急危重症护理

急危重症护理学相关重点知识总结。急危重症护理学第一章急诊科的设置和管理。《急危重症护理学》主要包含了急救部分和重症监护部分,目的是增强学生的急救意识,训练急救基本技能,培养学生在紧急情况下迅速评估、正确决策和果断实施的综合急救能力

急救

• 急救医疗服务体系的组成及管理（EMSS）
  • 组成
    • 院前急救
      • 概述
        • 院外急救
        • 院前急救组织需具备的标准
          • • 子主题
      • 任务及工作范围
        • 为院外呼救的患者提供院前急救
          • 短时间内有生命危险（心梗，严重创伤，大面积烧伤，休克）——挽救患者生命或维持生命体征
            • 现场急救
          • 病情危急但无生命危险（骨折，急腹症）——稳定病情，减轻患者转运过程中的痛苦，避免并发症
            • 现场处理
          • 慢性病患者
            • 只转运
        • 突发公共卫生事件或灾害性事故发生
        • 执行特殊任务时的救护值班
        • 普及急救知识
        • 通讯网络中的枢纽任务
      • 院前急救人员配置
        • 医生护士
      • 院前急救模式
        • 美英
          • 运往医院
        • 法德
          • 把医院带到患者身边
        • 国内
          • 独立型，指挥型，院前型，依托型，附属消防型
    • 院内急诊科
      • 主要任务
        • 急诊医疗（院内）
        • 急救医疗（院外）
        • 教学培训
        • 科研
        • 灾害事故的紧急救护任务
      • 布局
        • 总体
          • 标志
          • 减少交叉穿行，减少院内感染，节省时间
        • 区域
      • 设置
        • 人员要求
          • 急诊医生护士不少于在岗护士的75%
        • 通讯及信息设备
        • 仪器设备及药品
      • 管理
        • 急救绿色通道
          • 范围
            • 各种急危重症患者：休克，昏迷，心搏骤停，严重心律失常，急性严重脏器功能衰竭的生命垂危者
            • 无家属陪同需急诊处理的患者
            • 批量患者：外伤，中毒等
        • 急救护理应急预案
          • 原则
            • 简明扼要，明确具体
            • 责任明确，分级负责
            • 培训演练
          • 类型
            • 常见急症
              • 常见急症的病情评估，急救处理措施，处理流程如：心搏骤停，过敏性休克，急性中毒，严重外伤
            • 突发事件
              • 请示报告，患者安全处理措施，评价与反馈
            • 灾难批量患者
              • 急救组织体系，人员物资增援，检伤分流，急救绿色通道实施，各级各类人员的职责，应急预案的启动，运行，总结，反馈
    • 重症监护病房（ICU）
      • 运作模式
        • 专科
        • 综合
        • 部分综合
      • 布局
        • 医疗辅助区域与医疗区域面积之比应达到1.5比1以上
      • 设置
        • 护士人数与床位数之比应为2.5~3：1以上
        • 床距大于一米
        • 温度24加减1.5摄氏度左右，湿度控制在55%到65%
        • 白天的噪音不超过45分贝，傍晚不超过40，夜晚不超20
        • 电源插座12个以上，氧气接口2个以上，压缩空气接口2个，负压吸引接口2个以上
      • 收治范围
        • 不包括
          • 慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态，不可逆性疾病，不能从加强监测治疗中获得益处的患者
      • 院内感染管理
        • 感染部位包括肺部感染，尿路感染和伤口感染
          • 原因
            • 病情危重，机体抵抗力低下，易感性增加
            • 感染患者相对集中，病种复杂
            • 各种侵入性治疗，护理操作较多
            • 多重耐药菌在ICU常驻
          • 管理措施
            • 工作人员管理
            • 患者管理
            • 探视管理
            • 物品管理
            • 环境管理
            • 医疗操作流程
            • 抗菌药物管理
            • 废物与排泄物管理
            • 监测与监督
  • 危重患者转运安全
    • 转运过程中突发事件的应急处理
• 急诊分诊
  • 概述
    • 子主题
  • 急诊分诊程序
    • 患者病情分级原则
    • 急诊预检分级
      • 一级
        • 危急征象指标
          • 心博/呼吸骤停
          • 气道阻塞/窒息需紧急气管插管/切开
          • 休克征象/急性大出血
          • 突发意识丧失/持续抽搐状态
          • 胸痛/胸闷（疑急性心梗，主动脉夹层，肺栓塞，张力性气胸，）
          • 特重度烧伤/脑疝征象
          • 急性中毒危及生命
          • 脐带脱垂，可见胎先露部位/孕妇剧烈疼痛
          • 其他：分诊护士认为患者存在危及生命，需紧急抢救的情况
        • 单项客观指标
          • 脉搏≤40次/分或大于等于180次/分
          • 收缩压＜70mmhg或≥220
          • 呼吸≤8或≥36
          • 氧分压＜85
          • 体温＞41或＜32
        • 综合指标
          • MEWS≥6分
  • 急诊分诊流程
    • 评估不适症状
      • OLDCART
    • 疼痛评估
      • PQRST
    • 分诊记录
      • SOAPZE
• 急诊护理评估
  • 初级
    • • 内容
        • A开放气道
        • B呼吸
        • C循环
        • D神志AVPU 清 声 痛 否或GCS
        • E暴露患者
      • 目的
        • 快速识别有生命危险需要立即抢救的患者
      • 措施
        • 子主题
  • 次级
    • CRASHPLAN
  • 急诊护理评估思维特点
    • 具体特点
      • 时效性
      • 针对性
      • 动态性
    • 实践要求
      • 区分四条界限
        • 致命与非致命，即死与非即死，器质性与功能性，传染性与非传染性
      • 重视生命体征
        • 呼吸心率血压体温
      • 合理安排检查顺序
      • 警惕高危疾病
• 心搏骤停与心肺脑复苏
  • 心搏骤停
    • 心脏有效射血功能的突然终止
    • 常见心律失常
      • 室颤
        • 心室肌发生快速，不规则，不协调的颤动
        • QRS波群消失，代之大小不等，形态各异的颤动波，频率200～240次/分
      • 无脉性室性心动过速
        • 大动脉没有搏动，室性心动过速
      • 心脏静止
        • 心肌完全失去机械收缩能力
        • 心室没有电活动，可伴或不伴心房电活动，心电图呈一条直线，或偶有P波
      • 无脉性电活动
        • 心脏有持续的电活动，失去有效的机械收缩功能
        • 心电图表现为不同种类或节律的电活动节律，心脏已经丧失排血功能，摸不到大动脉搏动
    • 病理生理变化
      • 血氧浓度降低，全身组织器官处于缺血缺氧状态，导致线粒体功能障碍和多种酶功能失活，造成组织器官损伤。缺血缺氧时间过长会发生不可逆性损伤
    • 临床表现
      • 三联征
        • 意识突然丧失，可伴有全身短暂性抽搐和大小便失禁，随即全身松软
        • 大动脉搏动消失，触摸不到劲动脉搏动
        • 呼吸停止或先呈叹息样呼吸，继而停止
        • 面色苍白或青紫
        • 双侧瞳孔放大
  • 心肺脑复苏
    • 心肺复苏效果判断
      • 劲动脉搏动
      • 自主呼吸恢复
      • 瞳孔
      • 面色口唇
      • 神志：对光发射，睫毛反射
    • BLS基础步骤
      • 评 叫 叫 摆 判 CPR A B D 判 摆
    • ACLS的要点
      • A开放气道
      • B氧疗和人工通气
      • C循环支持：建立液体通道，使用血管加压药物及抗心律失常药
      • D寻找心搏骤停原因
    • 生存链
      • 监测和预防 识别和启动应急反应系统 即时高质量心肺复苏 快速除颤 高级生命维持和骤停后护理 康复
      • 识别和启动应急反应系统 即时高质量心肺复苏 快速除颤 基础及高级急救医疗服务 高级生命维持和骤停后护理 康复
    • 心搏骤停原因
      • 6H s
        • 低氧血症
        • 低血容量
        • 氢离子（酸中毒）
        • 低钾血症/高钾血症
        • 低温
        • 低血糖
      • 6Ts
        • 张力性气胸
        • 心脏压塞
        • 毒素
        • 肺动脉血栓
        • 创伤
    • 脑复苏主要措施
      • 维持血压，避免收缩压＜90，平均动脉压＜65 保证良好的脑灌注
      • ROSC后的昏迷成年患者，采取TTM，温度32-36间，维持24小时，直至大脑皮层功能恢复后，缓慢降温
      • 防止脑缺氧和脑水肿，脱水，促进早期脑血流灌注，高压氧HBO治疗
• 急性中毒
  • 救治与护理
    • 立即终止接触毒物：脱离有毒环境，维持基本生命体征
    • 清除尚未吸收的毒物
      • 吸入性
      • 接触性
      • 食用性
        • 催吐
        • 洗胃
        • 导泄
        • 灌肠
    • 排毒
      • 利尿
      • 供氧
      • 血液净化
        • 血液透析：分子量小，水溶性强，蛋白结合率低
        • 血液灌流：水溶性，脂溶性毒物有吸附作用
        • 血浆置换：蛋白结合率高，分布容积小的大分子物质
    • 解毒
      • 金属
      • 高铁血红蛋白
        • 亚甲蓝
      • 氰化物中毒解毒
        • 亚硝酸盐—硫代硫酸钠
      • 有机磷杀虫药
        • 阿托品
      • 中枢神经抑制剂解毒
        • 纳洛酮
    • 对症治疗
• 严重创伤
  • 多发性创伤
    • 救治程序
      • V呼吸通畅，给氧 I静脉通路，抗休克治疗 P监测心电和血压 C控制出血 O急诊手术治疗
    • 现场救护措施
      • 脱离危险环境，放置合适体位，排除可能继续造成伤害的原因
      • 对已经存在严重脊柱骨折，脊髓损伤或怀疑有脊柱损伤者予以制动，劲托固定，舒适安全体位
      • 注意保暖，对低体温，明显出血，休克患者采取被动加温
      • 保存好离断肢体，无菌敷料或干净布包置于无菌或洁净的无孔塑料袋内，扎紧袋口，放入0-4℃冰水
      • 伤口处理：保护伤口，减少污染，压迫止血，固定骨折
    • 严重危及生命的创伤救治与护理
      • 严重颅脑损伤
        • 即刻护理措施： ①吸氧 ②监测生命体征的动态变化 ③建立静脉通路 ④预防脑疝
        • 病情观察
      • 肺压缩90%以上的液气胸，张力性气胸，大量血胸
        • 即可护理措施： ①吸氧，密观生命体征 ②协助医生做好紧急胸腔穿刺抽气和胸腔闭式引流的准备工作 ③紧急情况下张力性气胸患者用套管针在患侧锁骨中线第二或三肋间穿刺放气 ④建立两条以上18G静脉通路，大量血胸遵医嘱给予静脉液体复苏和大剂量输血
        • 病情观察 ①密观患者呼吸及胸部运动 ②引流液体性质，量，是否有气泡溢出 ③输血，输液过程中严密监测血压，心率，血氧饱和度等变化 ④密观有无心脏压塞
      • 连枷胸与反常呼吸
        • 即可护理措施 ①气管插管 ②补充血容量，纠正休克 ③有效镇痛，胸部固定 ④必要时行急诊开胸手术
        • 病情观察：胸部呼吸形态，血压及氧饱和度
      • 腹部脏器破裂出血
        • 即可护理措施 ①吸氧，禁食禁饮禁搬动 ②建立两条以上18G静脉通路 ③有明显出血倾向患者，伤后三小时内遵医嘱尽早服用止血药
      • 血流动力学不稳定性骨盆骨折与股骨骨折
        • 即可处理措施 ①吸氧，建立两条以上18G的静脉通路 ②低体温者积极复温 ③骨盆及下肢固定
• AVPU
  • 目的
    • 评估患者清醒程度
  • 内容
    • A——清醒 V——声音，对语言刺激有反应 P——疼痛，对疼痛刺激有反应 U——不清醒，对任何刺激没有反应