以脑梗塞为例之神经系统护理评估思维导图

这是一篇关于以脑梗塞为例之神经系统护理评估的思维导图。针对脑梗塞患者的生命体征、肌力、感觉、吞咽功能、言语、认知、心理状态等症状进行风险评估，提出相应的防护措施。并考虑患者的经济能力和家庭、社会支持。

神经系统护理评估

• 神志、瞳孔、生命体征
  • GCS评分：14分（E4;V4;M6）
  • 双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏
  • T：36.5；P：80次/分；R：20次/分；Bp：150/80mmHg；SPO2：95%
• 肌力
  • 左侧肢体肌力3级，肌张力低下
    • 风险评估
      • 跌倒风险评估：Morse:70分（高风险）
        • 防跌倒
      • 压疮风险评估：Braden:15分（轻度风险）
        • 防压疮
      • 生活自理能力评估:ADL:40分（需要帮助）
        • 废用综合征
      • 焦虑自评量表（SAS）：50分（轻度焦虑）
        • 心理支持
      • 抑郁自评量表(SDS)：53分（轻度抑郁）
        • 心理支持
  • 右侧肢体肌力5级，肌张力正常
• 感觉
  • 视觉
    • 双眼胀痛、视物模糊
      • 风险评估
        • 防跌倒/坠床、防走失、防触电
        • 防烫伤、误服、误食
  • 听觉
    • 左耳听力下降，主诉耳鸣、幻听
      • 风险评估
        • 防跌倒/坠床
  • 本体感觉
    • 头晕，Fugl-Meyer平衡功能评定3分
      • 风险评估
        • 防跌倒
  • 皮肤感觉
    • 左侧肢体麻木、无力、触觉、温觉减退
      • 防烫伤
• 吞咽功能
  • 洼田饮水试验4级
    • 误吸风险评估
      • 防误吸/吸入性肺炎
        • 22/5洼田饮水试验为1级
    • 心理障碍
      • 防焦虑/抑郁
    • 营养不良风险评估
      • 防脱水、营养不良
• 言语
  • 言语含糊不清、应答错误
    • 沟通障碍
      • 家庭/社会支持
    • 治疗依从性
      • 家庭/社会支持
• 认知
  • 理解力、记忆力下降
    • MMSE风险评估：15分
      • 中度认知障碍
        • 防走失
        • 防自我伤害
        • 治疗依从性
          • 家庭/社会支持
• 心理状态
  • 沉默寡言、易发怒、担心左侧肢体功能不能恢复正常
    • 焦虑/抑郁/睡眠评估
      • 焦虑自评量表（SAS）
      • 抑郁自评量表（SDS）
      • 阿森斯失眠量表（AIS）
• 经济能力
  • 退休职工，享有社保
  • 儿女均为个体户，家庭经济状况好
• 家庭/社会支持
  • 老伴、及2儿2女体健，住院期间老伴及小女儿照顾
    • 照顾着能力评估
  • 人际关系广，与家人、朋友相处较好
    • 调动家庭/社会支持系统干预
• 22/5：左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级