内科学循环第五章 高血压

这是一篇关于内科学循环第五章 高血压的思维导图。高血压是指以体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高为主要特征（收缩压≥140毫米汞柱，舒张压≥90毫米汞柱），可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。

高血压病并发症

• 心、脑、肾为主要受累脏器
  • 高血压可促使冠状动脉粥样硬化
  • 高血压病人的血液渗入主动脉壁中层形成夹层血肿，即主动脉夹层，夹层突然破裂可导致病人死亡
• 眼底病变与高血压的严重程度直接有关
• 恶性高血压以肾损害最为突出
  • 长期持续高血压使肾小球内囊压力升高，肾小球纤维化、萎缩，肾动脉硬化，导致肾实质缺血和肾单位不断减少
• 脑卒中的发病率比心肌梗塞高5倍以上
  • 长期高血压可导致脑血管壁病变，血管弹性下降，当失去管壁外组织支撑时，容易引起微小动脉瘤；在血压急剧升高时，硬化变脆的细小动脉可发生破裂，导致脑出血。
• 高血压脑病症状出现可能与脑水肿有关
  • 概念：血压突然升高超过脑血流自动调节的阈值（中心动脉压大于140mmHg），脑血流出现高灌注，毛细血管压力过高，渗透性增强，导致脑水肿和颅内压增高，甚至脑疝的形成，引起的一系列暂时性脑循环功能障碍的临床表现
  • 血压升高明显时，小动脉硬化痉挛，局部组织缺血水肿，加之毛细血管通透性增加，发生脑水肿，表现为高血压脑病，出现头痛、头晕眼花、呕吐、视力障碍等症状，血压降低后，部分临床症状可逆转。
  • 高血压脑病一般不出现急性肺水肿，仅见于少数症状严重患者
  • 可见于急性高血压、妊娠中毒症、嗜铬细胞瘤
• 肾病与高血压
  • 高血压、水肿、蛋白尿同时出现
    • 肾病高血压
  • 高血压多年后，出现水肿、蛋白尿
    • 高血压肾脏损害
  • 血液透析的指征：Cr＞442umol/L
  • 血肌酐值＞265umol/L禁止使用ACEI类药物
  • 血肌酐值与eGFR对应：186-442→30-60，噻嗪类药物在eGFR小于30时无效
• 继发性高血压（40岁以下高血压考虑）
  • 肾实质性高血压
  • 肾血管性高血压
    • 单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄所致的高血压，属于较常见的继发性高血压之一
      • 青少年
        • 多发性大动脉炎
        • 肾动脉纤维肌性发育不良
      • 老年人
        • 动脉粥样硬化
  • 原发性醛固酮增多症（低血钾、低比重尿）
    • 肾上腺皮质肿瘤或增生引起，大多数表现为缓慢发展的良性血压升高，呈轻、中度高血压，少数可发展为重度或恶性高血压。
    • 醛固酮多了，保钠保水排钾作用强，钠多了晶体渗透压高，所以口渴，所以低钾
  • 嗜铬细胞瘤
    • 主要表现为阵发性或持续性高血压，肿瘤性质多为良性，在继发性高血压中比较少见
  • 皮质醇增多症
  • 主动脉缩窄
• 降压药物特点
  • 利尿剂
    • 噻嗪类利尿剂长期应用
      • 升高血浆胆固醇、甘油三酯水平
      • 抑制胰岛素释放并抑制外周组织对于葡萄糖的利用，导致糖耐量减低，血糖升高
      • 高尿酸血症、甚至痛风
      • 低钾血症
    • 是无并发症高血压患者的首选药物，适用于轻、中度高血压
    • 对单纯收缩期高血压、盐敏感高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性、合并心力衰竭和老年人高血压有较强的降压效应。
  • B受体拮抗剂
    • 诱发平滑肌痉挛，故对伴有哮喘、慢阻肺、周围血管病等患者禁用，增加胰岛素抵抗，掩盖糖尿病患者的低血糖症状
    • 适用于心率较快的中、青年患者或合并心绞痛和慢性心力衰竭的患者
  • CCB
    • 对妊娠期妇女较为安全，适用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者
    • 尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、左心室肥厚、稳定性冠心病、冠状动脉或颈动脉粥样硬化，脑血管病等
  • ACEI
    • 改善胰岛素抵抗，减少尿蛋白，尤其适用于糖尿病并有微量蛋白尿的患者
  • ARB
    • 降低尿酸，对伴痛风的患者适用
    • 降压作用起效缓慢，最大降压作用在服用后6-8周出现，但持久平稳；治疗剂量窗较宽；不良反应少。
• 降压机制
  • 哌唑嗪
    • 选择性突触后a1受体阻滞药，能同时扩张阻力血管和容量血管，对突触前a2受体无明显作用，不引起反射性心动过速及肾素分泌增加等作用
  • 利尿剂
    • 排钠增多，使血容量减少
      • 噻嗪类作用于远曲小管近端的Na+-Cl-共转运子，抑制氯化钠的重吸收，远曲小管中的钠离子浓度增加，因而钾离子排出增多，导致低钾血症
  • 酚妥拉明（卞胺唑啉）
    • 同时阻断a1和a2受体，扩张皮肤和肌肉的小动脉，用于血管痉挛性疾病，也可用于治疗休克和嗜铬细胞瘤所致的高血压
  • 利舍平
    • 使交感神经末梢去甲肾上腺素耗竭
  • ACEI
    • 干扰肾素-血管紧张素系统
      • 抑制ACE，使血管紧张素I转变为血管紧张素II减少，从而产生血管舒张
      • 减少醛固酮分泌，利于排钠
      • 特异性肾血管扩张亦加强排钠作用
      • 抑制激肽酶II从而抑制缓激肽的降解，使缓激肽增多
        • 激活B2受体使前列腺素（PGI2）和NO合成增加，发挥其舒张血管作用而降低血压
      • 抑制交感神经活性
      • 补充小知识：心钠素具有抑制血管升压素和血管紧张素的作用，利尿排钠、扩张血管、降低血压
  • 硝酸酯类
    • 低剂量扩张小静脉，降低回心血量，使LVEDP和肺血管压降低
    • 硝酸异山梨酯
      • 1-3mg/h扩张小静脉，减轻心脏前负荷
      • 7-12mg/h扩张阻力血管（包括小动脉和微动脉等），降低心脏后负荷
      • 3-7mg/h扩张动脉，改善冠状动脉血流
  • 硝普钠
    • 直接作用于血管平滑肌，同时扩张静脉和动脉，降低前、后负荷，迅速降低血压
  • B受体激动剂（异丙肾上腺素、多巴胺）
    • 对B1、B2受体均有较强大的激动作用，对a受体几乎无作用。主要作用于血管平滑肌B2受体，使骨骼肌血管明显舒张，对肾、肠系膜血管舒张作用较弱，对冠状血管也有舒张作用，也有增加组织学流量的作用。
  • 间羟胺（a受体激动剂）
    • 收缩血管，升压作用较去甲肾上腺素弱而持久
• 高血压治疗
  • 老年人单纯收缩期高血压：首选利尿剂
  • 高血压+变异性心绞痛：首选CCB
  • 肾功能不全：袢利尿剂（呋塞米）可用
• 三联征
  • 扩张型心肌病
    • 充血性心衰
    • 附壁血栓
    • 心律失常
  • 主狭
    • 心绞痛
    • 呼吸困难
    • 晕厥
  • 主闭
    • 靴型心
    • 水冲脉
    • 周围血管征
  • 心脏压塞Beck三联征
    • 低血压
    • 心音低弱
    • 颈静脉怒张
  • 脊髓小脑
    • 意向震颤
    • 肌张力下降
    • 共济失调
• 高血压心脏病
  • 没有全心扩张
  • 没有风湿病史
  • 吸烟+高血压+左心室增厚+左下方移位