医学-慢性肺源性心脏病

内科呼吸系统慢性肺源性心脏病，慢性肺，胸廓疾病或肺血管病变所引起的肺循环阻力增加，肺动脉高压，进而引起右心室肥厚，扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病。

慢性肺源性心脏病

• 定义
  • 慢性肺，胸廓疾病或肺血管病变所引起的肺循环阻力增加，肺动脉高压，进而引起右心室肥厚，扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病
• 病因
  • 支气管，肺疾病
  • 严重的胸廓畸形
  • 肺血管疾病
  • 神经肌肉疾病
• 发病机制
  • 肺循环阻力增加
    • 肺动脉高压
      • 右心负荷增加
        • 右心室肥厚扩大
          • 右心衰
• 临床表现 除原有慢性肺，胸廓疾病之外，主要是逐渐出现肺，心功能不全及其他器官受损的现象
  • 代偿期
    • 症状：长期慢性咳嗽，咳痰或者喘息病史，逐渐出现乏力，呼吸困难，活动后心悸，气促加重
    • 体征
      • 肺部原发疾病表现：肺气肿体征
      • 肺动脉高压表现：肺动脉取第二心音亢进
      • 右心室肥大表现：三尖瓣区收缩期杂音；颈静脉充盈；肝下缘可在肋下触及
  • 失代偿期：多有急性呼吸道感染诱发
    • 呼吸衰竭
      • 症状：低氧血症：胸闷气短，心悸发绀等肺性脑病；二氧化碳潴留：严重者可出现幻觉，神志恍惚，烦躁不安等神经症状
      • 体征：明显出现皮肤潮红或发绀，球结膜充血，视网膜血管扩张和视乳头水肿等颅内高压的体征；建反射消失，病理反射阳性
    • 心力衰竭：右心衰为主
      • 症状：心悸、呼吸困难及发绀进一步加重，上腹部胀痛，食欲不振，少尿
      • 体征：颈静脉怒张，肝肿大伴压痛，肝经静脉反流征阳性，下肢水肿明显，腹水；三尖瓣区收缩期杂音严重者舒张期奔马律；房性心律失常
• 并发症
  • 肺性脑病：精神障碍、神经症状的一种综合征，为肺心病死亡的首要原因
  • 酸碱平衡失调及电解质紊乱：呼吸性酸中毒、高钾血症
  • 心律失常：房是早搏及阵发性室上性心动过速
  • 休克：是慢性肺心病较常见的严重并发症及致死原因之一：中毒性休克；心源性休克；失血性休克（上消化道出血引起）
  • 消化道出血：缺氧、高碳酸血症及循环淤滞引起
• 辅助检查
  • 胸部x线
  • 心电图
  • 超声心动图及肺动脉压力测定
  • 右心导管检查：右心漂浮导管检查是确定肺动脉高压的金标准检查；平均肺动脉压大于等于25%即可确诊肺动脉高压
  • 血气分析
  • 血液检查
• 诊断依据：超声加其他任意一条就可确诊
  • 病史：有慢性支气管炎、慢阻肺或其它慢性胸肺疾病病史
  • 症状：劳力性呼吸困难、乏力、劳动耐力下降
  • 体征：颈静脉怒张、p2>a2、建突下心脏搏动增强、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿提示肺动脉压增高、右心室肥增大或心功能不全
  • 超声心动图：肺动脉增宽，右心室肥大
• 鉴别诊断
  • 冠状动脉粥样硬化性心脏病：多有心绞痛或心肌梗死病史
  • 慢性心脏瓣膜病：多见于青少年
  • 原发性扩张型心肌病
• 分期
  • 急性加重期：多有急性呼吸道感染诱发，有明显的呼吸衰竭和心力衰竭的表现
  • 稳定期：病情相对稳定，有肺动脉高压和右心室肥大的体征
• 治疗
  • 急性加重期：积极抗炎、控制呼吸衰竭和心力衰竭，控制心律失常等并发症
    • 控制感染：是治疗急性加重期慢性肺心病的关键措施；选用青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等
    • 改善呼吸功能；扩张支气管、清除痰液、通常呼吸道
    • 纠正心力衰竭：利尿剂和强心剂
      • 排钾保钠利尿剂：氢氯噻嗪25mg或者螺内酯40mg
      • 强心剂：用于感染已经被控制，呼吸功能改善，利尿剂不能取得良好疗效而水肿的心力衰竭患者
      • 血管扩张剂：不建议使用前列环素，磷酸二酯酶5抑制剂，内皮素受体拮抗剂
    • 控制心律失常：小量毛花 苷c或地高辛治疗；早搏或心动过速用利多卡因、丙吡胺类药物
    • 应用糖皮质激素：接触支气管痉挛
    • 抗凝治疗：肝素防止血栓
  • 稳定期
    • 缓解病情进展
      • 气流明显受限的患者应规律接受吸入性糖皮质激素+长期贝塔受体激动剂和长效m受体阻断剂吸入
    • 呼吸康复治疗
    • 增强机体免疫力
    • 家庭长期氧供
    • 避免接触诱因：吸烟，粉尘