妊娠期特有疾病妇女的护理

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妊娠期高血压疾病妇女的护理

• 概念
  • 妊娠期高血压疾病(HDP)：是妊娠与高血压升高并存的一组疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及合并慢性高血压。孕妇死亡四大原因之一。
• 病因
  • 易发因素
    • 初产妇
    • 年轻的孕产妇(年龄<=18)或高龄孕产妇(年龄>=35岁)者
    • 既往有慢性高血压，慢性肾炎，糖尿病等病史的孕妇
    • 双胎妊娠，羊水过多
    • 家族中有高血压史，尤其是孕妇之母有重度妊娠期高血压史者
  • 病因学说
    • 免疫学说：妊娠是成功的自然同种异体移植
    • 子宫—胎盘缺血缺氧学说
    • 血管内皮障碍
    • 营养缺乏及其他因素：孕期给予补钙可使本病的发病率下降
• 本病典型表现
  • 妊娠20周后出现高血压、水肿、蛋白尿
• 妊娠高血压疾病分类
  • 妊娠期高血压(轻度)：妊娠首先出现高血压，血压>=140/90mmHg；尿蛋白(—)；孕妇可伴有上腹部不适或血小板减少；产后方可确诊。
  • 子痫前期(中度，先兆子痫，无抽搐)
    • 轻度：妊娠20周后收缩压>=140mmHg和/或舒张压>=90mmHg，伴有蛋白尿>=0.3g/24h，或随机尿蛋白(+)；可伴有上腹部不适、头痛、视力模糊等症状。
    • 重度：收缩压>=160mmHg和/或舒张压>=110mmHg；尿蛋白>=2.0g/24h或随机尿蛋白（++）；血肌酐>106mol/L；血小板<100＊109/ L；出现微血管溶血（LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视力障碍；肺水肿；持续性上腹部不适。
  • 子痫
    • 子痫前期基础上出现抽搐或伴昏迷，称为子痫。
  • 慢性高血压并发子痫前期
    • 慢性高血压孕妇于妊娠20周以前无蛋白尿
    • 若孕20周后出现尿蛋白>=0.3g/24h，或妊娠20周后出现尿蛋白增加、血压进一步升高或血小板减少（<100＊109/L）。
  • 妊娠合并症慢性高血压
    • 妊娠前或妊娠20周前收缩压>=140mmHg和/或舒张压>=90mmHg，妊娠期无明显加重；
    • 妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后
• 辅助检查
  • 尿常规检查：根据蛋白定量确定病情严重程度；根据镜检出现的管型判断肾功能受损情况
  • 血液检查
  • 眼底检查
    • 眼底视网膜小动脉变化是反映妊娠期高血压疾病严重程度的一项重要参考指标。
    • 眼底检查可见眼底小动脉痉挛，动静脉比例可由正常的2：3变为1：2，甚至1：4，或出现视网膜水肿、渗出、出血甚至视网膜脱离、一时性失明。
• 治疗原则
  • 基本治疗原则：镇静、解痉、降压
  • 轻症：加强孕妇检查，密切观察病情变化，注意休息，调节饮食，采取左侧卧位
  • 子痫前期
    • 需住院治疗，并积极处理，预防发生子痫及并发症
    • 治疗原则为解痉、降压、镇静，合理扩容及利尿，适时终止妊娠。
  • 适时终止妊娠：是彻底治疗妊娠期高血压疾病的重要手段
    • 终止妊娠指针
      • 重度子痫前期孕妇经积极治疗24~48小时无明显好转者 ；
      • 重度子痫前期孕妇的孕龄小于34周，但胎盘功能已经减退，胎儿估计已成熟妆者；
      • 重度子痫前期孕妇的胎龄大于34周，经治疗好转者；
      • 子痫控制后2h者
  • 子痫的处理：子痫是本病最严重的阶段
    • 处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，在控制血压、抽搐的基础上终止妊娠 。
• 病理生理
  • 基本病理生理变化
    • 全身小血管痉挛
• 一般护理
  • 保证休息：保证充分的睡眠（8~10h/d），在休息和睡眠时以左侧卧位为宜
  • 调整饮食：摄入足够的蛋白质，一般不限盐和液体，但全身水肿的孕妇应限制食盐入量
  • 间断吸氧：可增加血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘的氧供
• 病情观察
  • 密切监护母儿状态，注意孕妇是否出现头痛，视力改变，上腹部不适等症状
  • 测量体重及血压，每日或隔日复查尿蛋白
  • 定期监测血压、胎儿发育状况和胎盘功能
• 配合治疗
  • 硫酸镁：是目前治疗子痫前期、子痫的首选解痉药物。预防和控制子痫发作。
    • 用药方法：硫酸镁可采用肌内注射或静脉用药
      • 首次负荷量为25%硫酸镁20ml加于25%葡萄糖20ml中缓慢静脉注入（＞5分钟）
      • 25%硫酸镁60ml加于10%葡萄糖100ml中静脉滴注，速度以每小时1~2g为宜，每日用量15~20g
      • 25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml，深部肌内注射
    • 毒性反应
      • 硫酸镁中毒现象首先表现为膝反射减弱或消失，随着血镁浓度的增加可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳可突然停止。
    • 注意事项
      • 膝腱反射必须存在
      • 呼吸不少于16次/min
      • 尿量每24h不少于600ml，或每小时不少于25ml。尿少提示排泄功能受抑制，宜出现镁离子蓄积而发生中毒
      • 备好10%的葡萄糖酸钙注射液
      • 当出现毒性作用时能及时予以解毒，立即停药同时10%的葡萄糖酸钙10ml静脉推注
  • 子痫孕妇的护理
    • 协助医生控制抽搐：硫酸镁为首先药物，必要时可加用强有力的镇静药物
    • 专人护理，防止受伤：在子痫发生后，首先应保持孕妇的呼吸道通畅，并立即给氧。孕妇宜取头低侧卧位以防黏液吸人呼吸道或舌头阻塞呼吸道，也可避免发生低血压综合征。必要时用吸引器吸出喉部黏液或呕吐物:以免窒息。在孕妇昏迷或未完全清醒时，禁止给予任何饮食和口服药，防止误人呼吸道而致吸人性肺炎。
    • 减少刺激，以免诱发抽搐:孕妇应安置于单人暗室，保持绝对安静，避免声光刺激 ;所有的治疗活动和护理操作尽量轻柔且相对集中，尽量避免干扰孕妇。
    • 严密监护:密切注意血压、脉搏、呼吸、体温及尿量(留置尿管)记出人量。及时进行必要的血、尿化验和特殊检查。及早发现脑出血肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症。
    • 为终止妊娠做好准备:如经治疗病情得以控制仍未临产者，应在孕妇清醒后24-48h内引产，或子痫孕妇经药物控制后6-12h.需考虑终止妊娠。
  • 妊娠期高血压疾病孕妇的产时及产后护理
    • 经阴道分娩者
      • 在第一产程中，应密切监测产妇的血压、脉搏、尿量、胎心及子宫收缩情况以及有无自觉症状;血压升高时应及时与医师联系。在第二产程中，应尽量缩短产程，避免产妇用力，初产妇可行会阴侧切并用产钳或胎吸助产。在第三产程中，须预防产后出血。
    • 开放静脉通道
    • 继续硫酸镁治疗：重症产妇产后应继续硫酸镁治疗1~2天
    • 注：使用大量硫酸镁的产妇，产后易发生子宫收缩乏力，恶露较常人多。因此应严密观察子宫复旧情况，严防产后出血。
• 健康教育
  • 加强孕期教育护士应重视孕期健康教育，使孕妇及家属了解妊娠期高血压疾病的知识及其对母儿的危害，从而促使孕妇自觉于妊娠早期开始接受产前检查,并主动坚持定期检查,以便及时发现异常,从而及时得到治疗和指导。
  • 饮食及休息指导指导孕妇合理饮食，增加蛋白质维生素以及富含铁、钙、锌的食物，减少过量脂肪和盐的摄人，对预防妊娠期高血压疾病有一定作用。尤其是钙的补充，可从妊娠20周开始，每日补充钙剂1~2g,可隆低妊娠期高血压疾病的发生。
  • 教会孕妇掌握识别不适症状及用药后的不适反应。
  • 产后母乳喂养的指导。注意对家属的健康教育，使孕妇得到心理和生理的支持。