妇科疾病之崩漏，整体与局部分析

辩证分析局部整体因素养阴清热化瘀调理胞宫。补益化清治崩四方，罗元恺。崩漏，中医病名。是月经的周期、经期、经量发生严重失常的病证，其发病急骤，暴下如注，大量出血者为“崩”；病势缓，出血量少，淋漓不绝者为“漏”。可发生在月经初潮后至绝经的任何年龄，足以影响生育，危害健康。属妇科常见病，也是疑难急重病证。

辩证分析局部整体因素养阴清热化瘀调理胞宫

• 探析病因病机 明辨局部整体
  • 一、肾虚为本，气虚脾虚为果
    • 青春期崩漏机理
      • 肾主生殖，阴精是基础，阴虚阳博，一般作火旺，火旺迫血妄行导致崩漏。
      • 肾阴阳失衡，通过奇经及胞络而影响子宫
    • 更年期崩漏机理
      • 肾阳亏虚，证之本也，肾虚精亏无疑涵养心肝，心肝气郁化火
      • 心肝气郁影响胞络气血运行及正常排血，胞宫瘀血，因之而生
      • 阴虚及阳，阳虚失煦，气化失职，亦能致瘀；阳虚之后，火不暖土，脾胃不和，气虚则摄纳乏力，血失统摄，加剧出血
    • 其他方面
      • 阴虚及阳，逐渐转入阳虚为主，或平素脾肾阳虚，则出现虚寒性崩漏，此属阴虚阳博发展的后果。
      • 气虚、脾虚是大出血的结果，非致病之因，但不同程度影响冲任、子宫之约制和固藏
  • 二、瘀热交合，乃出血之重要局部因素
    • 局部指子宫，子宫受心肝脾胃等整体功能的影响和支配，整体病变产生的火热、瘀血必然到达子宫而发病
    • 子宫出血原因有二：1.子宫的火热、瘀血；2.子宫包括胞脉胞络，阴虚失养，脆性增加。
    • 出血既久，下元亏虚，湿邪乘虚而入，蕴于子宫而化热，湿热与瘀血相合，使出血益发难愈
  • 三、子宫反馈于整体
    • 子宫的藏泻受心肾主宰，受阴阳消长转化的月节律所支配。
    • 心肾之气通而下达，胞脉胞络畅通，子宫即行泻之功。
    • 心肾交合，气不下达，胞脉闭塞，子宫即行藏之能。
    • 子宫的反馈亦能促进心肾之间的交合与升降
• 临证处理经验
  • 一、坚持主证主因的调治，处理好兼夹对立证型
    • 本证的主因：肾阴虚夹有血热、血瘀。
      • 血瘀证症状
        • 1.阵发性出血
        • 2.大血块排出
      • 治法
        • 要注意到脾胃的运化
        • 注意用药的协同性：1.如肝经郁火、脾胃虚寒并存，清肝热加剧寒，温中促肝火，因此要用加味归脾汤、越桃散、交加散。2.血热与血瘀相兼，清热应固经，化瘀要通经，如自拟四草汤
        • 阴虚血热夹瘀：滋阴清热化瘀，固经汤、四草汤
        • 血热血瘀：清热化瘀为主，左以滋阴，丹栀逍遥散合加味失笑散，再入二至丸。
        • 阴虚日久，损及脾肾阳气者，发生虚寒性崩漏，同样夹有瘀浊，治疗除健脾补肾外，还当化瘀固冲。方选胶艾汤，参鹿汤，震灵丹一类。
  • 二、血热夹瘀主以四草汤
    • 根据单方创立四草汤，若脾胃虚寒者，佐以健脾和胃之药
  • 三、青春期崩漏以补阴化瘀为主
    • 特点：补阴化瘀，选二至合二龟（炙龟板、炙鳖甲）再参入加味失笑散（失笑散、黑当归、赤白芍、血竭、茜草、大小蓟、制香附、益母草组成，滋阴而不滞瘀，化瘀不伤阴。
    • 治法：1.如出血时间很长，反复发作，滋阴养肾，长期服用二至地黄丸。 2.若出血时间较长，营血耗伤，阳气亦弱，致脾胃不和，甚导致湿浊内阻者，从脾胃论治或兼治，用参苓白术散、归芍六君汤等。
  • 四、更年期崩漏重在调理
    • 特点：滋肾养阴，清热化瘀，调理肝脾，安定心脾等法。
    • 治法：1.常用固经丸（汤）合四草汤，加入钩藤、合欢皮、黛灯芯、莲子心、陈皮、失笑散等轻降安神之品 2.寒热并用，一面运用四草汤，固经汤，一面需要加入炒白术、陈皮、茯苓、川断、泡姜温脾胃。
  • 五、调治子宫清凉补泻
    • 时人治崩漏皆调任冲。调治之法，清热凉宫，镇静安降，其次是补宫、泻宫、暖宫数法。
      • 清热凉宫：除固经汤外，需加入紫草、鹿衔草、苦丁茶、地龙等品。大出血时，应用龙齿，牡蛎，钩藤，五味子等镇降之品，抑制子宫反馈，减少出血。
      • 补宫：子宫发育欠佳，或长时间出血的，宫失所养，必须补宫，腥臭之物有滋养子宫，帮助发育之功，如龟板，鳖甲，乌贼，淡菜，动物胎盘与四物汤合用。
      • 暖宫：一般在崩漏后期或者某些严重阶段，出现子宫虚寒病变。震灵丹中之紫石英，赤白石脂、禹余粮，蛇床子，艾叶，鹿角胶（霜）等，均有暖宫摄血之效果。
      • 泻宫：泻之未尽，就不能行藏，用四草汤，加味失笑散，必要时加入大黄、炒枳壳、晚蚕砂等，意在清除子宫之残留之瘀浊，泻之使尽，则藏血功能自复。
• 整体病变——肾，”阴虚阳博“。继发因素：气虚或脾虚 局部病变——子宫，”瘀热互扰“。继发因素：湿热
• 夏桂成 主编《中医妇科学及护理》、《简明中医妇科学》