葡萄胎

你知道什么是葡萄胎吗?它可不是葡萄的胚胎.葡萄胎指的是妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质高度水肿，形成大小不一的水泡，水泡间相连成串，形如葡萄，亦称水泡状胎块（HM）。

葡萄胎

• 定义
  • 葡萄胎因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿,而形成大小不一的水泡,水泡间借蒂相连成串,形如葡萄而名之,也称水泡状胎块
• 分类及病因
  • 完全性葡萄胎（核型为二倍体）
    • 90%为46,XX,系由一个细胞核缺如或失活的空卵与一个单倍体精子(23,X)受精,经自身复制为二倍体(46,XX)。
    • 10%核型为46XY,系由一个空卵被两个单倍体精子(23,X和23,Y)同时受精而成。
  • 部分性葡萄胎（核型90%以上为三倍体）
    • 最常见的核型是69,XXY,其余为69,XXX或69,XYY,系由一看似正常的单倍体卵子和两个单倍体精子受精或一个减数分裂缺陷的双倍体精子受精而成,所以一套多余的染色体也来自父方。
• 危险因素
  • 完全性葡萄胎
    • 1. 种族因素
      • 亚洲和拉丁美洲国家的发生率较高,约500次妊娠1次,而北美和欧洲国家发生率较低,约1000次妊娠1次，根据我国的一次全国性调查,平均每1000次妊娠0.78。
    • 2. 营养状况
      • 饮食中缺乏维生素A及其前体胡萝卜素和动物脂肪者发生葡萄胎的概率显著升高
    • 3. 年龄
      • 大于35岁和40岁妇女的葡萄胎发生率分别是年轻妇女的2倍和7.5倍,而大于50岁的妇女妊娠时约1/3可能发生葡萄胎。相反小于20岁妇女的葡萄胎发生率也显著升高。
    • 4. 既往葡萄胎史
      • 有过1次和2次葡萄胎妊娠者,再次发生率分别为1%和15%~20%
    • 5. 流产和不孕史
  • 部分性葡萄胎
    • 高危因素的了解较少,可能相关的因素有不规则月经和口服避孕药等,但与饮食因素及母亲年龄无关。
• 病理
• 临床表现
  • 诊断技术的进步,葡萄胎患者常在早期妊娠时即已得到诊治,所以症状典型者已越来越少见。
  • 1. 停经后阴道流血
    • 为最常见的症状。一般在停经8~12周左右开始不规则阴道流血,量多少不定。
  • 2. 子宫异常增大、变软
    • :因葡萄胎迅速增长及宫腔内积血导致子宫大于停经月份,质地变软,并伴hCG水平异常升高。
  • 3. 妊娠呕吐
    • 常发生于子宫异常增大和 hCG水平异常升高者,出现时间一般较正常妊娠早,症状严重且持续时间长。
  • 4. 子痫前期征象
    • 若早期妊娠发生子痫前期,要考虑葡萄胎可能。
  • 5. 甲状腺功能亢进
    • 如心动过速、皮肤潮湿和震颤,血清游离T,T水平升高,但突眼少见
  • 6. 腹痛
    • 因葡萄胎增长迅速和子宫过度快速扩张所致,表现为阵发性下腹痛,一般不剧烈,能忍受,常发生于阴道流血之前。
  • 7. 卵巢黄素化囊肿
    • 大量 hCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而造成,常为双侧,但也可单侧,大小不等。
• 随访
  • 总原则
    • 葡萄胎患者清宫后必须定期随访,以便尽早发现滋养细胞肿瘤并及时处理。
  • 内容
    • 1. 定期hCG测定,葡萄胎清宫后每周一次,直至连续3次阴性,以后每个月一次共6个月,然后再每2个月一次共6个月,自第一次阴性后共计一年
    • 2. 询问病史,包括月经状况,有无阴道流血、咳嗽、咯血等症状
    • 3. 妇科检查,必要时可选择超声、X线胸片或CT检查等。
• 自然转归
  • 正常情况下,葡萄胎排空后血清hCG逐渐下降,首次降至正常的平均时间大约9周,最长不超过14周。
  • 若葡萄胎排空后hCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤。
    • 完全性葡萄胎发生子宫局部侵犯和(或)远处转移的概率约分别为15%和4%。
    • 部分性葡萄胎发生子宫局部侵犯的概率约为4% ,一般不发生转移。
• 治疗
  • 清宫
    • 葡萄胎诊断一经成立,应及时清宫。但清宫前首先应注意有无休克、子痫前期、甲状腺功能亢进及贫血等合并症,出现时应先对症处理稳定病情。清宫应由有经验的妇科医师操作。
  • 卵巢黄素化囊肿的处理
    • 囊肿在葡萄胎清宫后会自行消退,一般不需处理。若发生急性蒂扭转,可在超声引导或腹腔镜下作穿刺吸液,囊肿也多能自然复位。若扭转时间较长发生坏死，则需作患侧附件切除术。
  • 预防性化疗
    • 预防性不常规推荐。研究显示,预防性化疗可降低高危葡萄胎发生妊娠滋养细胞肿瘤的概率,因此预防性化疗仅适用于有高危因素和随访困难的完全性葡萄胎患者但也非常规。
• 鉴别诊断
  • 流产
    • 葡萄胎病史与流产相似，可能发生误诊,尤其部分性葡萄胎与流产的鉴别有时较为困难,即使在病理检查时也因绒毛水肿、滋养细胞增生不明显等造成混淆,需要利用DNA倍体分析、母源表达印迹基因检测及短串联重复序列基因分析等技术进行鉴别。
  • 剖宫产瘢痕部位妊娠
    • 是剖宫产术后的一种并发症,胚囊着床于子宫切口瘢痕部位,表现为停经后阴道流血,容易与葡萄胎相混淆，超声检查有助于鉴别。
  • 双胎妊娠
    • 子宫大于相应孕周的正常单胎妊娠,hCG水平也略高于正常,与葡萄胎相似,但双胎妊娠无阴道流血,超声检查可以确诊。
• 诊断
  • 1. 凡有停经后不规则阴道流血要考虑葡萄胎可能。
  • 2. 超声检查
    • 完全性葡萄胎的典型超声图像为子宫大于相应孕周,无妊娠囊或胎心搏动,宫腔内充满不均质密集状或短条状回声,呈“落雪状”,水泡较大时则呈“蜂窝状”。
    • 部分性葡萄胎可在胎盘部位出现由局灶性水泡状胎块引起的超声图像改变,有时还可见胎儿或羊膜腔,胎儿通常畸形。
  • 3. 人绒毛膜促性腺激素(hCG)测定
    • 在葡萄胎时,血清hCG滴度常明显高于正常孕周的相应值,而且在停经8~10周以后继续持续上升。约45%的完全性葡萄胎患者的血清hCG水平在10000U/L以上,最高可达240万U/L。>8万U/L支持诊断。
  • 4. DNA倍体分析
    • 流式细胞计数是最常用的倍体分析方法。完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体,部分性葡萄胎为三倍体。
  • 5. 印迹基因检测
    • 部分性葡萄胎拥有双亲染色体,所以表达父源印迹、母源表达的印迹基因,而完全性葡萄胎无母源染色体，故不表达该类基因，所以PS7UP2免疫组化染色可区别完全性和部分性葡萄胎。
  • 6. 其他检查
    • 如X线胸片、血细胞和血小板计数、肝肾功能等。
• 蜂窝状