管壁僵硬，管腔狭窄
        • 贲门失弛缓症：食管下端呈“鸟嘴状”
        • 食管憩室：钡餐外溢呈“憩室状”
        • 食管平滑肌瘤：“半月装切迹”“瀑布征”
  • 鉴别检查
    • 食管静脉曲张：肝硬化+X线钡餐
      • 虫蚀样
      • 蚯蚓样
      • 串珠样
      • 菊花样
    • 贲门失弛缓症：吞咽困难+X线钡餐（鸟嘴状）
    • 食管良性狭窄
  • 治疗
    • 最有效—手术切除
    • 食管癌早期—食管镜下手术
    • 化疗—不能手术、放疗、晚期患者
    • 放疗—上段食管癌、手术禁忌患者
    • 晚期食管癌患者、年老体弱无法手术患者为改善生活质量—胃造瘘术
• 胃十二指肠疾病
  • 急性胃炎
    • 病因
      • 最主要—NSAIDS
        • 抑制环氧合酶
          • COX-1前列腺素E—保护修复胃黏膜
          • COX-2炎症因子—疼痛
      • 乙醇、辣椒
      • 应激
        • 中枢神经病变—Cushing溃疡
        • 烧伤—curling溃疡
    • 表现
      • 腹痛
      • 呕血+黑便
    • 检查：最有价值：胃镜+活检
    • 治疗
      • 病因治疗：塞来昔布（抑COX2）
      • 对症治疗：首选—PPI（奥美拉唑）
  • 慢性胃炎
    • 病因
      • 幽门螺旋杆菌感染（最主要）—胃窦小弯侧
      • 自身免疫性因素（壁细胞抗体—胃体）
      • 其他：十二指肠液反流，年龄大，营养微量元素缺乏等
    • 表现
      • 腹胀，嗳气，消化不良等
    • 分型及特点
      • 慢性非萎缩性胃炎
        • 粘膜肿胀增粗
      • 慢性萎缩性胃炎
        • 粘膜皱壁平坦，粘膜苍白，血管透见，红白相间，以白为主
        • A型胃炎：壁细胞抗体（胃体）—自身免疫性胃炎
          • HCL⬇️，内因子⬇️—VB12⬇️—巨幼贫
        • B型胃炎：HP感染（胃窦）—感染性胃炎
      • 慢性特殊性胃炎
        • 腐蚀性胃炎，慢性肥厚性胃炎
    • 检查
      • 最有意义：胃镜+活检
        • 活动期以中性粒细胞为主
        • 非活动期以淋巴细胞，浆细胞为主
      • A型胃炎
        • 血清壁细胞抗体（+）
        • 血中维生素B12下降
      • B型胃炎
        • 侵入性方法—胃镜取活检
          • HP培养
          • 抗酸染色革兰氏阴性杆菌
          • 尿素酶快速实验（+）
        • 非侵入性方法—C13、C14尿素酶试验
    • 治疗
      • A型胃炎
        • 首选糖皮质激素
        • 药物不可逆转异型增生，中重度、无淋巴结转移—胃镜下粘膜切除术
        • 中重度、有淋巴结转移—手术治疗
      • B型胃炎
        • 四联药物
          • PPI
          • 柲剂
          • 两种抗生素
            • 克拉霉素
            • 阿莫西林
            • 甲硝唑
      • 有明显胆汁反流慢性胃炎—首选“多潘立酮”
  • 功能性消化不良
    • 诊断
      • 上腹部疼痛，嗳气
    • 检查：血常规（-），HP（-），胃镜（-）
    • 鉴别诊断
      • 胃食管反流病：胃镜及食管检测可明确
      • 肠易激综合征：腹痛可发生于腹部任何部位，对于排便后缓解
  • 「卓艾综合症（胃泌素瘤）：大量胃泌素—刺激壁细胞增生—大量盐酸—导致不典型部位溃疡（降部，水平部，升部）
  • 消化性溃疡
    • 病因
      • 最主要HP感染
      • 次要：盐酸及胃蛋白酶
      • 其他：NSAIDS，糖皮质激素，胃排空障碍
    • 表现
      • 一般表现：上腹部疼痛，周期性，节律性
      • 具体表现
        • 胃溃疡
          • 好发人群：老年人
          • 进食痛（进食-疼痛-缓解）
          • 好发部位：胃窦小弯侧
        • 十二指肠溃疡
          • 好发人群：青少年
          • 空腹痛（疼痛-进食-缓解）
          • 好发部位：十二指肠球部
        • 特殊溃疡
          • 复合型溃疡—胃、十二指肠溃疡同时存在
          • 幽门管溃疡—餐后很快发生疼痛，呕吐早，幽门梗阻早，易穿孔、出血
          • 球后溃疡—溃疡发生在降部、水平部，易出血，疼痛易向背部放射，严重者易黄疸
          • 巨大溃疡—直径>2cm，多位于球部后壁，易穿透
          • 老年人溃疡—病变不典型，不易发现，并发症发生率高（胃溃疡多位于胃体上部，不易合并幽门梗阻）
          • 儿童期溃疡—疼痛多在脐部
          • 难治性溃疡—易癌变
    • 并发症
      • 出血（最常见）
        • 部位
          • 胃窦小弯侧（GU）
          • 球部后壁（DU）
        • 出血量
          • 5～10mL—大便OB（+）
          • 50～100mL—黑便
          • 250～300mL—呕血
          • >600mL—神志不清
          • 800～1000mL—休克
        • 治疗
          • 药物：PPI（奥美拉唑）
          • 手术
            • 保守治疗无效
            • 老年人伴动脉硬化
            • 地处偏远，无血库或血源
            • 有癌变
            • 合并幽门梗阻
      • 穿孔
        • 部位
          • 胃小弯
          • 球部前壁（70%）
        • 表现
          • 突发上腹部疼痛
        • 体征
          • 腹膜刺激征（压痛、反跳痛及肌紧张）
          • 肠鸣音减弱或消失
          • 肝浊音界消失
        • 检查
          • 首选“立位X线腹平片”—膈下游离气体
          • 最有意义：诊断性腹穿
        • 治疗
          • 无禁忌症—胃大部分切除术
          • 局部污染重，肠壁水肿—穿孔修补术（适用于穿孔时间超过8h，腹腔内感染严重者）
            • 术前最重要—胃肠减压
      • 梗阻
        • 表现
          • 呕吐大量宿食，无胆汁
        • 体征：振水音阳性
        • 检查：胃镜
        • 治疗
          • 手术绝对适应症（胃大部分切除术）
          • 术前高渗盐水洗胃，减轻肠壁水肿
      • 癌变：少数胃溃疡可发生癌变，十二指肠溃疡不会
    • 检查
      • 最有价值：胃镜（直径<1cm）「如溃疡直径大，凹凸不平—癌变」
      • HP检查
    • 治疗
      • 药物
        • 抑酸剂
          • 奥美拉唑
          • 法莫替丁
        • HP感染（7～14天）
        • 保护胃黏膜
          • 铋剂
          • 碱性药物—中和胃酸（硫糖铝）
      • 手术治疗
        • 毕I式手术
          • 胃大部分切除术（我国大部分）
          • 胃十二指肠吻合术
        • 毕II式手术：胃-空肠吻合术
        • 迷走神经切断术（欧美）
          • 迷走神经干切断术—引起严重腹腔功能障碍
          • 选择性迷走神经切断术—易引起胃潴留—加做幽门成形术
          • 高选择性迷走神经切断术—减少胃潴留
    • 并发症（毕II式后）
      • 术后早期
        • 术后出血
          • <2～4h—结扎线脱落
          • 4～6天后—吻合口粘膜坏死脱落
          • 10～20天后—缝合处有感染
        • 术后胃瘫—无蠕动波
        • 十二指肠残端破裂
          • 右上腹痛+发热+腹膜刺激征
          • 禁食禁饮，胃肠减压，立即手术探查
        • 吻合口破裂：腹痛+腹膜刺激征
        • 术后梗阻
          • 输入段梗阻
            • 急性术后近端空肠综合症：少量食物+不含胆汁
              • 急找少，慢找大
            • 慢性术后近端空肠综合症：大量胆汁，不含食物
          • 输出段梗阻：食物+胆汁
          • 吻合口梗阻：食物为主
      • 术后晚期
        • 倾倒综合症
          • 早期（餐后30min）—低血容量性表现
          • 晚期—胰岛素（低血糖表现）
        • 营养性并发症
          • 壁细胞减少—HCL减少—铁离子减少—缺铁性贫血
          • 内因子减少—维生素B12减少—巨幼贫
          • 骨病，肠吸收功能障碍
        • 碱性反流病
          • 表现：胸骨后疼痛+胆汁性呕吐+体重下降
          • 特征：抑酸剂无效（与胃食管反流病鉴别）
          • 治疗：Rowx-en- Y吻合术
        • 残胃癌
          • 最短发生在术后5年
          • 最常见发生在术后第10年
          • 表现：剑突下包块，边界不清
  • 胃癌
    • 病因
      • 主要病因：HP感染
      • 其他：遗传，亚硝胺食物等
    • 病理
      • 最常见病理类型：腺癌
      • 好发部位：胃窦
      • 分型
        • 早期胃癌：局限于粘膜及粘膜下层，无淋巴结转移
        • 微小胃癌—<5mm
        • 小胃癌：<10mm
        • 进展型胃癌
          • 侵犯到肌层，“皮革胃”
    • 分型
      • 早期胃癌
        • I型：隆起型
        • I I型：表浅型
      • 进展型胃癌（Borrmann分型）
        • I型：肿块
        • II型：溃疡局限型
        • III型：溃疡浸润型
        • IV型：弥漫浸润型
    • 转移
      • 最主要：淋巴结转移（左锁骨上淋巴结）
        • 胃窦小弯侧—幽门上淋巴结
        • 胃窦大弯侧—幽门下淋巴结
        • 小弯侧上方—腹腔淋巴结
        • 大弯侧上方—胰腺上方
      • 直接浸润—周围器官
      • 血行转移：最常见肝脏
      • 种植转移：Krukerborg瘤（印戒细胞癌、库肯博格瘤）—转移至卵巢
    • 检查
      • 最有效：胃镜+活检
      • X线钡餐：充盈缺损，龛影
      • 肿瘤标志物
      • 腹部CT：明确肿瘤分期及转移
    • 治疗：最有效：早发现早治疗
      • 早期胃癌/中晚期胃癌：胃癌根治术（距肿瘤边缘5cm，距十二指肠3～4cm）
      • 合并并发症（梗阻、穿孔、出血）—姑息性胃切除术
      • 禁忌症：腹腔转移（大量腹水)
• 肝脏疾病
  • 生理及解剖
    • 第一肝门
      • 肝胆管
      • 肝动脉
      • 门静脉
    • 第二肝门：肝静脉
    • 中间裂：将肝分为左右肝
    • 分解（解毒)
    • 合成：白蛋白、凝血因子
  • 肝硬化
    • 病因
      • 乙型肝炎（我国）
      • 酒精性肝硬化（西方）
      • 其他
        • 胆汁淤积性肝硬化
        • 循环障碍—淤血性肝硬化
        • 药物性肝硬化
        • 感染—自身免疫性肝炎，血吸虫性肝硬化
        • 遗传代谢性疾病：酮代谢紊乱
    • 病理
      • 肉眼观：早期肝肿大 晚期肝缩小
      • 镜下观：假小叶形成
    • 表现（失代偿期）
      • 肝功能低下
        • 分解
          • 毒物增多—肝病面容
          • 胆红素增多—黄疸
          • 脑—肝性脑病
          • 雌激素—肝掌，蜘蛛痣
        • 分解
          • 凝血因子—出血
          • 白蛋白—低蛋白血症
      • 门脉高压
        • 脾大，脾亢（三系减少）
        • 腹水（最突出表现）
          • 门静脉高压，毛细血管静水压增高，组织液回流减少–是腹水形成的决定性因素
          • 毛细血管静水压增高
          • 白蛋白减少—胶体渗透压下降
          • 水钠潴留（有效循环血量减少—RASS激活—肾小球滤过率下降—排钠和排尿减少
          • 淋巴回流受阻
          • 抗利尿激素继发性增多（肝对醛固酮、抗利尿激素灭活减弱）
        • 侧支循环建立（4个分支）
          • 胃底食管静脉曲张
            • X线钡餐
              • 虫蚀样
              • 蚯蚓样
              • 串珠样
              • 菊花样
          • 腹壁静脉曲张
          • 痔静脉曲张
          • 腹膜后吻合支曲张
    • 检查
      • 最有价值：肝穿刺活检—假小叶形成
      • 肝功能减退检查
        • 黄疸
          • 谷丙转氨酶升高
          • 谷草转氨酶升高
        • 合成：白蛋白下降，球蛋白增多，白/球比倒置
      • 肝纤维化检查
        • 主要细胞：肝星状细胞
        • 3—血清III型前胶原肽⬆️
        • 4—IV型胶原⬆️
        • 层—层粘连蛋白浓度⬆️
        • 透明—透明质酸⬆️
    • 治疗
      • 对因治疗
        • HBV，HCV：抗肝炎病毒—干扰素
        • 保证热量，高蛋白摄入
      • 腹水
        • 漏出液
        • 限水入量（<1000ml）；限钠：500～800mg/d
        • 首选利尿剂：螺内酯（保钾）
        • 腹穿放腹水（每放1000ml，输80g白蛋白）
        • 介入手术（经颈静脉肝内门腔静脉分流术）TIPS
    • 并发症
      • 最常见：上消化道出血
      • 最严重：肝性脑病
      • 肠壁水肿—屏障功能减弱—大肠杆菌透壁感染
        • —自发性腹膜炎
          • 介于渗出液和漏出液之间，如感染严重—可表现为渗出液
          • 肝硬化病史+腹痛+发热+腹膜刺激征（+）
          • 治疗
            • 抗生素（最重要治疗）
              • 针对抗革兰氏阴性杆菌，革兰氏阳性球菌
              • 药物：头孢哌酮或喹诺酮类（左氧氟沙星）
            • 疗程：大于2周
      • 肝癌：进行性肝肿大+AFP⬆️
      • 肝肾综合征：肝硬化—腹水—有效循环血量⬇️—肾灌注不足—少尿+肌酐⬆️
      • 肝肺综合症：肝解毒能力下降—影响呼吸膜—导致顽固性低氧血症
      • 低钾低氯性碱中毒
      • 门静脉血栓形成—顽固性腹水
• 幽门梗阻时禁用抗胆碱药—引起胃潴留
• 24h内出血—术中止血不确切