导图社区 病理生理学思维导图
- 219
- 4
- 0
- 举报
病理生理学思维导图
第九版病生思维导图（部分章节不做考试重点未做思维导图），内容包含缺氧、发热、 酸碱平衡和酸碱平衡紊乱、 水、电解质代谢紊乱、疾病概论等。
编辑于2023-12-09 15:49:52
- 相似推荐
- 大纲
病生
第二十章 多器官功能障碍 MODS
第一节 病因与发病过程
病因
感染性因素
非感染性因素
发病过程
单相速发型
双相迟发型
第二节 发病机制
全身反应失控
肠道细菌移位及肠源性内毒素血症
缺血与缺血--再灌注损伤
第十九章 脑功能
第一节 概述
一、神经系统的结构和功能
中枢神经系统：脑、脊髓
外周神经系统
二、脑功能不全的特点
病因的多样性
病情的复杂性
症状的多样性
体征的繁杂性
疾病的难治性
第二节 认知障碍
一、认知的脑结构基础
大脑皮质
额叶受损：情节记忆扭曲，形成错误记忆，运动失语，额叶性痴呆
颞叶受损：新记忆形成障碍
海马：空间记忆障碍
蓝斑、杏仁核：情感记忆障碍
枕叶：视野缺陷，不能识别物体
顶叶：感觉障碍
二、认知障碍的病因
神经退行性疾病：阿尔兹海默症
脑缺血性损伤：血管性痴呆
颅脑外伤
慢性全身性疾病
精神、心理活动异常
脑老化
其他因素
三、认知障碍的发病机制
（一）神经调节分子及其受体异常
1.神经递质及其受体异常
乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素
2. 神经肽异常
精氨酸加压素、生长抑素、神经肽Y、P物质、TRH
3. 神经营养因子异常
4. 雌激素水平异常
（二）蛋白质代谢异常
蛋白质修饰异常
磷酸化失衡——短期记忆障碍
蛋白质合成受阻——长期记忆障碍
（三）脑组织中蛋白质异常聚集
1. 基因变异引起的蛋白质异常聚集
阿尔兹海默病
2. 蛋白质异常修饰引起的异常蛋白聚集
tau蛋白异常磷酸化、糖基化和泛素化修饰微管蛋白的组装和细胞骨架的破坏
（四）脑缺血缺氧性损害
（五）炎性因子失衡
（六）突触功能异常
（七）神经回路功能正常
四、认知障碍的临床表现
学习、记忆障碍或痴呆
失语
失用
失认
其他精神、神经活动的改变
五、认知障碍防治的病理生理基础
对症治疗
保护神经细胞
调节神经递质
手术治疗
认知康复训练
第三节 意识障碍
一、意识的脑结构基础
ARAS是保持觉醒的主要结构，具有将来自躯体或内脏器官的神经冲动投射到大脑皮层的作用。大脑皮质是觉醒和意识内容的高级中枢，在ARAS传入冲动的刺激下，保持机体觉醒和产生意识内容。
脑干网状结构、丘脑、大脑皮层
二、意识障碍的病因
（一）颅内疾病
颅内局限性病变
脑弥漫性病变
癫痫发作
（二）代谢紊乱和中毒
营养物质缺乏
内源性毒素积累
外源性毒素积聚
体液和电解质自平衡紊乱
体温过高或过低
三、意识障碍的发生机制
脑干上行激动系统（ARAS）-丘脑-大脑皮质的功能障碍
（一）ARAS受损
脑干内脑桥上端以上部位受损并累及ARAS是导致意识障碍的主要机制
（二）丘脑受损
丘脑非特异性投射系统，参与维持大脑皮质觉醒状态
（三）大脑皮质的广泛损伤及功能抑制
四、意识障碍的临床表现
觉醒度降低：恍惚、嗜睡、昏睡、木僵、昏迷
意识内容改变：精神错乱、谵妄、意识模糊、朦胧状态
五、意识障碍防治的病理生理基础
紧急抢救措施
尽快明确诊断并对因治疗
实时监测生命指征和意识状态
保护脑功能
第十八章 肾功能不全
肾的生理功能
排泄：代谢产物、药物、毒物
调节：水电解质、酸碱平衡
内分泌功能：合成分泌肾素、EPO、维生素D和前列腺素；灭活PTH和胃泌素
第一节 肾功能不全的基本发病环节
一、肾小球滤过功能障碍
1. 肾小球滤过率降低
肾血流量减少
休克，心力衰竭
肾小球有效滤过压降低
大量失血和严重脱水；尿路梗阻、肾小管阻塞、肾间质水肿
肾小球滤过面积减少
肾单位被破坏
2. 肾小管滤过膜通透性改变
炎症、损伤、免疫复合物
二、肾小管功能障碍
1. 近曲小管功能障碍
重吸收和排泄
肾性糖尿、氨基酸尿、钠水潴留、肾小管性酸中毒
2. 髓袢功能障碍
原尿浓缩
多尿、低渗尿或等渗尿
3. 远曲小管和集合管功能障碍
分泌H、K、NH4，交换Na
钠钾代谢障碍、酸碱平衡失调。集合管功能障碍：肾性尿崩症
三、肾脏内分泌功能障碍
肾素分泌增多——肾性高血压；钠水潴留
肾激肽释放酶-激肽系统功能障碍——肾性高血压
前列腺素合成不足——肾性高血压
EPO合成不足——肾性贫血
1，25-（OH）2-D3减少——肾性骨营养不良
PTH（甲状旁腺激素）增多——高血磷低血钙
胃泌素分泌增多——胃溃疡
第二节 急性肾功能衰竭ARF
一、分类和病因
肾前性（功能性）——肾血流量急剧下降
常见于休克早期
肾性（器质性）——肾实质性疾病
肾小球、肾间质和肾血管疾病
急性肾小管坏死 ATN
肾缺血（休克后期）和再灌注损伤
肾中毒
肾后性——肾以下尿路梗阻
双侧输尿管结石、盆腔肿瘤和前列腺肥大等
二、发病机制 中心环节GFR下降
（一）肾血管及血流动力学异常
肾灌注压降低
肾血管收缩
交感-肾上腺髓质系统兴奋
儿茶酚胺↑
肾素-血管紧张素系统激活
Ang Ⅱ
肾内收缩及舒张因子释放失衡
内皮素↑、前列腺素↓
肾毛细血管内皮细胞肿胀
代谢受影响ATP生成不足，各种酶活性减弱
肾血管内凝血
血液粘度升高
（二）肾小管损伤（导致↓）
肾小管堵塞
原尿回漏
持续肾缺血和肾毒物→肾小管上皮细胞变性、坏死、脱落，肾小管阻塞→原尿通过受损肾小管壁处返漏入周围肾间质→肾间质水肿，压迫肾小管，囊内压升高，GFR减少，出现少尿
管球反馈机制失调
（三）肾小球滤过系数降低
Kf代表肾小球的通透能力，与滤过膜的面积及其通透性的状态有关
三、发病过程及功能代谢变化
（一）※少尿型急性肾功能衰竭
1. ※△少尿期 病情最危重
尿的变化
少尿或无尿
低比重尿
尿钠高
血尿、蛋白尿、管型尿
水中毒
水肿
稀释性低钠血症
细胞水肿
高钾血症 ARF最危险的变化
尿钾排出减少
酸中毒
代谢加强，细胞内钾外释
代酸
肾排酸功能降低
体内固定酸生成增多
氮质血症
肾脏排泄功能障碍
体内蛋白分解增加
2. 移行期——尿量超过400ml/d
3.多尿期
尿量可达3000ml/d，后期脱水，低钠低钾
※△机制
肾血流量和肾小球滤过率恢复，然重吸收功能低下
肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除
代谢产物渗透性利尿
4. 恢复期
肾小管上皮修复，肾功能改善
机体内环境基本恢复正常
肾功能完全恢复需要半年到一年时间
（二）非少尿型急性肾功能衰竭
不出现少尿或无尿
由肾毒物，如氨基糖苷类抗生素和造影剂引起
病理损害轻，氮质血症但高钾血症少见
少尿型和非少尿型ARF可相互转化
四、防治的病理生理基础
积极治疗原发病或控制致病因素
纠正内环境紊乱
抗感染和营养支持
针对发生机制用药
第三节 慢性肾功能衰竭CRF
我国慢性肾脏病的分期：肾脏储备功能降低、肾功能不全期、肾功能衰竭期、尿毒症期
一、病因
凡是能引起肾实质慢性进行性破坏的疾患均可引起CRF。原发性、继发性肾脏疾患
原发性：慢性肾小球肾炎、肾小动脉硬化症、慢性肾盂肾炎、肾结核
糖尿病肾病、高血压性肾损害、过敏性紫癜肾炎、狼疮性肾炎
二、发病过程
三、发病机制（共同发病环节——肾单位广泛破坏）
（一）原发病作用
（二）继发性进行性肾小球硬化
1. 健存肾单位血流动力学的改变
“健存肾单位假说”——健存肾单位加倍工作代偿
“矫枉失衡”——机体为了校正某些内环境紊乱的过程中引起新的内环境失衡，导致机体进行性损害
“肾小球过度滤过学说”（三高学说）
2. 系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多
肾小球纤维化和硬化
（三）肾小管-间质损伤
1. 慢性炎症
2. 慢性缺氧
3. 肾小管高代谢
四、功能代谢变化
（一）※尿的变化
1.尿量的改变
夜尿nocturia 早期
多尿polyuria 大于2000ml/d
原尿流速加快（健存肾单位原尿生成增多）
渗透性利尿（健存肾单位滤出原尿溶质增多）
尿液浓缩功能障碍（髓袢受损Cl重吸收减少）
少尿 晚期 ＜400ml/d
2. 尿渗透压的变化
低渗尿 早期 浓缩能力降低稀释正常
等渗尿 晚期 浓缩和稀释能力均降低
3. 尿成分的变化
蛋白尿、血尿、管型尿、脓尿
（二）氮质血症
Ccr 内生肌酐清除率=每分钟尿量*尿中肌酐浓度/血中肌酐浓度
（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱
1. 水钠代谢障碍
调节功能严重障碍：失水过多/摄水过多
健存肾单位排出溶质增多，渗透性利尿，水排钠排
2. 钾代谢障碍
早期多尿，健存肾单位泌K和肠道代偿性排钾增多，血K正常
厌食、呕吐、腹泻或使用排钾利尿剂，可出现低钾血症
组织分解代谢增强、酸中毒、溶血等促进高钾血症
3. 镁代谢障碍
高镁血症
4. 钙磷代谢障碍
高血磷
肾排磷减少，PTH溶骨，高磷饮食
低血钙
溶度积常数
肠道磷酸根分泌增多，与钙结合沉积
甲状旁腺C细胞分泌降钙素，抑制肠道吸收
维生素D合成减少
毒性物质滞留、肠道吸收减少
5. 代谢性酸中毒
肾小管上皮泌H、重吸收HCO3减少
血中固定酸增多
（四）肾性骨营养不良
※△机制
继发性甲状旁腺功能亢进
维生素D3活化障碍
酸中毒
铝聚积
（五）肾性高血压
※机制
（六）出血倾向
主要是血小板功能抑制
（七）肾性贫血
EPO生成减少
体内蓄积的毒性物质对骨髓造血功能的抑制
出血
毒性物质破坏红细胞
肾毒物引起肠道对铁和叶等造血原料的吸收减少或利用障碍
第四节 尿毒症
一、发病机制
尿毒症毒素蓄积
尿毒症毒素：PTH，胍类化合物，尿素，中分子毒素，胺类、肌酐、尿酸、酚类等
机体内环境严重紊乱
二、功能代谢变化
神经系统：尿毒症性脑病
消化系统 ——最早出现，最突出
心血管系统 ：尿毒症心包炎
呼吸系统：尿素经唾液酶分解生成氨
免疫系统：免疫低下
皮肤变化：尿素霜
物质代谢紊乱：奶糖量降低，负氮平衡，高脂血症
三、慢性肾衰和尿毒症的防治原则
治疗原发病
维持水、电解质和酸碱平衡
减轻肾脏负担
高效价低蛋白饮食、高热量饮食、补充微量元素及维生素
控制高血压和肾性贫血
透析
肾移植：最根本的方法
第十七章 肝功能不全
肝的星形细胞：储脂细胞，激活后脂滴含量增加；转变为肌成纤维细胞；成纤维细胞促进星形细胞增殖，平滑肌肌动蛋白表达；促进细胞外基质的合成，在肝内沉积导致纤维化
第一节 病因及分类
一、肝功能不全的常见病因
（一）生物性因素：乙肝、阿米巴、吸虫、线虫、绦虫等
（二）药物及肝毒性物质
（三）免疫性因素
（四）营养性因素
（五）遗传性因素
二、分类
急性肝功能不全
慢性肝功能不全
第二节 肝功能不全时机体的功能、代谢变化
一、代谢障碍
（一）糖代谢障碍（低血糖）
肝糖原储备减少
肝糖原转化为葡萄糖障碍
灭活胰岛素减少，胰岛素增加
（二）脂类代谢障碍
肝内脂肪蓄积、血浆胆固醇升高
（三）蛋白质合成障碍
白蛋白合成障碍
多种运载蛋白合成障碍
二、水、电解质代谢紊乱
（一）肝性腹水
※发生机制：
门脉高压
血浆胶体渗透压降低
淋巴循环障碍
钠、水潴留
（二）电解质代谢紊乱
低钾血症
低钠血症
三、胆汁分泌和排泄障碍
胆红素代谢障碍：摄取、运载、酯化、排泄
高胆红素血症或黄疸
胆汁酸代谢障碍
肝内胆汁淤滞
四、凝血功能障碍
凝血与抗凝平衡紊乱
五、生物转化功能障碍
药物代谢障碍
解毒功能障碍
激素灭活功能减弱
醛固酮、ADH灭活减少—钠水潴留；雌激素灭活减少—女性月经不调、男性女性化，小动脉扩张—蜘蛛痣
六、免疫功能障碍
Kuffer细胞功能障碍—肠源性内毒素血症
内毒素入血增加：肠壁水肿，肠黏膜屏障功能障碍
内毒素清除减少：侧支循环的建立
第三节 肝性脑病
一、概念、分类与分期
※是指在排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝功能障碍的一系列严重的神经精神综合征
分类
A型：急性肝功衰竭相关的脑病
B型：门体旁路相关并不伴有固有肝细胞疾病的脑病
C型：肝硬变伴有门脉高压或门体分流相关的脑病
4个分期
※二、肝性脑病的发病机制
（一）氨中毒学说（80%） 中心环节
※△1.血氨增高的原因
氨清除不足
鸟氨酸循环障碍（酶、ATP、底物）
侧支循环建立
氨的产生增多
氨的产生
肠道（主要）——蛋白质产氨
肾衰时——尿素排出障碍
肌肉——腺苷酸分解产氨
肠腔内pH影响氨的吸收
临床上：口服乳果糖降血氨，白醋灌肠。降低肠腔pH，减少氨的吸收
※△2. 氨对脑的毒性作用
氨使脑内神经递质发生改变
对谷氨酸能神经传递的作用：早期兴奋，晚期昏迷
抑制性神经元活动增强
其他：乙酰辅酶A与胆碱结合成乙酰胆碱减少
干扰脑细胞能量代谢——抑制三羧酸循环ATP生成减少、消耗增多
对神经细胞膜影响：竞争K进入细胞，膜电位异常。影响膜电位、细胞兴奋和传导
（二）GABA学说：氨的增强抑制作用
（三）假性神经递质学说
食物中芳香族氨基酸，被细菌分解为苯乙胺和酪胺，由于肝解毒功能低下，或由于侧支循环建立，血中苯乙胺和酪胺浓度增高生成假性神经递质——生理效应极弱。
干扰网状结构及中脑 ——昏迷/扑翼样震颤
（四）氨基酸失衡学说
支链氨基酸减少/芳香族氨基酸增多（3.0-3.5）
1. 血浆氨基酸失衡的原因：胰岛素和胰高血糖素均灭活不全，胰高血糖素升高更明显，导致组织蛋白分解增强，大量氨基酸释放入血。肝功能障碍，芳香族氨基酸降解能力降低；胰岛素增加导致肌肉组织对支链氨基酸的利用增强，血氨水平增高还会导致支链氨基酸转氨基合成谷氨酸。
2.芳香族氨基酸与肝性昏迷
芳香族氨基酸和支链氨基酸同属电中性氨基酸，借统一运载体通过血脑屏障。入脑的芳香族氨基酸多了，抑制酪氨酸羟化酶的活性
（五）其他神经毒性物质在肝性脑病发病中的作用
硫醇、锰中毒、短链脂肪酸增多、酚、吲哚
三、肝性脑病的诱因
1. 氮的负荷增加
外源性：上消化道出血、蛋白饮食、输血
内源性：氮质血症、低钾性碱中毒或呼吸性碱中毒、便秘、感染等
2. 血脑屏障通透性增强
细胞因子、能量不足
3. 脑敏感性增高
止痛、镇静、麻醉以及氯化铵
四、肝性脑病防治的病理生理基础
（一）防止诱因
（二）降低血氨
口服乳果糖 ——酸化肠道
门冬氨酸鸟氨酸制剂——鸟氨酸循环底物
纠正水电解质和酸碱紊乱
口服新霉素——抑制肠道细菌产氨
（三）其他治疗措施
支链氨基酸
左旋多巴
（四）肝移植
第四节 肝肾综合征
肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的可逆性功能性肾衰竭
病因
腹水等导致循环血量降低，肾血流量减少
肾血流量减少导致醛固酮分泌增加
抗利尿激素
第十六章 肺功能不全
概述
呼衰的诊断
动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气的条件下（前提），PaO2 < 60 mmHg，伴有或不伴有PaCO2 > 60 mmHg
PaO2：氧解离曲线在低于60时迅速下降 PaCO2：大于50会发生酸中毒
当吸入气的氧浓度FiO2 < 20%时，呼吸衰竭指数RFI ≤ 300 ( RFI = PaO2 / FiO2 )
RFI=PaO2/FiO2
呼衰的分类
血气变化特点：I 型：低氧血症型，肺换气 II型：高碳酸血症型，肺通气
发病急缓
发病机制
第一节 病因和发病机制
维持正常外呼吸功能的条件
正常的中枢神经系统的调控
健全的呼吸肌
完整的胸廓
通畅的气道
结构和功能均正常的肺泡
完善的肺循环
一、肺通气功能障碍
（一）限制性通气不足
呼吸肌活动障碍（中枢或周围神经系统病变或者本身的收缩功能障碍、呼吸肌无力）
胸廓顺应性降低
肺的顺应性降低
胸腔积液和气胸
（二）阻塞性通气不足
中央性气道阻塞
胸外部位（声带麻痹、炎症、水肿等）：吸气困难 三凹征
胸内部位：呼气困难
外周性气道阻塞
呼气困难
用力呼气，小气道闭合：等压点上移（靠近肺泡），如果上移至无软骨支持的小气道，用力呼气，气道内压＜肺内压。肺气肿
肺泡通气不足时的血气变化
PAO2↓&PACO2↑ 导致 PaO2↓&PaCO2↑
PaCO2 是反应总肺泡通气量变化的最佳指标
二、肺换气功能障碍
（一）弥散障碍
常见原因
肺泡膜面积减少
肺实变、肺不张、肺大部切除
肺泡膜增厚
肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化、肺泡毛细血管扩张
弥散时间缩短
静息时不易出现，心输出量增加和肺血流加快（运动）低氧血症
血气变化
PaO2下降
PaCO2正常 or 代偿性降低
为什么单纯弥散障碍时发生一型呼衰
呼吸代偿性增强
需代偿值6＜60
弥散速度
解离曲线
（二）肺泡通气与血流比例失调 V / Q 约0.8
1.部分肺泡通气不足——※功能性分流（通气减少，血流没减少）
病变的肺区通气减少，血流没减少，导致静脉血掺杂。反射性呼吸运动增强，然而氧含量不会增加很多，倒是二氧化碳可以完全代偿，甚至代偿过度，低于正常。
支气管哮喘、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿等引起的气道阻塞，肺纤维化、肺水肿引起的限制性通气障碍
V / Q 降低
2. 部分肺泡血流不足——※死腔样通气（通气正常，血流减少）
病变肺区血流减少，通气血流比增加，但是氧含量增加不明显。健康肺区血流增加，通气血流比降低。氧含量降低。
肺动脉栓塞、弥漫性血管内凝血、肺动脉炎、肺血管收缩
V / Q 大于正常
（三）解剖分流增加
支气管静脉和肺动脉直接与肺静脉吻合，完全未经气体交换，故称真性分流
见于支气管扩张（伴支气管血管扩张和动静脉短路开放），肺实变，肺不张，肺动静脉瘘导致动静脉短路大量开放
吸纯氧30s，鉴别真性分流与功能性分流
三、常见呼吸系统疾病导致呼吸功能衰竭的机制
1. 急性呼吸窘迫综合征 ARDS
由急性肺损伤引起的呼吸衰竭，以呼吸窘迫（进行性呼吸困难）和顽固性低氧血症为主要特征。
特征性病理改变：肺泡上皮、血管内皮损伤，肺泡膜通透性增加，大量中性粒细胞浸润，肺泡内透明膜形成
血气变化
早期，I型呼衰，过度通气
肺弥散障碍、肺内功能性分流和死腔样通气
肺泡V / Q 比例失调是ARDS患者呼吸衰竭的主要发病机制
晚期，二型，肺部病变广泛
最有效的措施：呼气末正压通气
2. 慢性阻塞性肺疾病 COPD
指慢性支气管炎和肺气肿引起的慢性气道阻塞
共同特征：管径小于2mm的小气道阻塞和阻力增高
阻塞性通气障碍，限制性通气障碍，弥散功能障碍
四、临床常用肺通气功能评价指标
每分钟通气量VE
每分钟肺泡通气量VA
用力肺活量FVC和一秒钟用力呼气容积FEV1
最大通气量
最大呼气中段流量
第二节 呼吸衰竭时的主要代谢功能变化
一、※酸碱平衡及电解质紊乱
代酸、呼酸、呼碱
低氧血症导致无氧呼吸，代酸
二型呼衰伴有高碳酸血症，呼酸
代偿性呼吸加深加快，一型，呼碱
二、呼吸系统变化
PaO2＜60，反射性兴奋呼吸中枢
PaO2＜30，直接抑制呼吸中枢
PaCO2＞50，直接兴奋呼吸中枢
PaCO2＞80，直接抑制呼吸中枢
※二型呼衰的给氧原则
低浓度30%
低流速1-2L/min
持续给氧 不超过50-60mmHg （避免高碳酸血症的呼吸抑制）
三、※循环系统变化
轻中度——心血管兴奋
重度——心血管抑制
肺心病
肺动脉高压
心肌损伤（酸中毒，缺氧）
四、中枢神经系统变化
※CO2麻醉：当PaC0 2超过80mmHg时，可引起头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、扑翼样袁颤、精神错乱、嗜睡、抽搞、呼吸抑制等
PaCO2 >60，酸中毒。>80，CO2 麻醉
肺性脑病：
酸中毒和缺氧对脑血管的作用
脑血管扩张和CO2麻醉
脑水肿
脑间质水肿：内皮损伤——通透性增高
脑细胞水肿：ATP生成减少——钠钾泵功能障碍
酸中毒和缺氧对脑细胞的作用
脑脊液的pH下降比血液明显
抑制性递质增多和脑组织损伤
GABA生成增多——中枢抑制
脑内磷脂酶活性增强——溶酶体水解酶释放——神经细胞和组织损伤
五、肾和胃肠功能变化
缺氧、酸中毒——交感神经兴奋——肾血管收缩——肾血流量严重减少——功能性急性肾衰
缺氧、酸中毒——交感神经兴奋——腹腔内脏血管收缩——胃肠粘膜缺血——糜烂、坏死、出血、溃疡形成
第三节 呼吸衰竭防治的病理生理基础
一、防止与去除呼吸衰竭的原因
二、提高PaO2
Ⅰ 型：一般不超过50%
Ⅱ型：控制吸氧流速，不宜超过30%
三、降低PaCO2
EMCO（呼吸支持技术）
四、改善内环境及重要器官的功能
第十五章 心功能不全
第一节 病因与诱因
一、※病因
（一）心肌收缩性降低
心肌病变：心肌梗死、心肌炎及扩张性心肌病
心肌代谢障碍：心肌缺血、缺氧及严重的维生素B1缺乏
心肌中毒：交感神经、儿茶酚胺、Ca、K等电解质阿霉素等药物和酒精可损害心肌代谢和结构
（二）心室负荷过重
前负荷：容量负荷，反映为心室舒张末期的容量或压力
左心室：二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全
右心室：三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣关闭不全，室间隔缺损。
回心血量增加：贫血、甲亢、维生素B1缺乏、动静脉瘘
后负荷：压力负荷，射血要克服的阻力
左心室：高血压、主动脉瓣狭窄、主动脉狭窄
右心室：肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄
（三）心室舒张及充盈受限
舒张功能异常：心肌缺血、能量不足、二/三尖瓣狭窄、心包炎
心室顺应性减退：左心室肥厚、纤维化和限制性心脏病
二、诱因
第二节 分类
一、按部位：左心衰、右心衰、全心衰
二、按左心室射血分数
射血分数降低的心衰，收缩性心衰
射血分数中间范围的心衰
射血分数保留的心衰，舒张性心衰
三、按心排血量
低排血量性心衰（多见）
高排血量性心衰：高动力循环：贫血、妊娠、动静脉瘘，B1缺乏，甲亢。心排血量≥正常水平，但低于心衰前水平
四、按病变程度
第四节 心力衰竭的发生机制
一、正常心肌舒缩的分子基础
三要素：蛋白、能量、Ca
二、※△心衰的发生机制
（一）心肌收缩功能降低
1. 心肌收缩相关的蛋白改变
心肌细胞数量减少
心肌细胞坏死，最常见原因：急性心肌梗死
凋亡：老年人
心肌结构改变
2. 心肌能量代谢障碍
能量生成障碍
能量储备减少
能量利用障碍
3. 心肌兴奋收缩偶联障碍
肌浆网钙转运功能障碍
胞外钙内流障碍
肌钙蛋白与钙结合障碍
（二）心肌舒张功能障碍
主动性舒张功能障碍：舒张是能量依赖性的，没有能量Ca无法摄入肌质网且肌球-肌动蛋白复合体不能解离
被动性舒张功能减弱：心室顺应性降低
（三）心脏各部分舒缩活动不协调
第三节 机体的代偿反应
一、神经-体液调节机制激活
（一）交感-肾上腺髓质系统激活
（二）肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活
（三）钠尿肽系统激活
利与弊：增加心率、增加心肌收缩力、增加心输出量；外周血管收缩，提高外周阻力，维持血压；血流重新分布，保证重要器官血液灌注。同时，心肌耗氧量增加、负荷增加、腹腔内脏器缺血。
二、※△心脏本身的代偿反应
（一）心率加快
在一定范围内提高心输出量
增加心肌耗氧量。心脏舒张期过短（冠脉灌流不足，心室充盈不足）
（二）心脏紧张源性扩张
紧张源性扩张和肌源性扩张
（三）心肌收缩性增强
（四）心室重塑
1. 心肌细胞重塑
※心肌肥大
向心性肥大
压力负荷过重
心肌纤维呈并联性增生、肌纤维变粗、心室壁厚度增加
离心性肥大
容量负荷过重
心肌纤维呈串联性增生，肌纤维增长
利与弊
利：增加心肌收缩力；降低室壁张力，降低心肌氧耗量
弊：心肌过度肥大，可因心肌的不平衡生长发生心理衰竭
心肌的不平衡生长
单位重量心肌交感神经兴奋密度减低
单位重量肥大心肌毛细血管数目较少
单位重量心肌线粒体数目减少
肥大心肌肌浆网钙处理功能下降
肥大心肌的肌球蛋白ATP酶活性降低
心肌细胞表型改变
2. 非心肌细胞及细胞外基质的变化
※三、心脏以外的代偿
（一）增加血容量
增加心室充盈，提高CO和维持动脉血压
心性水肿，心脏负荷增加，慢性充血性心衰
（二）血流重新分布
维持血压，保证重要器官的供血
周围器官缺血，心脏后负荷增加
（三）红细胞增多
改善周围组织的供氧
血液黏度增加、心脏负荷增加
（四）组织利用氧的能力增加
线粒体数目增加、表面积增大、酶活性增强、糖酵解增多，肌红蛋白含量增加
第五节 心功能不全时临床表现的病理生理基础
※临床表现：心排血量减少、静脉淤血
一、心排血量减少
（一）心脏泵血功能降低
心排血量减少及心脏指数降低
左心室射血分数下降
心室充盈受损
心率增快
（二）器官血流重新分配
动脉血压的变化
器官血流重新分配
心源性晕厥，阿-斯综合征
二、静脉淤血
（一）体循环淤血
CVP＞16cmH2O
（二）肺循环淤血
PCWP＞20mmHg
呼吸困难发生的基本机制
肺顺应性降低
气道阻力增大
肺间质压力增高，反射性浅快呼吸
呼吸困难的表现形式
劳力性呼吸困难
夜间阵发性呼吸困难
端坐呼吸
端坐时下肢血液回流减少、肺淤血减轻
膈肌下移，肺活量增加，通气改善
减少下肢水肿液的吸收，降低血容量，减轻肺淤血
急性肺水肿
第六节 防治的病理生理基础
第十四章 凝血与抗凝血平衡紊乱—DIC
血液凝固/抗凝/纤溶机制（正常）
凝血系统激活
生理性止血的过程
凝血/抗凝/纤溶系统维持动态平衡
血液凝固/抗凝/纤溶机制（异常）
凝血系统功能异常
一、凝血系统的激活
外源性凝血系统的激活
启动步骤：组织因子释放
内源性凝血系统的激活
接触激活（固相激活）：十二因子与表面带负电荷的物质接触
酶性激活（液相激活）：十二因子和十二a片段在激肽释放酶、纤溶酶或胰蛋白酶等可溶性蛋白水解酶作用下
组织因子途径抑制物（TFPI）：防治凝血反应扩散。内皮细胞产生
维持高浓度凝血酶的因素
二、凝血因子的异常
（一）与出血倾向有关的凝血因子异常
1. 遗传性血浆凝血因子缺乏：血友病和血管性假性血友病
2. 获得性血浆凝血因子减少
凝血因子生成障碍：维生素K缺乏，肝功异常
凝血因子消耗增多（DIC重要原因之一）
（二）与血栓形成倾向有关的凝血因子异常
1. 遗传性凝血因子异常
2. 获得性血浆凝血因子增多（肥胖、糖尿病、高血压、高血脂、吸烟、恶性肿瘤、酗酒、口服避孕药等）
抗凝系统和纤溶系统功能异常
一、抗凝系统
（一）抗凝血酶-III（AT-III）
由肝脏和内皮细胞产生
使凝血因子失活
与肝素结合效果增强1000倍
（二）蛋白C和蛋白S
肝脏合成，以酶原形式存在于血液，凝血酶激活其为APC（激活的蛋白C）
APC水解5a、8a片段，限制10a与血小板结合。PS（蛋白S）协助清除10a
血栓调节蛋白TM：使凝血酶降低凝血活性，增强激活蛋白C的作用。位于内皮细胞膜
（三）凝血酶双向调节
促凝（主要）
是凝血最关键的酶
激活血小板
抗凝
激活PC，负反馈
激活纤溶酶原
二、纤溶系统
纤溶酶
降解纤维蛋白，保证血液畅通
水解凝血酶和凝血因子
参与组织的修复和血管的再生
纤溶抑制物
纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1），补体C-1抑制物，α2-抗纤溶酶，α2-巨球蛋白，纤溶抑制物（TAFI）
肝脏的抗凝作用：合成抗凝物质，吞噬功能，灭活已经活化的凝血因子
血管、血细胞的异常
一、血管的异常
（一）血管内皮细胞的抗凝作用
1. 正常时不表达TF
2. 抗凝作用
产生TFPI
表达TM
表达肝素样物质
3. 产生tPA,uPA等纤溶酶原激活物
4. 产生PGI2（前列腺素），NO，及ADP酶等扩血管物质，抑制血小板活化和聚集。
（二）血管的异常
1. 血管内皮细胞的损伤
2. 血管壁结构的损伤
二、血细胞的异常
（一）血小板在凝血中的作用及其异常
1. 血小板在凝血中的作用
2. 血小板异常
数量异常：减少/增多
功能异常：遗传性/获得性
（二）白细胞异常
（三）红细胞异常
第四节 弥散性血管内凝血 DIC disseminated intravascular coagulation
一、DIC的病因和发病机制
（一）※DIC的常见病因
（二）※△DIC的发生机制
1. TF释放，外源性凝血系统激活，启动凝血过程
见于严重的创伤、烧伤、大手术、产科意外等导致的组织损伤，肿瘤组织坏死，白血病细胞大量破坏
2. 血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调
缺氧、酸中毒、抗原-抗体复合物、严重干扰、内毒素等
3. 血细胞大量破坏，血小板被激活
红细胞大量破坏
白细胞大量破坏
血小板的激活
血小板受损
血小板受损
4. 促凝物质进入血液：胰蛋白酶（胰腺炎）、蛇毒
DIC机制小结
☆严重感染引起DIC的发病机制
二、影响DIC发生发展的因素
（一）单核巨噬细胞系统功能受损
（二）肝功能严重障碍
（三）血液高凝状态——妊娠、酸中毒
（四）微循环障碍
临床上不适当地应用纤溶抑制剂
三、DIC的分期和分型
（一）※分期
（二）分型
按发生速度分
局部性DIC
四、DIC的典型临床表现
（一）出血（最初的症状）
特点
出血骤急，发生率高：80%以上
形式多样：最常见淤点、淤斑、内脏出血
广泛、多个部位出血，出血原因难以用原发疾病解释
常规的止血药无效
机制
凝血物质被大量消耗而减少
纤溶系统激活
FDP（纤维蛋白原降解产物）形成
抗凝作用：抗凝血酶，与血小板膜结合降低血小板的黏附、聚集、释放等功能
※3P试验：纤维蛋白原——纤维蛋白单体；纤维蛋白—（纤溶酶）—裂解产物（FDP）；单体和裂解产物形成可溶性复合物；加入鱼精蛋白，复合物解离，单体形成絮状沉淀
阳性意义：血液中有FDP；原发继发纤溶
※D-二聚体检查：纤溶酶分解纤维蛋白多聚体的产物。是反映继发性纤溶亢进的重要指标
微血管损伤，微血管壁通透性增高
（二）器官功能障碍
肾上腺受累坏死：沃-弗综合症Waterhouse-Friderichsen syndrome
垂体受累坏死：Sheehan syndrome
（三）休克
DIC导致休克的机制
休克导致DIC的机制
（四）微血管病性溶血性贫血 microangiopathic hemolytic anemia
裂体细胞（红细胞碎片）：患者外周血涂片中可见一些特殊的形态各异的红细胞，其外形呈盔形、星形、新月形等，脆性高，容易发生溶血
原因：纤维蛋白网+变形能力降低
五、DIC防治的病生基础
1. 治疗原发病
2. 改善微循环
3. 建立新的凝血、抗凝和纤溶碱的动态平衡
第十三章 休克 Shock
第一节 病因与分类
一、病因：失血失液、烧伤、创伤、感染、过敏、心脏功能障碍、强烈的神经刺激
二、分类
按病因分类
※按始动环节分类
低血容量性休克：三低一高
血管源性休克
脓毒性休克或过敏性休克，内源性或外源性血管活性物质使小血管扩张。 神经源性休克，抑制交感缩血管功能，使动脉血管张力难以维持引起一过性血管扩张
心源性休克
心肌源性：心梗、心肌病
非心肌源性：急性心脏压塞、心脏射血受阻
第二节 发生机制
一、微循环机制 （血管 血流 组织灌流）
（一）微循环缺血期
1. ※△微循环变化特点
血管变化特点
前阻力血管和后阻力血管都收缩
前阻力>后阻力
血流主要通过 直捷通路 或动静脉短路 回流，组织灌流明显减少
血流特点：血流减慢，轴流消失，血细胞出现齿轮状运动
微循环灌流特点：少灌少流、灌少于流、组织缺血缺氧等
2. ※△微循环变化机制
交感神经兴奋：儿茶酚胺
缩血管因子释放：血管紧张素、血管升压素、血栓素A2、内皮素、白三烯类物质
3. ※△微循环变化的代偿意义
可引起皮肤、腹腔内脏、肾脏等许多器官缺血
1）有助于动脉血压的维持
回心血量增加：“自身输血”——肌性微静脉、小静脉、肝脾等储血器官收缩；“自身输液”——毛细血管流体静压下降，组织液进入血管
心排出量增加：交感兴奋、儿茶酚胺释放：心率加快、心收缩力加强。。。
外周阻力增高：血压回升
2）有助于心脑血液供应
血液重新分布
4. 临床表现
（二）微循环淤血期
※△1. 微循环变化特点
血管变化特点
前阻力血管和后阻力血管相对扩张，大量血液涌入真毛细血管网
扩张程度：前阻力>后阻力
血流特点：血液“泥化”瘀滞
组织血流特点：灌而少流、灌大于流、组织淤血性缺氧
※△2. 微循环变化机制
微血管扩张机制
微循环酸中毒，降低对儿茶酚胺反应
扩血管物质增加
血液瘀滞机制
白细胞粘附于微静脉
毛细血管通透性增高，血液浓缩
3. 失代偿及恶性循环的产生
回心血量急剧减少
自身输液停止
心脑血液灌注量减少（动脉血压进行性下降）
4.※临床表现
（三）微循环衰竭期
1. ※△微循环变化特点
血管变化特点：血管麻痹性扩张，毛细血管大量开放
血流特点：DIC
组织血流特点：不灌不流、无复流
2. ※△微循环变化机制
微血管麻痹性扩张
DIC形成
血液浓缩、血细胞聚集，高凝状态
凝血系统激活：（血管内皮细胞、组织、红细胞被破坏）组织因子大量释放启动外源性凝血途径
内皮细胞损伤：PGI2释放减少，TXA2释放增多
3. 微循环变化的严重后果
形成微血栓，诱发DIC，还可能造成器官和细胞的损伤，严重时导致多器官功能障碍甚至死亡
4. ※临床表现
循环衰竭
并发DIC
重要器官功能障碍
二、细胞分子机制
细胞损伤：细胞膜（最早发生损伤）、线粒体（最先发生变化）、溶酶体、细胞死亡（凋亡或坏死）
炎症细胞活化剂炎症介质表达增多
内皮细胞活化
第三节 机体代谢和功能变化
一、物质代谢紊乱
分解增加合成减少；高代谢，组织缺氧，氧债增加
二、※电解质与酸碱平衡紊乱
代谢性酸中毒
呼吸性碱中毒
高钾血症
三、器官功能障碍
多器官功能障碍综合征（MODS）：肾最早最容易出现损伤
第四节 几种常见休克的特点
一、失血性休克
15min内快速大量失血超过总量的20%
二 、脓毒性休克
（一）高动力型（高排低阻型）——暖休克
高代谢和高动力循环状态：发热、心排血量增加、外周阻力下降、脉压增大
β受体激活；扩血管物质，外周血管扩张
（二）低动力型（低排高阻型）——冷休克
心排出量减少、外周阻力增高、脉压明显减少
直接抑制或损伤心肌；交感--肾上腺髓质系统兴奋
三、过敏性休克--治疗：先缩血管再扩容
四、心源性休克
第五节 多器官功能障碍综合征
※机体在严重感染、创伤、烧伤及休克或大手术等严重损害或危重疾病后，短时间内同时或相继出现两个或两个以上的器官功能损害的临床综合征
一、病因
（一）感染性因素
（二）非感染性因素
严重创伤、烧伤和大手术
休克和休克后复苏
大量输血、输液及药物使用不当
免疫功能低下
二、发病过程
（一）单相速发型（原发性）
（二）双相迟发型（继发性）
三、※发病机制
（一）全身炎症反应失控SIRS——是休克和MODS共有的发病过程和重要机制
（二）肠道细菌移位及肠源性内毒素血症
（三）缺血与缺血再灌注损伤
四、主要功能代谢变化
（一）主要功能代谢变化特点
高代谢
高动力循环
组织细胞缺氧与能量代谢障碍
（二）主要器官系统的功能障碍
1.※肺功能障碍
肺泡-毛细血管膜通透性增加，透明质膜形成
2. 肝功能障碍
3. ※肾功能障碍
4. 胃肠道功能障碍
5.※心功能障碍
6.免疫功能障碍
7.凝血与抗凝血障碍
8.※脑功能障碍
第六节 防治的病理生理基础
一、病因学防治
积极处理休克的原发病
防治感染和创伤
二、发病学防治
（一）改善微循环
1. 扩充血容量
及时补液，充分扩容，需多少，补多少
2.纠正酸中毒
3. 合理使用血管活性药：目前在各种休克的治疗中仍以缩血管药为主；使用前必须先补血容量
（二）抑制过度炎症反应
（三）细胞保护
三、器官支持疗法
四、营养与代谢支持
第十二章 缺血-再灌注损伤 ischemia-reperfusion injury
第一节 原因及条件
一、常见原因
组织器官缺血后恢复血液供应
某些新的医疗技术的应用
体外循环下心脏手术以及心肺复苏等
二、常见条件
缺血时间
侧支循环
需氧程度
再灌注的条件
降低速度、压力、温度、pH及钙、钠含量可以减轻
增加K、Mg
第二节 发生机制
一、自由基增多
（一）自由基
氧自由基
☆
含氧化合物和氧自由基统称为活性氧
其他自由基
（二）自由基的生成与清除
生成
氧化磷酸化过程中单电子还原
氧单电子还原过程
Haber-Weiss反应：过氧化氢生成羟自由基
铜离子和铁离子加快上述反应，成为Fenton型Haber-Weiss反应
其他反应
酶促反应
非酶促反应
清除
抗氧化物质
抗氧化酶
（三）※△缺血-再灌注导致自由基生成增多的机制：黄中线儿
1. 线粒体损伤
2. 中性粒细胞聚集及激活
呼吸爆发（氧爆发）：激活的中性粒细胞在吞噬活动时耗氧量显著增加，其摄入氧的70%-90%在NADPH和NADH氧化酶的催化下，接受大量电子产生大量氧自由基。
缺血时没有氧，可以激活。再灌注时，呼吸爆发。
3. 黄嘌呤氧化酶XO增多
4. 儿茶酚胺自身氧化增强
（四）自由基增多引起机体损伤的机制
1. 膜脂质过氧化
2. 蛋白质功能抑制
3. 核酸破坏及DNA断裂
二、钙超载的作用
※钙超载：指各种原因引起的细胞内钙含量异常增多并导致细胞结构损伤和功能障碍的现象，严重时可导致细胞死亡。
（一）※△缺血-再灌注导致钙超载的机制
1. 钠钙交换异常（最主要原因）
直接激活：缺血——ATP不足——Na泵活性↓——胞内高钠——钠外排，钙内流
间接激活：再灌注——冲刷作用，使胞内H多于胞外——H外流——H-Na交换，钠内流——胞内高钠——同上，钠外排同时钙内流
2. 蛋白激酶C（PKC）激活：促进氢钠交换；L型钙通道开放
3. 生物膜损伤：细胞膜（通透性增加，钙入胞增多）、线粒体膜（膜损伤，钙释放入胞质）、内质网膜（钙泵障碍，摄取钙减少）
（二）钙超载引起机体损伤的机制
1. 能量代谢障碍：Ca盐沉积
2. 细胞膜及结构蛋白分解
3. 加重酸中毒
三、炎症反应过度激活
（一）※△机制
细胞粘附分子生成增多
趋化因子生成增多
（二）引起机体损伤的机制
1. ※△微血管损伤
微血管血液流变学改变——无复流（缺血组织仍得不到充分血液灌注）
微血管通透性增高——血浆外流，红细胞不外流，加重无复流
2. 细胞损伤
第三节 功能代谢变化
一、心肌缺血-再灌注损伤
（一）再灌注性心律失常
以室性心律失常居多，最常见室性心动过速
发生机制
再灌注时心肌细胞之间动作电位时程不一致 main
钙超载——延迟后除极
自由基增多
再灌注时内源性儿茶酚胺增多
（二）心肌舒缩功能障碍
1. ※心肌顿抑：缺血心肌在恢复血液灌注后一段时间内出现可逆性舒缩功能降低的现象
2. 微血管阻塞（心肌）
（三）心肌结构变化
二、脑缺血再灌注损伤的变化——脑水肿和脑细胞坏死
1. 兴奋性氨基酸毒性作用
2. 自由基，活性氧物质与炎症介质增多
3. 钙超载
三、其它器官
肺——肺水肿
肝——肿胀，脂肪变性，点状坏死
肾——最严重的变化是肾小管坏死
肠——表现为肠粘膜损伤和屏障功能障碍
第四节 防治的病生基础
一、尽早恢复血流与控制再灌注条件
低压，低pH，低钠低钙，低温，高钾高镁
二、清除与减少自由基，减轻钙超载
三、应用细胞保护剂与抑制剂
四、激活内源性保护机制
缺血预适应
缺血后适应
远程缺血适应
第十一章 细胞增殖和凋亡异常与疾病
第十章 细胞信号转导异常与疾病
第九章 应激 Stress
第一节 概述
应激：机体在感受到各种因素的强烈刺激时，为满足其应对需求，内环境稳态发生的适应性变化与重建。
应激原：引起应激反应的各种因素。分为内、外环境因素和社会心理因素
应激反应种类：躯体性应激和心理性应激；急性应激和慢性应激；生理性应激（良性应激）和病理性应激（劣性应激）
第二节 应激时机体功能代谢改变及机制
一、应激的神经内分泌反应及机制
（一）※△蓝斑-交感-肾上腺髓质系统（LSAM）的变化
1. 结构基础
蓝斑
上行——杏仁体、海马、新皮质——情绪、认知、行为变化
下行——脊髓侧角——调节交感神经的活性和肾上腺髓质中儿茶酚胺的释放
2. 中枢效应：去甲肾上腺素NE
适度：兴奋、警觉、专注、紧张
过度：焦虑、害怕、愤怒
（不利——儿茶酚胺使血液粘稠度增高）
3. 外周效应：儿茶酚胺（NE、ISO、多巴胺）
增强心脏功能：心率加快、心肌收缩力增强——CO（心输出量）增高（不利——心肌缺血）
调节血液灌流：血流重新分布
皮肤以及胃肠道、肾脏等内脏器官灌流减少 （不利——相应器官缺血缺氧）
冠状动脉、骨骼肌血管扩张、脑血管无明显变化
改善呼吸功能：支气管扩张，改善肺泡通气
促进能量代谢：糖原、脂肪分解增加
4.损害
相应器官缺血、缺氧，胃肠黏膜糜烂溃疡出血血小板数目增加，血液粘附性增加，血栓 心率加快，心肌缺血
（二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统（HPAC）的变化
1. 结构基础
下丘脑室旁核（PVN）
上行——杏仁体、海马
下行——CRH (促肾上腺皮质激素释放激素）→ 垂体 → ACTH（促肾上腺皮质激素）→ 肾上腺皮质→ GC（糖皮质激素）
HPAC
应激时神经内分泌反应（两个系统的联系）
应激时糖、脂肪、蛋白质代谢的变化及主要机制
2. 中枢效应：CRH
适度：兴奋愉快
过度：焦虑抑郁，食欲减退
3. 外周效应：GC
有利于维持血压：GC对儿茶酚胺有允许作用
有利于维持血糖：促进蛋白质分解和糖异生
有利于脂肪动员：允许作用，促进分解
对抗细胞损伤：抑制磷脂酶活性，增强细胞稳定性
抑制炎症反应
4、不利
抑制免疫系统；抑制甲状腺和性腺，导致内分泌紊乱和性功能减退、月经不调、哺乳期泌乳减少；导致胰岛素抵抗，血糖血脂升高等。
（三）其他神经内分泌反应
胰高血糖素↑——胰岛素↓——应激性高血糖
醛固酮、抗利尿激素（RAA）↑——促进水钠重吸收，维持血容量
β-内啡肽——避免LSAM和HPAC过度激活，镇痛
二、应激时的免疫反应
免疫系统是应激的重要组成成分，不是必须环节
神经内分泌反应过多会抑制免疫反应
三、急性期反应APR和急性期蛋白
APR（急性期反应）：感染、烧伤、大手术、创伤等强烈应激源诱发机体产生的一种快速防御反应
表现：体温升高、血糖升高、分解代谢增强、血浆蛋白含量的急剧变化。
※APP（急性期反应蛋白）：APR中出现的浓度迅速变化的蛋白。主要由肝细胞合成
增多：正APP（C-反应蛋白、铜蓝蛋白、补体C3）
减少：APP（白蛋白，转铁蛋白）
APP的生物学功能
抗感染：介导先天性免疫应答
抗损伤：抑制蛋白酶活性，促进氧自由基清除减轻组织细胞损伤
调节凝血和纤溶：损伤早期促凝血，损伤后期促溶解
结合运输功能：作为载体蛋白
四、细胞应激反应
概念：在各种有害因素导致生物大分子损伤、细胞稳态破坏时，细胞通过调节自身的蛋白表达与活性，产生一系列防御性反应，以增强其抗损伤能力、重建细胞稳态。
（一）热休克反应（HSR）
1. ※概念：是指生物体在热刺激或其他应激原作用下，所表现出的以热休克蛋白（HSP，应激蛋白）生成增多为特征的细胞反应。
特性：存在的广泛性、结构的保守性、
2. HSP分类：HSP90、HSP70、HSP27等
3. ※HSP功能
作为分子伴侣
新合成蛋白质——帮助正确折叠
变性蛋白——促进复性
当蛋白质损伤不能复性——促进降解
4. HSP的表达调控
（二）氧化应激
由于内源性和（或）外源性刺激使机体自由基产生过多和（或）清除减少，导致氧化--抗氧化稳态失衡，过多自由基引起组织细胞的氧化损伤反应。氧化应激也可激活机体的抗损伤反应。
五、应激的心理行为反应
分为积极的心理反应，消极的心理反应
（一）情绪反应
（二）行为反应
（三） 心理自卫
影响心理性应激发生的因素
性格类型
经历和经验
应激原是否具有可预期性和可控制性
第三节 应激与疾病
※应激性疾病：应激起主要致病作用（应激性溃疡）。 应激相关疾病：应激在其发生发展中是一个重要的原因或诱因（原发性高血压，支气管哮喘，抑郁症）。
一、应激与心血管疾病
（一）心源性猝死
（二）冠状动脉性心脏病
（三）高血压
二、应激与消化道疾病
（一）功能性胃肠病 肠易激综合征
（二）※应激性溃疡：由强烈应激导致的胃、十二指肠粘膜急性病变。表现为糜烂、浅溃疡、渗血等，严重可导致穿孔和大出血
※发生机制
胃肠粘膜缺血
粘膜屏障功能降低
其他损伤因素：如胆汁逆流、氧自由基。
三、应激与精神神经疾病
（一）应激性精神障碍
1. 急性应激障碍
2. 创伤后应激障碍（PTSD）
三联征：病理性再现；病理性警觉性增高；病理性回避与麻木
3. 适应障碍
（二）抑郁症
四、应激与免疫相关疾病
（一）免疫功能抑制
（二）自身免疫性疾病
五、应激与内分泌和代谢性疾病
六、其他
内分泌系统：心因性侏儒
生殖系统异常
血液系统
急性：白细胞、血小板增多，血液粘滞度增高
慢性：红细胞减少，贫血
第四节 病理性应激防治原则
及时去除躯体应激原
注重心理治疗和心理护理
合理使用糖皮质激素
加强营养
第八章 发热 fever
第一节 概述
正常体温
体温调节中枢：视前区下丘脑前部 POAH, preoptic anterior hypothalamus
调定点学说 set point ，SP
当体温偏离调定点时，反馈系统（温度感受器）（传递信息）→ POAH（调控）→ 产热 / 散热（效应器），把中心温度维持在调定点水平
体温升高
生理性体温升高
剧烈运动、月经前期、心理性应激等
病理性体温升高
※发热：由于致热原的作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高，超过正常体温的0.5℃
过热：非调节性体温升高，调定点不上升
体温调节障碍，体温调节中枢损伤； 散热障碍——皮肤鱼鳞病、中暑； 产热器官功能障碍——甲状腺功能障碍。
※区别
第二节 病因和发病机制
※发热的机制
一、发热激活物
外致热原
细菌：革兰氏阳性（外毒素）/阴性、分枝杆菌
病毒：病毒体及血细胞凝集素
真菌
螺旋体
疟原虫：裂殖子和疟色素
体内产物
Ab-Ag复合物
类固醇
体内组织的大量破坏
二、内生致热原
产内生致热源的过程
产内生致热源细胞
内生致热源的特点
种类
内生致热原的产生和释放
1. Toll样受体介导的细胞活化
2. T细胞受体介导的T淋巴细胞活化途径
三、发热时的体温调节机制
（一）体温调节中枢
1. 正调节中枢 POAH 等
使体温上升
2. 负调节中枢 中杏仁核（MAN）、腹中隔（VSA）等
限制体温升高
（二）致热信号传入中枢的途径
1.EP通过血脑屏障转运入脑
2. EP通过终板血管器OVLT作用于体温调节中枢
（三）发热中枢调节介质
1. 正调节介质：前列腺素E（PGE）、环磷酸腺苷（cAMP）、Na+/Ca2+比值（钠升钙降）、促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）、一氧化氮（NO）
2. 负调节介质
热限：体温上升的幅度被限制在特定范围内 41℃
精氨酸加压素（AVP）（即抗利尿激素ADH）、 黑素细胞刺激素（α-MSH）、膜联蛋白A1、白细胞介素-10（IL-10）
（四）※发热时体温调节的方式及发热的时相
体温上升期：皮肤血管收缩、血流减少，代谢增强。症状：发冷或恶寒、“鸡皮疙瘩”
减少散热，增加产热，产热＞散热，体温升高
高温持续期（高峰期）：皮肤血管扩张、血流量增加。症状：酷热感、皮肤和口唇干燥，持续时间因病因不同而异
产热与散热在高水平保持相对平衡
体温下降期（退热期）：调定点恢复正常。症状：大量出汗，严重可脱水
散热增强，产热减少，体温下降，持续几小时至几天
第三节 代谢与功能的改变
一、物质代谢的改变（体温上升，基础代谢率提高13%/ ℃——交感神经兴奋，血温升高）
1.糖 代谢加强，早期代酸，无氧乳酸堆积
2. 脂肪 代谢加快，棕色脂肪组织BAT
3. 蛋白质 代谢增多，尿氮增多
4. 水、盐及维生素 代谢紊乱，退热期高渗性脱水
二、生理功能改变
1.CNS功能改变 兴奋性增高，易引起热惊厥（皮层抑制，皮层下中枢兴奋）
2.循环系统功能改变 体温每上升一度，心率加快+18（热血导致）；交感神经兴奋；代谢加强
3. 呼吸系统功能改变 加强 代酸+呼碱 4次/min
4. 消化功能改变 消化液分泌减少，酶活性降低
三、防御功能改变
1. 抗感染能力的改变
2. 对肿瘤细胞的影响
3.急性期反应
第四节 防治的病生基础
（一）治疗原发病
（二）一般性发热的处理
不过高（＜38.5 ℃）可不急于解热，防御和疾病信号
（三）必须及时解热的病例
高热（> 40 ℃）、小儿高热、心脏病、妊娠妇女、高热惊厥
（四）解热措施
药物：水杨酸盐类，类固醇解热药（糖皮质激素），中草药
物理降温
第七章 缺氧 hypoxia
正常情况下机体对氧的利用
※第一节 常用的血氧指标
血氧分压（PO2）
PaO2：血氧分压/血氧张力，物理溶解于血液中的氧所产生的张力
PaO2（动脉血氧分压）正常约为100mmHg，取决于吸入气的氧分压和肺的通气和弥散功能
PvO2（静脉血氧分压）正常约为40mmHg，反映组织对氧的摄取和利用状态
血氧容量（CO2max）
氧分压为150mmHg，二氧化碳分压为40Hg，温度38℃，在体外100ml血液内血红蛋白所能结合的氧量，即Hb充分氧合后的最大携氧量（20 mL/dl）
反映血液中Hb的含量及其与O2结合的能力
血氧含量（CO2）
100mL血液中实际含有的氧量，物理溶解+化学结合
正常值：
CaO2:19mL/dl
CvO2:14ml/dl
取决于血氧分压与血氧容量
CaO2-CvO2反映组织的摄氧能力，正常值5ml/dl
血氧饱和度（SO2）
HbO2/总Hb
正常值
动脉血SaO2：95%~98%
静脉血SvO2：70~75%
取决于血氧分压PO2
氧离曲线（P50）
第二节 缺氧的原因、分类和血氧变化的特点
缺氧病因分类
缺氧原因和血氧变化特点
皮肤颜色：
贫血——苍白
高原，砷中毒——发绀，青紫色
CO中毒，Hb-CO——樱桃红
高铁血红蛋白血症，HbFe-OH——咖啡色
Hb与O2亲和力异常增高——鲜红色
氰化物中毒——玫瑰红
一、低张性缺氧
动脉血氧分压降低，血氧含量减少
※（一）原因
吸入气氧分压过低
高原、高空，矿道矿井，吸入低氧混合气体
外呼吸功能障碍
肺通气/换气功能障碍—呼吸性缺氧
静脉血分流入动脉
法洛四联症：肺动脉瓣狭窄——右心室肥厚——室间隔缺损——主动脉骑跨（骑跨于左右心室之上）
（二）血氧变化的特点及缺氧机制
血氧容量CO2max正常或增高（代偿）、血氧饱和度SO2降低，Hb与O亲和力下降，动静脉氧差降低或正常
※发绀：当毛细血管血液中Hb浓度达到或超过5g/ml时，皮肤和粘膜呈青紫色（脱氧血红蛋白增多）
※缺氧≠紫绀：重度贫血，缺氧但不发绀；红细胞增多，发绀但不缺氧
二、血液性缺氧
由于血红蛋白含量减少或血红蛋白性质改变，使血液携氧能力降低或与血红蛋白结合的氧不易释放引起的缺氧，等张性缺氧。
※（一）原因：
1. Hb含量下降——贫血
2. CO中毒：当吸入气中含有0.1%的CO时，约50%的血红蛋白与之结合行成HbCO失去携氧能力。当CO与Hb的某个血红素结合后，将增加其余三个血红素对氧的亲和力，使之不易释放。樱桃红
氧离曲线左移
3. 高铁血红蛋白血症：Fe离子与OH结合失去结合O的能力，且剩余的亚Fe不能释放O
亚硝酸盐（腌制食物）引起肠源性发绀：皮肤黏膜呈棕褐色或类似发绀的颜色
氧离曲线左移
4. 血红蛋白与氧亲和能力异常增高
输入大量库存血，库存血2，3-DPG含量低；输入大量碱性液体pH增高，波尔效应（H与Hb结合减少，导致释放O2减少）。
（二）血氧变化的特点及机制
血红蛋白减少（贫血）或性质改变，CO2max↓，CaO2↓
皮肤颜色
贫血——苍白
CO中毒，Hb-CO——樱桃红
高铁血红蛋白血症，HbFe-OH——咖啡色
Hb与O2亲和力异常增高——鲜红色
三、循环性缺氧
因组织血流量减少使组织供氧量减少所引起的缺氧。缺血性/淤血性——组织血流减少
（一）※原因
1. 全身性循环障碍（心衰、休克）
2. 局部性循环障碍（动脉硬化、栓塞、血管狭窄或受压）
（二）血氧变化的特点及缺氧机制
动静脉血氧含量差增大
皮肤颜色：苍白/暗红
四、组织性缺氧
在组织供氧正常的情况下，因组织、细胞利用氧的能力减弱而引起的缺氧
（一）※原因
1. 药物对线粒体氧化磷酸化的抑制—氰化物中毒
2. 呼吸酶合成减少
3. 线粒体损伤
（二）血氧变化的特点及缺氧机制
皮肤颜色HbO2增多——玫瑰色
第三节 缺氧时机体的功能代谢变化
一、呼吸系统的变化
（一）肺通气量增大
低碳酸血症和呼碱
增大呼吸面积；增加回心血量从而使肺血流量和心输出量增加
（二）高原肺水肿
（三）中枢性呼吸衰竭
潮式呼吸（陈-施呼吸）：呼吸逐渐增强增快，再减弱减慢与呼吸暂停交替出现
间停呼吸（比奥呼吸）：再一次或多次强呼吸后继以长时间呼吸停止之后再次出现数次强的呼吸
二、循环系统的变化
（一）心脏功能和结构变化
1.心率：轻中度快，重度慢
2. 心肌收缩力：初期增强，以后减弱（心肌缺氧）
3. 心输出量：进入高原初期增加，极严重的缺氧会导致其降低
4. 心律：严重缺氧引起窦性心动过缓、期前收缩，甚至发生心室颤动
5. 心脏结构改变
（二）血流分布改变
（三）肺循环的变化
1. 缺氧性肺血管收缩——减少缺氧肺泡周围的血流，利于维持通气血流比
抑制钾通道
电压依赖性钾通道Kv：缺氧——抑制电压依赖性钾通道——钾外流减少（胞外钾具有抑制钙内流的作用）——钙内流增加——肺血管收缩
钙离子激活型钾通道KCa
ATP敏感性钾通道KATP
活性氧增多，抑制Kv
缩血管物质
交感神经兴奋
2. 缺氧性肺动脉高压
肺血管结构改建——血管硬化（无肌型微动脉肌化，小动脉中层平滑肌增厚）
肺动脉高压——右心肥大以致衰竭——肺心病
（四）组织毛细血管增生
三、血液系统的变化
（一）红细胞和血红蛋白增多
（二）红细胞内2，3-DPG增多，红细胞释氧能力增强
四、中枢神经系统的变化
CNS耗氧量大，对缺氧不耐受，灰质更明显
五、组织细胞的变化
（一）代偿适应性变化
1. 细胞利用氧的能力增强
2. 糖酵解增强，线粒体密度增加
3. 载体蛋白表达增加（肌球蛋白。。。）
4. 低代谢状态
慢性缺氧时，肌红蛋白、脑红蛋白含量均增加
（二）损伤性变化
1. 细胞膜损伤
2. 线粒体损伤
3. 溶酶体损伤
第四节 防治的病理生理基础
一、去除病因
二、氧疗
低张性缺氧最有效，增加血液中溶解的氧量
三、防治氧中毒
氧中毒的发生主要取决于吸入气的氧分压
第六章 脂代谢紊乱
第五章 糖代谢紊乱
第四章 酸碱平衡和酸碱平衡紊乱
第一节 酸碱的概念及酸碱物质的来源
一、酸碱的概念
酸：释放出H的物质
碱：能接受H的物质
二、体液中酸碱物质的来源
（一）酸的来源：糖、脂肪、蛋白质代谢
挥发酸——碳酸（体内H的主要来源）
肺呼吸性调节
固定酸：不能变成气体由肺呼出：硫酸、磷酸、尿酸、甘油酸、丙酮酸、乳酸、三羧酸、β-羟丁酸
肾：肾性调节
（二）碱的来源：蔬菜瓜果中有机酸盐、代谢
第二节 ※酸碱平衡的调节
一、血液的缓冲作用
主要缓冲对：碳酸/碳酸氢根
缓冲所有固定酸
缓冲挥发酸：血红蛋白/氧合血红蛋白系统
二、肺在酸碱平衡中的调节作用
呼吸运动的中枢调节（2mmHg↑）反应敏感
PaCO2过高> 80mmHg，CO2麻醉
呼吸运动的外周调节（10mmHg↑）
主要感受低氧，氧过低（< 30mmHg）直接抑制
三、组织细胞在酸碱平衡中的调节任务
离子交换（电荷相同反向运动）
肝脏合成尿素清楚氨、骨盐分解
四、肾在酸碱平衡中的调节作用
近曲小管泌H和对NaHCO3的重吸收
远曲小管和集合管泌H和对HCO3的重吸收
NH4的排出
※近曲小管是产NH4的主要场所
血液缓冲系统最迅速，但不易持久； 肺调节作用效能大，也迅速，但不持久，范围有限； 组织细胞调节容易对但自身造成损伤； 肾调节晚，但效率高、作用持久。
第三节 酸碱平衡紊乱常用指标及分类
一、酸碱平衡紊乱的分类
二、※常用指标及其意义
（一)pH和H浓度（7.35~7.45）7.4
pH< 7.35：失代偿性酸中毒
pH> 7.45：失代偿性碱中毒
pH正常：无酸碱平衡紊乱；代偿性酸碱平衡紊乱；酸碱中毒并存相互抵消
（二）动脉血CO2分压（33~46mmHg）40
低：呼吸性碱中毒（CO2排出过多）或代偿后的代谢性酸中毒（HCO3浓度降低，为了代偿它，碳酸生成HCO3，导致CO2分压降低）
高：呼吸性酸中毒或代偿后的代谢性碱中毒
（三）标准碳酸氢盐SB和实际碳酸氢盐AB （22～27 mmol / L）24
标准碳酸氢盐SB：标准条件下（）测得的血浆HCO3浓度（代谢）
判断代谢
原发性升高：代谢性碱中毒
原发性降低：代谢性酸中毒
实际碳酸氢盐AB：实际条件下测得的血浆HCO3浓度（呼吸+代谢）
判断呼吸 + 代谢
AB=SB 正常
AB>SB CO2多了 呼吸性酸中毒或代偿后的代谢性碱中毒
AB<SB CO2排出过多
（四）缓冲碱BB：血液中一切具有缓冲作用的阴离子总量（45～52mmol/L）48
原发性减少：代谢性酸中毒
原发性增加：代谢性碱中毒
（五）碱剩余BE：标准条件下，用酸或碱滴定全血标本到pH7.40所需的酸或碱的量（碱多出正常范围的部分）（-3.0~3.0mmol/L）
BE正值增大——代谢性碱中毒
BE负值增大——代谢性酸中毒
（六）阴离子间隙AG：血浆中为测定阴离子UA与未测定阳离子UC的差值（12±2mmol/L）
AG = Na-Cl-HCO3
AG >16 AG增高代谢性酸中毒，常见于固定酸增多
第四节 单纯性酸碱平衡紊乱
一、代谢性酸中毒
※概念：固定酸增多和（或）HCO3丢失引起的 pＨ降低，以血浆HCO3原发性减少为特征
（一）※原因和机制
1. 肾脏排酸保碱功能障碍
肾衰竭
肾小管功能障碍（1型远曲小管泌氢障碍，2型近曲小管HCO3重吸收减少）
应用CA（碳酸酐酶）抑制剂
2. HCO3直接丢失过多：严重腹泻，肠道瘘管或肠道引流。（呕吐不算）
3. 代谢功能障碍
乳酸酸中毒：休克（有效循环血量锐减，组织灌注不足，缺氧，无氧呼吸）、心脏骤停、严重贫血、肺水肿、心衰
酮症酸中毒：脂肪大量动员，多发生于糖尿病、严重饥饿，酒精中毒
4. 其他原因：高钾血症；外源性固定酸摄入过多；血液稀释
（二）分类
1. AG增高型代谢性酸中毒
血Cl不变，AG增高=HCO3正常
除含Cl以外的任何固定酸血浆浓度增大——代谢功能障碍引起的
乳酸酸中毒（休克）、酮症酸中毒（糖尿病、严重饥饿）
2. AG正常型~
血Cl增高，AG不变=HCO3减低
二型肾小管酸中毒，HCO3重吸收减弱，上皮细胞缺HCO3，与血交换，HCO3进来，Cl出去。尿液为反常性碱性尿。
除代谢功能障碍的其他因素引起的。有轻中度肾衰（影响保碱），肾小管酸中毒，CA抑制剂，含Cl酸盐摄入过多，高钾血症，经消化道直接丢失
（三）※△机体的代偿调节
1. 血液的缓冲剂细胞内外离子交换的缓冲代偿调节作用
2-4小时，细胞内外离子交换，高钾血症
2. 肺的代偿调节作用——呼吸加深加快（急性代酸最主要的代偿方式）
3. 肾的代偿调节作用—主要：泌NH4
※血气分析参数的变化
原发性：由于HCO3降低，AB，SB均下降，AB<SB（因为血液中氢离子多，导致肺通气增强，CO2排出增强）。 BB减少，BE负值加大，pH下降
继发性：PaCO2下降
（四）对机体的影响
※心血管系统的改变
室性心律失常（血K升高）
心肌收缩力降低
H竞争性抑制Ca与肌钙蛋白结合
H影响Ca内流
H影响心肌细胞肌浆网释放Ca
血管系统对儿茶酚胺的反应性降低。血压下降，休克
中枢神经系统
生物氧化酶类活性被抑制，脑能量生成减少
γ-氨基丁酸增高（谷氨酸脱羧酶活性增强） （GABA，抑制性神经递质）
骨骼系统改变：骨钙释放
（五）防治的病理生理基础
1. 预防和治疗原发病
2. 碱性药：首选NaHCO3
3. 防治低血钾和低血钙
二、呼吸性酸中毒
※概念：CO2排出障碍或吸入过度引起的pH降低，以血浆H2CO3浓度原发性增高为特征。
（一）原因和机制
CO2排出减少：呼吸中枢抑制、呼吸道阻塞、呼吸肌麻痹、胸廓病变、肺部疾患、人工呼吸器管理不当
CO2吸入过多
（二）分类：急性、慢性（24h以上）
※△（三）机体的代偿调节
主要靠血液非碳酸氢盐缓冲系统、细胞内外离子交换和肾代偿
1.急性呼吸性酸中毒，细胞内外离子交换和细胞内缓冲
血红蛋白缓冲系统和细胞内外离子交换
2. 慢性呼吸性酸中毒，肾的代偿调节作用（同代酸）
※血气分析参数的变化：
原发性：pH降低、PaCO2升高
继发性：HCO3升高；AB，SB均升高。AB>SB，BB升高，BE正值增大（肾的排酸保碱）
（四）对机体的影响
除代酸的之外
1.CO2直接舒张血管，脑血管扩张，颅内压升高，头疼
2. 对中枢神经系统功能的影响
CO2麻醉——肺性脑病
中枢系统紊乱更明显，因为CO2更容易通过血脑屏障
（五）防治的病理生理基础
1.治疗原发病
2. 改善通气功能：切忌过急的降低PaCO2，这样会导致CO2水平迅速下降而肾脏对HCO3升高的代偿缓慢，导致代谢性碱中毒
3. 慎用碱性药：HCO3本来就是代偿性升高的
三、代谢性碱中毒
※概念：细胞外液碱增多或H丢失过多，以血浆HCO3原发性增多为特征
（一）原因和机制
1. 酸性物质丢失过多
经胃丢失
剧烈呕吐
幽门梗阻患者（主要表现呕吐）
经肾丢失
使用髓袢利尿药（速尿、呋塞米）：髓袢利尿药通过抑制髓袢升支粗段对Cl的重吸收而使Na 的被动吸收减少，从而促进远曲小管和集合管泌H、K来保Na，此时Cl与NH4以NH4Cl形式排出体外，Cl的排出导致低Cl性碱中毒。还会导致远端小管流速增加，促进泌H，H的丢失还会导致HCO3的重吸收（上皮细胞的H走了，HCO3只能被重吸收了）
肾上腺皮质激素过多：醛固酮保Na保水排钾，促进泌H
2. HCO3过量负荷：肾功能受损后，服用大量碱性药物；柠檬酸盐抗凝处理的库存血
3. 低钾血症
4. 肝功能障碍：血氨过高，尿素合成障碍
（二）分类
盐水反应性碱中毒：血容量减少，Cl丢失——呕吐、胃液吸引以及应用利尿剂
盐水抵抗性碱中毒：醛固酮。低钾——全身性水肿、原发性醛固酮增多；严重低血钾，库欣综合征
（三）机体的代偿调节
1. 血液的缓冲和细胞内外离子交换：弱酸中和，低血钾
2. 肺的代偿：呼吸变浅变慢，此代偿导致PaO2降低，从而抑制自身代偿，因此很局限
3. 肾的代偿调节
血气分析参数：pH升高，AB，SB，BB均升高；AB>SB，BE正值增加
（四）对机体的影响
1. 中枢神经系统功能的改变
γ-氨基丁酸转氨酶活性增强，GABA合成减少，抑制作用减弱
（脑）组织供氧不足：pH高，Hb与O2结合能力增强（P50左移） 波尔效应——把O送到需要的地方。
2. 对神经肌肉的影响：血浆游离钙减少，手足搐搦
3. 低钾血症
（五）防治的病理生理基础
盐水反应性：如剧烈呕吐引起的，
最佳治疗方案是静脉注射0.9%生理盐水
KCl
HCl
盐水抵抗性：少用相应利尿剂，抗醛固酮。用碳酸酐酶抑制剂（减少排H和重吸收HCO3）——抑制了碳酸酐酶也就相当于抑制了肾的保碱排酸，同时Na的重吸收随HCO3重吸收减少而减少（H-Na交换、Na-HCO3同向转运），水的重吸收也随之减少，达到利尿，减轻水肿&治疗碱中毒。
四、呼吸性碱中毒
概念：肺通气过度引起PaCO2降低，pH升高，以血浆H2CO3浓度原发性减少为特征
（一）原因与机制
1. 低氧血症和肺疾患
2. 呼吸中枢收到直接刺激或精神性过度通气
癔病发作
G-杆菌败血症
3. 机体代谢旺盛：高热、甲亢
4. 人工呼吸机使用不当
（二）分类：急慢性（>24h）
（三）代偿
细胞内外离子交换和细胞内缓冲作用（与呼酸相反）
肾代偿作用
血气分析参数：pH升高，AB<SB；代偿后，AB，SB，BB均降低，，BE负值增大
（四）对机体的影响：除了代谢性碱中毒的之外，还有CO2减少导致脑血管收缩，脑血流量减少；血浆磷酸盐浓度明显降低
（五）防治的病理生理基础
防治原发病
吸入含CO2气体：塑料袋套予病人口鼻
纠正低血钙
精神性患者应用镇静剂
第五节 混合型酸碱平衡紊乱
一、双重性酸碱失衡
（一）酸碱一致型
呼酸合并代酸
原因：严重通气障碍导致呼酸，持续缺氧（无氧呼吸等产生乳酸，HCO3前去中和）导致代酸。见于慢阻肺合并心衰、休克、糖尿病并发肺部感染
特点：呼吸不能代偿HCO3，肾不能代偿CO2。AB，SB，BB均降低。AB>SB，血K升高，AG升高。
代碱合并呼碱
原因：高热（通气过度）+剧烈呕吐（胃液丢失）
特点：PaCO2降低，血浆HCO3升高。AB、SB、BB均升高；AB<SB
（二）酸碱混合型
呼酸合并代碱
原因：肺心病人使用髓袢利尿药
特点：PaCO2和HCO3均升高，AB、SB、BB均升高，BE正值加大，pH变动不大
代酸合并呼碱
原因：高热+糖尿病、癔症+腹泻（代酸病因+通气过度）
特点：HCO3和CO2都减少，pH变动不大
代酸合并代碱
原因：糖尿病人剧烈呕吐
特点：AG对AG增高型代酸合并代碱诊断有重要意义：AG增大=HCO3减少即为单纯代酸，如果AG增高，HCO3减少（代酸），Cl减少（代碱）。
二、三重性酸碱平衡紊乱
1. 呼酸合并AG增高性代酸和代碱
原因：二型呼吸衰竭合并呕吐或利尿剂使用不当。呼吸衰竭导致CO2潴留，PaO2降低导致乳酸增多，呕吐或利尿剂导致代碱。
特点：PaCO2明显增高、AG>16mmol/L，HCO3一般也升高，Cl明显减少。
2. 呼碱合并AG增高性代酸和代碱
原因：肾衰患者（代酸）合并呕吐（代碱）、发热（呼碱）
特点：PaCO2降低、AG>16mmol/L，HCO3可高可低，Cl减少
第六节 判断酸碱平衡紊乱的方法及其病理生理基础
病例分析的基本思路和规律
1.pH定酸碱
2. 看病史，定HCO3和PaCO2谁原发
3. 看原发改变，定呼吸性、代谢性
4. AG定代酸类型
5. 看代偿公式，定单纯/混合
第三章 水、电解质代谢紊乱
第一节 水、钠代谢紊乱
一、正常水、钠平衡
（一）体液的容量和分布
健康成年男性体液总量占体重的60%（女性50%），40%细胞内液+20%细胞外液（5%血浆+15%组织间液）
瘦多于胖，男多于女，少多于老
（二）体液的电解质成分
细胞外液（ECF）：Na、Cl，HCO3
细胞内液（ICF）：K、Mg、HPO4
（三）体液的渗透压
血浆和组织间液的渗透压90%-95%来自于单价离子Na、Cl、HCO3，剩余的是其他离子，胶体渗透压1/200
血浆渗透压：290-310mmol/L
（四）水的生理功能和水平衡
生理功能：促进物质代谢、调节体温、润滑作用、结合水
水平衡：正常成人每日最低排尿量500 mL，最低排出水量1500 mL
（五）电解质的生理功能和钠平衡
维持体液的渗透压平衡和酸碱平衡
维持静息电位、参与动作电位形成
参与新陈代谢和生理功能活动
※（六）体液容量及渗透压的调节
1. 渴感（粗调节）
细胞外液渗透压升高 or 血容量下降——抗利尿激素（ADH）释放增多
渗透压感受器——下丘脑视上核和室旁核
（非渗透性刺激也可通过容量感受器、颈动脉窦、主动脉弓影响ADH分泌）
2.ADH
血浆渗透压升高or循环血量减少（疼痛、情绪紧张、血管紧张素增多）——神经垂体释放ADH增多——远曲小管和集合管对水的重吸收加强
1%-2%渗透压变动就会引起ADH释放
3. 醛固酮
循环血量下降（低血钠高血钾）——肾上腺皮质球状带合成和分泌醛固酮——远曲小管和集合管保Na保水（排K）
4. 心房钠尿肽（ANP）
循环血量下降——心房肌细胞合成分泌ANP减少——近曲小管利Na利水
抑制醛固酮、肾素分泌，抑制血管紧张素作用，拮抗醛固酮保钠作用
5. 水通道蛋白（AQP）
二、水、钠代谢紊乱的分类
脱水
低渗性脱水
低钠血症
高渗性脱水
高钠血症
等渗性脱水
血钠正常
水中毒
水肿
※三、脱水
（一）低渗性脱水（低容量性低钠血症）
1. ※特点：
失钠多于失水
血清钠浓度<135mmol/L
血浆渗透压＜290mmol/L
细胞外液减少，细胞内液（ICF）有一定程度增加
2. ※原因和机制
经肾丢失
长期连续使用排钠利尿药
肾上腺皮质功能不全：醛固酮分泌不足
肾实质性疾病：髓质不能维持正常的浓度梯度以及髓袢升支受损
肾小管酸中毒
肾外丢失
经消化道失液：呕吐腹泻
积聚于第三间隙（主要包括胸腔、腹腔以及关节腔），腹膜炎胰腺炎形成大量腹水
经皮肤：大量出汗
※3. 对机体的影响
细胞外液减少，易休克
失钠>失水——ECF渗透压下降（无渴感）——水进入细胞——ECF变少（脱水征）——血容量减小→低血容量性休克
血浆渗透压降低，无渴感，难以自觉补液
早期ADH减少（▷低比重尿），晚期血容量显著降低时，ADH增多（▷少尿） 肾血流量减少——醛固酮增多▷尿钠低
有明显失水体征
皮肤弹性减退、眼窝和婴儿囟（xin）门凹陷等
经肾失钠，尿钠增多；否则减少
4. 防治的病生基础
补液原则：
等渗液
轻症者：补盐为主，先盐后糖
重症者：高渗盐水
防治原发病，去除病因
原则上给予等渗液以恢复细胞外液容量，如出现休克，要按休克的处理方式积极抢救。
（二）高渗性脱水（低容量性高钠血症）
※1.特点
失水多于失钠
血清钠浓度>150mmol/L
血浆渗透压>310mmol/L
细胞外液细胞内液均减少
ICF减少更明显
2.※原因和机制
水摄入减少
水丢失过多：吐、泻、呼、汗、尿
经呼吸道：纯水
经皮肤：高热——不感蒸发增加、大量出汗、甲亢
经肾：中枢性尿崩症——ADH释放不足；肾性尿崩症——远曲小管和集合管对ADH反应缺乏
经胃肠道，消化液，呕吐腹泻
3. ※△对机体的影响：
失水>失钠（ECF变少）——ECF渗透压升高（口渴）（细胞脱水）——ADH增加（早期，尿少尿钠高） 血液浓缩导致醛固酮增加——晚期尿少尿钠少
口渴
ECF减少
血液浓缩（不影响循环血量）
细胞皱缩
中枢神经系统功能障碍，易发生局部脑出血和蛛网膜下腔出血（脑细胞脱水、脑体积缩小（颅骨与脑皮质之间血管张力增大），小儿散热不畅——脱水热）
对尿钠的影响
4.防治的病生基础
去除病因
先补水，再补液（先糖后盐），适当补钾
（三）等渗性脱水
※特点：失水约等于失钠；血容量减少；血清钠和血浆渗透压正常
四、水中毒（高容量性低钠血症）
体液量明显增多，血钠下降，血浆渗透压＜290mmol/L，血清钠浓度<135mmol/L
ICF和ECF均增多
最常发生于急性肾功能不全而又输液不恰当时
对机体的影响：水潴留——ECF量增多，渗透压下降——血液稀释——细胞水肿
细胞外液量增加，血液稀释
细胞水肿：凹陷性水肿
中枢神经系统症状：颅内压增高
五、水肿
（一）概念和分类
过多的液体在组织间隙或体腔内积聚，肺最不容易发生水肿
分类：全身性水肿和局部性水肿；发病原因：肾性水肿、心性水肿、肝性水肿。。。；器官组织：皮下水肿、脑水肿、肺水肿
全身性水肿
心性水肿、肾性水肿、肝性水肿，营养不良
局部性水肿
炎性水肿、静脉阻塞、淋巴管阻塞，血管神经性水肿
※△（二）水肿的发病机制
1. 血管内外液体交换平衡失调
毛细血管流体静压增高
静脉压↑
血浆胶体渗透压降低
血浆白蛋白↓
蛋白质合成障碍：肝硬化、严重营养不良
蛋白质丧失过多：肾病综合征
蛋白质分解代谢增强：恶性肿瘤，慢性感染
微血管通透性增加
感染烧伤冻伤
淋巴回流受阻
恶性肿瘤侵入、乳腺癌根治术、丝虫病、门脉性肝硬化，蛋白含量较高
2. 体内外液体交换平衡失调——钠、水潴留
肾小球滤过率下降——滤过减少，重吸收不减少
广泛肾小球病变——滤过面积减小
有效循环血量减少（心衰、休克）
近曲小管重吸收钠水增加
心房钠尿肽ANP分泌减少
△肾小球滤过分数（滤过率/肾血流量）增加
肾血流量减少——入球小动脉收缩不如出球小动脉明显——滤过增加（滤过分数增加）——周围毛细血管血浆胶体渗透压高，加以流体静压下降（血流量减少）——近曲小管重吸收钠、水增加
远曲小管和集合管重吸收钠、水增加
ADH分泌增加
醛固酮含量增高
分泌增加
灭活减少
（三）水肿的特点及对机体的影响
1. 特点
水肿液的形状
漏出液：比重<1.015；蛋白含量<25g/L;细胞数<500个/ml
渗出液：比重>1.018；蛋白含量：30-50g/l；可见多数白细胞，常见于炎性水肿
蛋白质含量是区分二者的重要依据
水肿的皮肤特点
隐性水肿 → 显性水肿（凹陷性水肿）
※全身性水肿的分布特点
心性水肿——首先出现在低垂部位（重力效应）
肾性水肿——眼睑或面部水肿（组织结构疏松）
肝性水肿——腹水
水肿对机体的影响
细胞营养障碍
水肿对器官组织功能活动的影响
第二节 钾代谢紊乱
一、正常钾代谢
1. 钾的生理功能：维持细胞渗透压、保持细胞静息电位、调节细胞内外的渗透压、调控酸碱平衡等
2. 钾的平衡与分布
3. 钾平衡的调节
跨细胞转移——泵漏机制（进靠泵，出靠漏）
影响因素：胰岛素（增强钠钾泵活性）、儿茶酚胺、细胞外高钾、酸碱平衡状态、细胞外液渗透压、剧烈运动
肾排钾（主细胞排，闰细胞吸收）
结肠和皮肤排钾
二、钾代谢紊乱
※血清钾浓度正常范围：3.5-5.5mmol/L
（一）※低钾血症（<3.5mmol/L※）
缺钾——细胞内缺钾
1. 原因和机制
摄入不足
丢失过多
经消化道失钾：消化液含钾量较血浆高
经肾失钾：
钠水重吸收障碍，远端小管流速增加：髓袢、噻嗪类利尿剂，肾盂肾炎
盐皮质过多，醛固酮分泌增加：Cushing综合征
急性肾衰竭多尿期：原尿溶质过多，渗透性利尿
镁缺失：Na-K-ATP酶失活，钾重吸收障碍
肾小管性酸中毒
1型（远曲小管性）：泌H障碍，Na-K交换增加
2型（近曲小管性）：近曲小管重吸收障碍
经皮肤失钾
胞外钾转入细胞内
碱中毒：胞外碱多，H-K交换
过量胰岛素使用：Na-K-ATP酶活性增强；糖原合成，K随葡萄糖进入细胞
β-肾上腺素能受体活性增强：cAMP机制激活
某些食物中毒：钡、棉酚 （钾通道阻滞）
遗传：低钾性周期性麻痹
2. ※对机体的影响
与膜电位异常相关的障碍
对神经-肌肉兴奋性的影响
急性低血钾：骨骼肌和胃肠平滑肌兴奋性降低
超极化阻滞
表现：
中枢神经系统：萎靡、倦怠、嗜睡
骨骼肌：四肢无力软瘫、呼吸肌麻痹，重症迟缓性麻痹
胃肠道平滑肌：食欲不振、麻痹性肠梗阻
慢性低血钾：骨骼肌和胃肠平滑肌兴奋性无明显变化
对心肌的影响
正常心肌动作电位
生理
1. 兴奋性与0期去极化的通道性状有关，由静息电位或最大复极电位、阈电位、以及0期去极化通道性状决定。
介导0期去极化的离子机制：主要由钠内向电流引起，其次有T型钙电流参与0期末段的形成。
2. 传导性与0期去极化的速度和幅度有关，由心肌细胞直径等结构因素以及0期去极化的速度和幅度、膜电位水平、邻近未兴奋部位膜的兴奋性的生理因素决定。
传导性降低是因为钾离子外流不畅导致膜电位水平（钠通道具有电压依赖性）降低从而0期去极化速度减慢
3. 自律性由4期自动去极化速度、最大复极电位水平以及阈电位水平决定。
介导动作电位4期的离子机制：外向电流K减弱，内向Na电流增强
4. 收缩性：凡能影响心脏搏出量的因素以及细胞外钙离子浓度等，都能影响心肌收缩。如2期的主要去极化电流是钙内流
介导2期的离子机制：去极化主要是L型钙电流，和与之抗衡的延迟整流钾电流（外向），以及内向整流钾电流（外向）钾外流。
补充：
1期 钾离子迅速短暂外流
2期 3期钾离子外流（正反馈）
心肌生理特性的改变
兴奋性提高：0期静息电位绝对值减少（更接近阈电位）
自律性提高：4期K外流减慢，Na内流相对加速，自动去极化加速
传导性降低：0期Em绝对值减小，钠通道具有电压依赖性，即钠离子内流取决于膜电位水平
收缩性改变：
轻度：K外流减少，膜对钙离子的通透性增高，钙离子内流加速，另外，钠钾泵活性降低，胞内钠离子浓度升高，钠钙交换增强，钙内流增多。
严重：心肌细胞代谢障碍变形坏死，收缩性减弱
心电图的变化
p波：心房去极化
PR：心房传到心室
QT：心室动作电位
QRS：对应0期去极化
ST：对应2期，平台期由钙离子内流和钾离子外流组成。钾离子通透性降低。
T：对应3期心室复极。复极减慢，低平。u波显示，代表浦肯野纤维的复极。
心肌功能的损害
心律失常
心肌对洋地黄类强心药物的敏感性增加
与细胞代谢障碍有关的损害
骨骼肌损害：运动时钾不足
肾脏损害：对ADH的反应性下降
对酸碱平衡的影响
代谢性碱中毒 H-K交换
反常性酸性尿 K-Na交换↓，H-Na交换↑
防治的病理生理基础
※补钾原则
见尿补钾
最好口服，严禁静脉注射
四不宜：过早（尿量500ml/d以上）、过多（<=120mmol/d）、过快（10-20mmol/L）、过浓（<=40mmol/L）
密切观察心律
补Mg
（二）高钾血症（>5.5mmol/L※）
1. 原因和机制
摄入过多
排出减少
肾衰
盐皮质激素缺乏
保钾利钠药
胞内钾转移到胞外
酸中毒
胰岛素缺乏（糖尿病）及某些药（β受体阻滞剂干扰Na-K-ATP酶活性）
组织分解
缺氧
高钾性周期性麻痹
假性高钾血症
※2. 对机体的影响
对神经-肌肉的影响
急性高血钾
骨骼肌和胃肠平滑肌兴奋性先升高后降低
静息期钾外流减少——去极化阻滞（快钠通道失活）
慢性高血钾：骨骼肌和胃肠平滑肌兴奋性无变化
对心肌的影响
心肌生理特性的改变
兴奋性先升后降
钾外流受阻，静息电位绝对值减小。。。
传导性降低
同低钾血症。钠通道有电压依赖性，而膜电位降低
自律性降低
膜对钾的通透性增强，钾外流相对钠内流增加
收缩性降低
2期钙离子内流受钾抑制增强
心电图的变化
T波高尖：K通透性增强，3期复极化加快
P波低平：心房去极化减慢（膜电位降低，Na通道有电压依赖性）
QRS波增宽：心室去极化减慢
S波增深：推测1期钾外流增加
心肌功能的损害：严重心律失常（主要危害）
对酸碱平衡的影响
代谢性酸中毒
反常性碱性尿 K-Na交换↑，H-Na交换↓
防治的病理生理基础
防治原发病；降低体内总钾量；使细胞外钾转移到细胞内（葡萄糖和胰岛素）；应用钙剂和钠盐拮抗高钾血症的心肌毒性作用；纠正其他电解质紊乱（Mg）
第三节 镁代谢紊乱
细胞内含量第二
功能：
维持酶活性
维持可兴奋细胞的兴奋性
维持细胞的遗传稳定性
对神经、骨骼肌和心肌来说，均是抑制性阳离子
第四节 钙磷代谢紊乱
甲状旁腺激素PTH对钙磷代谢的调节作用
动员骨钙
促进肾脏排磷保钙
促进肠钙吸收
低钙血症的原因
维生素D代谢障碍
甲状旁腺功能障碍
慢性肾功能障碍
低镁血症
急性胰腺炎
第二章 疾病概论
第一节 疾病的相关概念
一、疾病
※概念：在一定病因作用下，机体内稳态调节紊乱而导致的异常生命活动过程。
二、健康
※概念：躯体上、精神上、和社会适应上的一种完好状态
三、亚健康
概念：介于健康与疾病之间的一种生理功能低下状态
四、不同医学模式对疾病与健康的认识
五、疾病谱
第二节 病因学
一、疾病的常见病因
※病因的概念：引起疾病必不可少的，赋予疾病特征或决定疾病特异性的致病因素
（一）外源性病因
1. 生物因素（微生物和寄生虫）
特定入侵门户和定位
相互作用
免疫和变异
2. 理化因素
物理致病因素
只引发疾病但不影响疾病的发展
潜伏期较短或无潜伏期
对组织损伤无明显选择性
化学致病因素
有选择性
在疾病发生发展中都起作用、可被体液稀释或被机体解毒
致病作用除了与毒物本身有关外，还与其作用部位和整体功能状态有关
除慢性中毒外，潜伏期较短
3. 环境生态因素
4. 营养因素
5. 社会-心理因素
（二）内源性病因
1. 遗传因素：染色体畸变和基因变异引起的疾病
2. 先天因素：损害胎儿发育的因素
3. 免疫因素
二、疾病发生的条件
1. 基本概念：能促进或减缓疾病发生的某种机体状态或自然环境或社会因素
2. ※诱因：加强病因的作用而促进疾病发生发展的因素
3. 危险因素： 促进特定疾病发生发展的因素。危险因素可能是疾病的致病因素或条件，也可能是该疾病的一个环节
第三节 发病学
发病学主要研究疾病发生发展的规律和机制。
一、※疾病发生发展的一般规律
（一） 内稳态失衡
（二）※损伤与抗损伤并存
抗损伤反应是生物体的重要特征，也是维持生存的必要条件
※特点
常同时出现，贯穿始终且不断变化
力量对比影响疾病的发展方向和转归
无严格界限，可相互转化
（三）因果交替
由原始病因作用于机体所产生的结果又可作为病因，引起新的后果
（四）局部与整体关联
二、疾病发生发展的基本机制
神经、体液、细胞、分子机制
三、老化在疾病发生发展中的作用及机制
第四节 疾病的转归
一、康复
完全康复
不完全康复——后遗症
二、死亡：机体作为一个整体的功能永久停止
（一）※脑死亡：全脑功能不可逆的永久性丧失以及机体作为一个整体功能的永久性停止
1. ※脑死亡的诊断标准
自主呼吸停止
不可逆性深度昏迷
脑干神经反射消失（如瞳孔散大或固定）
脑电波消失
脑血液循环完全停止（最可靠）
自主活动消失（北医的一句废话）
2. 确定脑死亡的意义
协助医务人员判定患者的死亡时间、适时终止复苏抢救
有利于器官移植
3.脑死亡与“植物状态”——皮层下中枢功能是否保存
第五节 疾病研究的基本方法
一、流行病学研究
二、临床研究
三、基础研究
实验模型：整体动物、离体器官、离体细胞
四、医学研究的局限性和发展趋势
（一）传统医学
（二）循证医学
（三）精准医学
（四）转化医学
后基因组时代
个体化医疗
第一章 绪论
第一节 病理生理学的性质、任务及特点
※病理生理学是研究疾病发生、发展过程中功能和代谢改变的规律及其机制的学科，
※其主要任务是揭示疾病的本质，为建立有效的疾病诊疗和预防策略提供理论和实验依据
病理生理学研究的是疾病概论、疾病的基本病理过程、疾病的临床表现
第二节 病理生理学的发展简史和未来趋势
第三节 病理生理学的主要内容和学习方法
一、理论课的主要内容
1. 总论：绪论和疾病概论
2. ※基本病理过程：可在多种器官或系统疾病中出现的、共同的、成套的功能和代谢变化
3. 各系统器官病理生理学：个别疾病中的病理生理学问题
二、实验课的特点
三、学习方法