《外科学》：创伤

外科学，全面的创伤救治流程思维导图。创伤（trauma）是机械因素引起人体组织或器官的破坏。加于人体的任何外来因素还包括高温、寒冷、电流、放射线、酸、碱、毒气、毒虫、蚊咬等所造成的结构或功能方面的破坏。

创伤

• 创伤概论
  • 概念
  • 分类
    • 按致伤机制分类，挫伤、擦伤、挤压伤、刺伤、切割伤、撞击伤等
    • 按受伤部位分类，头面、颈背部、腰腹部、四肢、骨盆伤等
    • 按伤后皮肤或黏膜完整性分类
      • 完整（闭合伤），挫伤、挤压伤、扭伤、震荡上、关节脱位
      • 不完整（开放伤），擦伤、切割伤、刺伤等，又分为贯通伤和盲管伤
    • 按伤情轻重分类
      • 轻度，器官组织损伤较轻或部分功能障碍，预后良好
      • 中度，器官组织损害较重或有严重功能障碍，预后对健康有一定影响
      • 重度，器官组织结构严重损伤和功能障碍，通畅危及生命，预后对健康有较大伤害者
  • 病理生理
    • 局部反应（创伤性炎症反应）
    • 全身反应
      • 神经内分泌系统（下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴、交感神经-肾上腺髓质轴，肾素-血管紧张素-醛固酮系统）、体温变化、免疫系统、血液系统
    • 组织修复和创伤愈合
      • 组织修复的基本过程
        • 局部炎症反应阶段（止血封闭和收缩创面）
        • 细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段
        • 组织塑型阶段
      • 创伤愈合的类型
        • 一期愈合
          • 组织修复以原来的细胞为主，仅含少量纤维组织，局部无感染、血肿或坏死组织，再生过程迅速，结构功能恢复良好，多见于损伤程度轻，范围小、无感染的伤口或创面
        • 二期愈合
          • 组织修复以纤维修复为主，不同程度影响结构和功能恢复，多见于损伤程度重、范围大、坏死组织多，且常伴有感染而未经合理的早起外伤处理的伤口
      • 影响创伤愈合的因素
        • 局部，伤口感染
        • 全身，营养不良、免疫能力低下、全身严重并发症等
    • 创伤并发症
      • 感染、休克
      • 脂肪栓塞综合征（见于多发性骨折,esp长骨骨折，主要病变部位是肺）
      • 应激性溃疡（胃、十二指肠等）
      • 凝血功能障碍
      • 低体温
      • 酸中毒
      • 死亡三联症，重症创伤的重要死亡原因
      • 器官功能障碍
        • 急性肾衰竭（失血、创伤、休克、挤压综合征导致）
        • 急性呼吸窘迫综合征（RADS）
      • 创伤后应激障碍（主要为精神障碍）
• 创伤的诊断与治疗
  • 诊断
    • 受伤史
      • （致伤原因）受伤情况
      • 伤后表现及其演变过程
      • 伤前情况（高血压）
    • 体格检查
      • 初步检查（初次评估）
        • A：判断气道是否通畅，“听”“看”“检”法
        • B：评估呼吸是否正常，有无张力性气胸和开放性气胸
        • C：判断有无致命性大出血和失血性休克
        • D：评估中枢神经系统有无障碍
        • E：暴露病人身体，全面充分评估病情，评估现场救助环境是否安全
        • F：评估有无骨折
      • 详细检查（二次评估）
        • CRUSH PLAN：心脏、呼吸、腹部、脊柱、头部、骨盆、肢体、动脉、神经
      • 伤口检查
    • 辅助检查
    • 创伤检查的注意事项
      • 不能因检查而耽误救治
      • 不能因检查而加重伤情
      • 患者生命体征平稳时才能进行详细检查
  • 治疗
    • 急救
      • 复苏
      • 通气
        • 造成呼吸道阻塞的原因
        • （手指掏出、抬起下颌、环甲膜穿刺或切开、气管插管、气管切开）常用的方法
      • 止血
        • 指压法、加压包扎法（最常用）、填塞法、止血带法（四肢伤大出血）
      • 包扎、固定、搬运
    • 进一步救治
      • （第一类：致命性创伤、第二类：生命体征尚平稳的伤员、第三类：潜在性创伤，性质尚不明确） 判断伤情
      • 呼吸支持
      • （抗休克）循环支持
      • 镇痛和心理治疗
      • 防治感染
    • 急救程序
      • 把握呼吸、血压、心率、意识、瞳孔等生命体征
      • 对生命的体征的重要改变做出迅速反应
      • 重点询问受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查
      • 实施各种诊断性穿刺或安排必要的辅助检查
      • 进行确定性治疗
    • 批量伤员的救治
      • 危重病人（第一优先）
      • 重症病人（第二优先）
      • 轻症病人（第三优先）
      • 死亡或濒死者（第四优先）
    • 损伤控制外科策略（DCS）
      • 实施指征包括：严重脏器损伤伴大血管损伤；严重多发伤；大量失血；出现低体温、酸中毒和凝血功能障碍；在上述指标处于临界值而预计手术时间>90min
    • （软组织挫伤、扭伤）闭合性创伤的治疗
      • 临床：局部疼痛、肿胀、触痛或皮肤发红等
      • 治疗：物理疗法，先冷敷后热敷
    • 开放性创伤的处理
      • （直接缝合）清洁创口
      • （早期：清创术+缝合）污染创口
      • （引流处理+其他处理）感染创口
    • 康复治疗
• 主题