呼吸系统护理概述（未完结）

内科护理学呼吸系统疾病有很多种，我对疾病做了详细的总结，我分类出来了八大疾病，分别是慢性阻塞性肺疾病 、支气管哮喘 、肺炎 、肺结核 、慢性肺源性心脏病 、肺血栓栓塞 、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征每一种病都做了详细的总结，后续还会更新更多知识点哦！祝你轻轻松松拿高分！

呼吸系统

• 概述
  • 呼吸系统的结构功能与疾病的关系
    • 呼吸系统主要包括呼吸道和肺
      • 呼吸道
        • 上呼吸道
          • 鼻
            • 加温（毛细血管）、湿化（粘液腺）、净化（纤毛除尘）
            • 临床气管切开或气管插管病人应用机械通气给氧治疗时，吸入气体均需要湿化/加温
          • 咽
            • 呼吸道与消化道的共同通路
          • 喉
            • 构成：甲状软骨和环状软骨。
            • 环甲膜连接甲状软骨和环状软骨，是喉梗阻时进行环甲膜穿刺的部门。（不适用于下呼吸道梗阻）
        • 下呼吸道
          • 环状软骨以下的气管与支气管
          • 气体的传导通道
        • 组织结构
          • 黏膜、黏膜下层和外膜层
          • 清除呼吸道分泌物和异物
      • 肺
        • 肺泡
          • 气体交换的场所，周围有丰富毛细血管网。
          • 总面积约有100m2，在平静状态下只有1/20的肺泡进行气体交换
        • 肺泡上皮细胞
          • |型细胞
            • 肺泡-毛细血管膜（呼吸膜）
            • 肺泡与毛细血管进行气体交换的场所
          • ||型细胞
            • 分泌表面活性物质，降低肺泡表面张力，维持肺泡容量的稳定性，防止肺泡萎缩。
        • 肺泡巨噬细胞
        • 肺间质
          • 包括血管和淋巴组织（不包括血液和淋巴液）
        • 双重血供
          • 肺循环——低压、低阻、高血容量
    • 胸膜腔
      • 由胸膜围成的密闭的潜在性腔隙
      • 正常为负压，当胸膜腔进入气体（气胸），胸内负压减小，甚至转为正压，可造成肺痿缩。
    • 肺的呼吸功能
      • 呼吸
        • 外呼吸（肺通气、肺换气）、气体在血液中的运输、内呼吸
      • 肺通气
        • 每分通气量
          • 每分钟进入或排出呼吸器官的总气量
          • MV/VE=VT×f
            • 正常潮气量（VT）=400-500ml
            • 呼吸频率f：16~20次/min
        • 肺泡通气量
          • 每分钟进入肺泡进行气体交换的气量，又称有效通气量
          • VA=（VT-VD）×f
            • VD：生理无效腔
      • 肺换气
        • 肺泡与肺毛细血管血液之间通过呼吸膜以弥散的方式进行的气体交换
        • 肺换气功能障碍是造成低氧血症的常见原因
        • 肺弥散量
        • 肺泡气—动脉血氧分压差
    • 呼吸系统的防御功能
      • 气道的防御作用
        • 物理防御机制
        • 生物防御机制
        • 神经防御机制
      • 气道—肺泡的防御作用
        • 淋巴细胞、淋巴样组织、淋巴结等具有免疫功能的组织通过细胞免疫和体液免疫发挥防御作用
      • 肺泡的防御作用
        • 肺泡巨噬细胞
          • 清除肺泡、肺间质及细支气管的颗粒
        • 肺泡表面活性物质
          • 增加防御功能
    • 呼吸的调节
      • 呼吸中枢、神经反射、化学反射
  • 护理评估
    • 病史
      • 患病及治疗经过
        • 患病经过：起始时间？主要症状？伴随症状？症状的表现及其特点？有无诱因？症状加剧和缓解的相关因素或规律性？等
        • 诊治经过：既往检查、治疗、疗效
        • 目前状况：对日常生活及自理能力造成的影响
        • 相关病史：过敏史？
      • 心理社会资料
        • 对疾病的认识：是否了解疾病的发生、病程、预后及健康保健？
        • 心理状况：不良情绪反应？焦虑？自卑？恐怖？
        • 社会支持系统
          • 基本情况：家庭组成？经济状况？教育背景？
          • 家属对患者所患疾病的认识？关怀和支持程度？
          • 医疗费用的来源？医疗负担水平？出院后继续就医的条件？
      • 生活史或家庭史
        • 个人史
          • 出生地和居住地环境情况、生活条件、工作环境
        • 生活方式
          • 是否规律
        • 吸烟史
          • 单位“包年”：每天吸烟包数×年数
    • 身体评估
      • 全身状态、皮肤、淋巴结评估
      • 头颈部评估
      • 胸部评估
        • 肺部听诊、叩诊
      • 腹部及四肢评估
    • 实验室及其他检查
      • 血常规
        • 有无感染
      • 痰液检查
        • 判断呼吸系统疾病病因、进行疗效观察及判断预后的重要项目
        • 自然咳痰法
        • 经环甲膜穿刺气管吸引或经纤维支气管镜防污染双套管毛刷留取痰标本
      • 动脉血气分析
        • 通气状态？换气状态？呼吸衰竭及类型？酸碱失衡？
      • 影像学检查
        • 胸部X线正侧位胸片检查、CT及核共振显像（MRI）etc
      • 纤支镜和胸腔镜
        • 纤支镜：窥视黏膜有无水肿、充血、溃疡、肉芽肿、异物等。（组织病理学检查）
        • 胸腔镜：胸膜活检和肺活检
      • 肺功能检查
        • 呼吸系统对肺功能损害的程度和性质的检查方法
        • 肺活量（VC）
          • 尽力吸气后缓慢而完全呼出的最大气量
          • M：3500ml；F：2500ml
        • 残气量（RV）
          • 补呼气后，肺内不能被呼出的残留气量
          • M：1500ml；F：1000ml
          • 肺气肿时，肺弹性回缩力↓，RV↑
        • 肺总容量（TLC）
          • 深吸气后肺内所能容纳的总气量：VC+RV=TLC
          • M：5000ml；F：3500ml
          • 取决于呼吸肌收缩能力、肺和胸廓的弹性以及有效的肺泡通气数目等
        • 用力肺活量（FVC）
          • 尽力最大吸气后，尽力尽快呼气所能呼出的最大气量。
          • 肺的通气功能：第一秒用力呼气容积（FVC1）、FVC1占其预计值的百分比和FEV1与FVC之比。
          • FEV1实测值应为预计值的80%~120%，低于80%表明存在气道阻塞性通气障碍，如支气管哮喘。
          • FEV1/FVC%应≥75%
• 常见症状体征的护理
  • 咳嗽与咳痰
    • 咳嗽
      • 放射性防御动作，具有清除呼吸道分泌物和气道内异物的作用。
    • 咳痰
      • 借助支气管黏膜上皮的纤毛活动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽发射，将呼吸道分泌物经口腔排出体外的动作
    • 病因
      • 感染因素
        • 上呼吸道感染、呼吸系统炎症
      • 理化因素
        • 肺癌生长压迫支气管、误吸、各种因素的刺激
      • 过敏因素
        • 过敏体质者吸入致敏物
      • 其他
        • 胃食管反流引起咳嗽、β受体阻断药或ACEI后咳嗽
    • 护理评估
      • 病史
        • 病因
          • 呼吸道感染？刺激性气体或粉尘吸入？服用药物？
        • 咳嗽
          • 发生与持续的时间、规律、性质、程度、音色、伴随症状
          • 咳嗽与体位、气候变化的关系？有无咳嗽无效或不能咳嗽？
        • 咳痰
          • 痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异物
          • 颜色
            • 黄绿色脓痰→感染
            • 红棕色→肺结核、肺癌、肺梗死出血
            • 红褐色或巧克力色→阿米巴肺脓肿
            • 铁锈色→肺炎球菌肺炎
            • 粉红色泡沫痰→急性肺水肿
            • 砖红色胶冻样痰/带血液者→克雷伯杆菌肺炎
            • 灰黑色/暗灰色→尘肺
            • 痰有恶臭味→厌氧菌感染
          • 伴随症状
            • 伴发热
              • 呼吸道感染、胸膜炎及肺炎
            • 伴胸痛
              • 肺炎、肺结核、胸膜炎、气胸
            • 伴呼吸困难
              • 喉水肿、慢阻肺、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸
            • 伴咯血
              • 支扩、肺结核、肺癌
            • 伴脓性痰
              • 肺脓肿、支扩
        • 心理—社会反应
          • 焦虑？抑郁？是否对病人日常生活/睡眠造成影响
      • 身体评估
        • 生命体征及意识状态
          • 体温？呼吸型态？
        • 营养状态及体位
          • 消瘦？营养不良？强迫体位？端坐呼吸？
        • 皮肤、黏膜
          • 脱水？多汗？发绀？
        • 胸部
          • 呼吸运动一致性？肺泡呼吸音改变？异常呼吸音？有无干、湿啰音？
      • 实验室及其他检查
        • 痰液检查
        • 动脉血气分析
          • PaO2↓？PaCO2↑？
        • X线胸片、纤支镜检查、肺功能测定
    • 护理诊断/问题
      • 清理呼吸道无效
        • 与呼吸道分泌物过多、痰液黏稠滞留呼吸道或病人疲乏、胸痛、意识障碍导致呼吸无效、不能或不敢咳嗽。
    • 护理目标
      • 病人痰液变稀，易于咳出
      • 能够掌握有效咳嗽的方法
      • 在护士的指导下能正确运用体位引流等方法排出体液
      • 病人痰液能够得到及时清除
    • 护理措施及依据
      • 病情观察
        • 生命体征
        • 咳嗽、咳痰的情况
        • 24小时出入量（尿量、大便、呕吐物、出血）
        • 症状、体征的变化
        • 新情况的出现
        • 实验室及其他检查
      • 环境与休息
        • 安静、舒适的病室环境，保持室内空气清新、洁净，通风
        • 舒适体位，坐位或半坐位可以改善呼吸和咳嗽排痰。
      • 饮食
        • 高蛋白；高维生素；充足热量；避免油腻、辛辣、刺激食物
        • 多饮水>1500ml/d
      • 促进有效排痰
        • 深呼吸和有效咳嗽
        • 气道湿化
        • 胸部叩击
        • 体位引流
        • 机械吸痰
      • 用药护理
        • 遵医嘱给予抗生素、止咳及祛痰药物，用药期间注意观察药物的疗效及不良反应
        • 给病人做好解释工作。
    • 护理评价
      • 病人自述痰液变稀、易咳出，痰量减少。 能正确进行有效咳嗽、排痰。 能正确运用体位引流等胸部物理治疗排出痰液。 病人痰液得到及时清除。
  • 肺源性呼吸困难
    • 含义
      • 病人主观上感到空气不足、呼吸费力；客观上表现为呼吸运动用力，用力时可出现张口呼吸、鼻翼煽动、端坐呼吸，甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的变化。
    • 病理机制
      • 由于呼吸系统疾病引起通气和（或）换气功能障碍，造成机体缺氧和（或）二氧化碳潴留所致
    • 分型
      • 吸气性呼吸困难
        • 吸气时呼吸困难显著，其发生与大气道的狭窄和梗阻有关 多见于喉头水肿、喉气管炎症、肿瘤或异物引起的上呼吸道机械性梗阻
        • 发生时常伴干咳及高调吸气性哮鸣音，重者可出现三凹征
          • 胸骨上窝，锁骨上窝和肋间隙明显凹陷
      • 吸气性呼吸困难
        • 呼吸费力、缓慢或吸气时间延长，常伴有呼气期哮鸣音
        • 与支气管镜了、狭窄和肺组织弹性减弱，影响肺通气功能有关，多见于支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病
      • 混合型呼吸困难
        • 肺部广泛病变使呼吸面积减少，影响换气功能
        • 呼气与吸气均感觉费力，呼吸频率增快，深度变浅，常伴有呼吸音减弱或消失
        • 临床常见与重症肺炎、重症肺结核、广泛性肺纤维化、大量胸腔积液和气胸等
    • 护理评估
      • 病史
        • 起病的缓急？诱因？伴随症状？严重程度？心理反应？年龄性别？
      • 身体评估
        • 神志？面容与表情？呼吸道频率、深度和节律？胸部？
      • 实验室及其他检查
        • 动脉血气分析有助于判定缺氧和二氧化碳潴留的程度
        • 肺功能测定可了解肺功能的基本状态，明确肺功能障碍的程度和类型。
    • 护理诊断
      • 气体交换障碍 与呼吸道痉挛、呼吸面积减少、换气功能障碍有关
      • 活动无耐力 与呼吸功能受损导致的集体缺氧有关。
    • 护理措施及依据
      • 气体交换障碍
        • 病情观察：判断呼吸困难类型并动态评估患者呼吸困难的严重程度？生命体征？有无新发症状？
        • 环境与休息：保持病史环境安静舒适、空气洁净和温湿度适宜。哮喘病人应避免室内温度过高或存在过敏原
        • 保持呼吸道通畅：协助病人清理呼吸道分泌物及异物，知道病人正确使用支气管舒张药以及时缓解支气管痉挛造成的呼吸困难，必要时建立人工气道。
        • 氧疗和机械通气的护理：密切观察氧疗的效果及不良反应，记录吸氧方式（鼻塞/鼻导管、面罩、呼吸机）、吸氧浓度及吸氧时间。
        • 用药护理：遵医嘱使用支气管舒张药、呼吸兴奋药等，观察药物不良反应
        • 心理护理：给予心理支持增加其安全感。
      • 活动无耐力
        • 保证充分的休息和活动：体位以病人自觉舒适为原则，对于呼吸困难不能领我者采取半卧位或坐位身体前倾，垫一小枕头或枕巾。
        • 呼吸训练：腹式呼吸和缩唇呼气训练。
        • 逐步提高活动耐力：指定日间休息与活动计划，以病人不感觉疲乏为宜。
  • 咯血
    • 指喉及喉以下呼吸道及肺组织的血管破裂导致的出血并经咳嗽动作从口腔排出
    • 咯血先兆表现
      • 胸闷、喉痒、咳嗽等先兆症状
    • 症状
      • 咯出的血色多数鲜红，混有泡沫或痰，呈碱性。
    • 护理评估
      • 病史
      • 身体评估
        • 判断咯血量
          • 痰中带血
          • 少量咯血（<100ml/d）
          • 中等量咯血（100-500ml/d）
          • 大量咯血（>500ml/d或>300ml/次）
        • 有无窒息表现
          • 窒息先兆：精神紧张、坐卧不安、面色晦暗、胸闷及咯血不易
          • 窒息表现：突然出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁甚至意识丧失。
    • 护理诊断
      • 有窒息的危险 与血块堵塞气道有关
    • 护理措施
      • 一般护理
        • 饮食护理
          • 大咯血：暂禁食
          • 小量咯血或咯血后停止：宜进食少量温凉流质饮食，少量多餐；多饮水，多食含纤维素食物以保持大便通畅。
        • 休息与体位
          • 小量咯血：静卧休息
          • 大咯血：绝对卧床休息
          • 体位：取患侧卧位、不明病灶部位取平卧位头偏一侧。
        • 保持呼吸道通畅
          • 吸氧
          • 告知病人不能屏气
          • 清除积血
          • 口腔护理
      • 病情观察
        • 咯血的量、颜色、性质及速度
        • 血压、脉搏、呼吸、心率、瞳孔及意识状态
        • 窒息先兆
      • 抢救配合
        • 取头低足高俯卧位
        • 清除积血，保持呼吸道通畅，必要时立即行气管插管或气管镜下吸血块
        • 高流量吸氧，自助呼吸受损时给予呼吸兴奋剂，必要时进行机械通气
        • 观察病情变化
      • 用药护理
      • 心理护理