医学口腔-根管预备与消毒

根管预备(root canal preparation)是通过机械和化学的方法，去除根管系统内的感染物质，并格 根管制备成有利于冲洗、封药和充填形态的过程。根管预备的目的是根管系统的清理(cleaning)和 成形(shaping),是根管治疗术的关键步骤。

根管预备与消毒，

• 根管预备
  • 常用的器械
    • 拔髓器械
      • 倒勾髓针
    • 根管切削器械
      • 手用不锈钢器械；主要是K型和H型器械及其改良产品。
        • K型器械
          • K型扩孔钻
          • K型扩孔锉
        • H型器械
        • 改良型器械
          • Profinder锉
          • C+锉
          • C先锋锉
          • K-Flex锉
      • 机用不锈钢器械
        • G钻
        • 长颈球钻
        • P钻
      • 镍钛合金器械
        • 手用镍钛器械
          • 手用镍钛K锉类
          • 手用镍钛H锉类
        • 机用镍钛器械
          • Pro Taper器械
          • K3器械
          • Mtwo器械
          • TF器械:
          • WaveOne和Reciproc器械
          • HyFlex器械
    • 根管长度测定器械
      • .根尖定位仪
      • 根管长度测量尺
    • 根管冲洗器械
      • 冲洗用注射器及针头
      • 超声治疗仪
  • 根管预备方法
    • 基本概念及原则
      • 根管疏通和通畅锉
      • 初尖锉和主尖锉
      • 回锉
      • 工作长度，确定方法
        • X线片法
          • 首先确定待测牙的冠部参照点
          • 在术前X线片上量出患牙长度
          • X线片上量出锉尖与根尖的距离
          • 注意事项:采用平行投照技术拍X线片较分角技术准确
        • 电测法:
      • 根管预备的基本原则
        • 1根尖区预备之前一定要测量工作长度:2根管预备时需保持根管湿润；3预备过程中每退出或换用一次器械需用根管冲洗液冲洗根管，防止碎屑阻塞；1根管锉不可跳号；5对弯曲根管，根管锉应预弯:6为便于根管充填，根尖最小扩大为25号，主尖锉一般比初尖锉大2~3号
      • 根管预备的质控标准
        • 1选择的侧压器能自如地到达距工作长度1~2mm处；2主牙胶尖易于进入到根管的尖部；3保持根尖狭窄区的原始位置和大小:4形成明显的根尖止点: 5根管壁光滑无台阶；6预备后的根管形态为冠方大根方小的连续锥形、无偏移。
    • 手用器械预备法
      • 标准技术
        • 用较小的器械探查和疏通根管后，确定根管工作长度。根管预备时要求器械从小号到大号逐号依次使用，每根器械均要完全达到工作长度。根管扩大的方法除了可采用根管疏通的方法外，还可采用:1顺时针旋转30o~60o,使器械的切刃旋入牙本质内，向外提拉退出器械；2顺时针旋转30o~60o,然后在轻轻向下加压的同时逆时针旋转30o~60o,最后向外提拉退出器械；3将器械压向一侧根管壁，向外提拉切削牙本质的锉法。
      • 逐步后退技术
        • 确定工作长度:用较小的器械探查和疏通根管后，确定根管工作长度
        • 根尖预备:将初尖锉预弯，轻旋插入根管至工作长度，进行根管扩大，直到器横无阳出工作长度。然后换大一号器械进行预备，至少预备到25号主尖锉或主尖锉比夬锉大2~ 每换一根锉均要进行根管冲洗和回锉。
        • 后退预备:当主尖锉预备完成后，可通过每增大一号锉、进入工作长度减少 Imm的) 来完成根尖区预备，即逐步后退。一般后退2~4根锉或退到根管直的部分，每换一根锉要用) 铿回锉和冲洗。
        • 根管中上段敞开:可用G钻预备根管的中上部，顺序使用1~3号G钻。每换用大售，钻时，操作长度减少2mm左右，并用主尖锉回锉和冲洗。用G钻时只能轻轻向下加压，以免心话切削造成根管内台阶和穿孔的形成。
        • 根管壁修整:将主尖锉插入根管工作长度，使用锉法按顺时针方向切削整个根管璧，清根管壁上可能存在的细小阶梯，并冲洗洁净根管。
      • 逐步深入技术
        • 根管入口预备
          • 在髓腔直线入口预备完成后，用15~ 25号H锉依次伸入根管至遇到阻力处或16mm左右，H锉做提拉动作扩大根管；然后用2号G钻伸入根管14mm左右，最后用3 号G钻伸入根管至12mm左右。用G钻时只能轻轻向下用力，且做提拉运动时要远离根分叉方向，即向弯曲外侧壁用力。可用K 锉代替H锉，也可用各种根管口成形器或镍钛开口锉代替G钻。
        • 根尖区预备
          • 用10号和15号K锉通畅根管并确定工作长度。确定工作长度后，根尖区预备包括根尖预备和后退预备基本同逐步后退技术。最后用主尖锉修整根管壁
    • 机用器械预备法及注意事项
      • 根向预备技术
        • 根管入口疏通:根据X线片粗估工作长度，用10号、15号K锉疏通根管至距粗估工作长度3~4mm处，再用20号K锉或H锉扩大根管上部
        • 根管入口预备:顺序使用0.10、0.08锥度25号和0.06锥度40号K3向下预各根管，至距粗估工作长度3~4mm处。
        • 确定工作长度:用10号、15号K锉疏通根管至根尖狭窄处，确定精确工作长度
        • 根尖区预备:使用0.06锥度35号、30号或25号K3向下预备至工作长度，完成预备。
      • 单一长度技术
        • 根管入口疏通:根据X线片粗估工作长度，用10号、15号K锉疏通根管至距粗估长度3~4mm处。
        • 根管入口预备:用S1、SX敞开根管中上段，距粗估工作长度3~4mm处，SX进入的深度不得超过S1。
        • 确定工作长度:用10号、15号K锉疏通根管至根尖狭窄处，确定精确工作长度
        • 根尖区初步预备:用S1、S2依次达到工作长度，进行根尖区初步预备
        • 根尖区预备完成:依次用F1、F2或F3到达工作长度，完成预备
      • 注意事项
        • 确定根管通畅:在使用镍钛器械进行根管预备之前，无论根管形态是否复杂、有无弯曲，均需先用手用不锈钢器械来疏通根管，确定根管通畅平滑，且具有再现性。小号的镍钛器械可用于预敞根管、建立平滑通路。
        • 掌握预备技术:医师应非常熟悉相关镍钛器械的性能和使用方法，并多在离体牙上训练。当掌握相关预备技术和有一定手感后再应用于临床，可减少器械折断的发生
        • 正确选择适应证:钙化根管、有台阶形成的再治疗病例不要选用镍钛器械:对型、IV型等形态复杂的根管应谨慎选用镍钛器械:遇到根尖陡弯、下颌第三磨牙等复杂病例，根尖区的预备可用手用器械代替机用器械。
        • 制备直线通路:即冠部入口和根管入口的制备应有足够的大小和符合要求，以保证镍钛器械可循直线方向进入根管和根尖区，减少冠部阻力和器械所承受的应力。
        • 控制扭力和转速:最好选用扭力控制马达和与之相匹配的减速手机
        • 不要用力:使用机用器械时，建议采用较轻的接触而不向器械尖加压和應力。在临运用中过度用力是引起镍钛器械折断的主要原因之一
        • 保持转动和移动:所有镍钛机用器械均应在转动状态下进、出根管，以械少扭转们断的》)八镍钛器械在根管中应保持上下移动，避免器械在根管弯曲处出现应力集中，以减少披雱价断的》八
        • 保证短时间:每支器械在每一根管内的工作时间不超过5秒钟；当器槭釧达工作长度R: 立即退出，以降低器械疲劳折断的风险
        • 根管冲洗和润滑:镍钛器械切割效率较高，操作时易产生大量的才本质悴南适放根管阻塞。临床上每换一支器械需采用次氯酸钠冲洗根管，用15号锉疏通根管，并保持根管的润% 可降低器械折断的风险
        • 随时检查器械:每次使用前后均应清洁和仔细检查器械，一旦发现变形即应去弃。因3 变形的器械一定有损伤，再次使用会增加折断的风险
        • 控制使用次数:通常镍钛机用器械预备4~5颗磨牙后即丢弃。然而在遇到根管重度曲的病例时，要使用新器械且预备一次后即应丢弃
        • 采用混合技术:采用两种预备原理或两种镍钛器械进行根管预备，如根管入口敞开和租尖区预备时使用不同系统的镍钛器械。
    • 根管冲洗
      • 冲洗目的
        • 1对整个根管系统进行消意灭菌:2去除牙本质碎屑、微生物及其代谢产物；3溶解残余的牙髓组织；4去除玷污层；5润滑管壁并有利于根管成形和减少器械折断于根管内的几率。
      • 冲洗剂
        • 1.次氯酸钠是目前最常用的根管冲洗剂，可起到清理根管、溶解坏死组织、润滑根管壁和杀菌等作用。使用浓度范围为0.5%~5.25%,浓度越高，溶解组织的能力越强，但对组织的刺激性也越大。
        • 2. EDTA是一种强效螯合剂，可润滑管壁和去除玷污层，并使钙化的阻塞物易于去除。通常使用的浓度为17%的溶液或凝胶制品，与次氯酸钠交替使用时不仅能够去除玷污层，并且有助于具有抗菌作用的次氯酸钠穿透感染牙本质深层。
        • 3.过氧化氢3%过氧化氢遇到组织中的过氧化氢酶时可释放出新生氧，起到杀菌和除臭的作用，其发泡作用有助于根管内渗出物及坏死组织的清除。
        • 4.氯己定是一种广谱抗菌剂，有较强的杀菌抑菌作用，还能够有效地抑制粪肠球菌的活性，并且对氢氧化钙的耐药菌株有效。
      • 冲洗方法
        • 注射器冲洗法
        • 超声冲洗法
      • 注意事项
        • 1疼痛:3%过氧化氢液对根尖周组织有轻度刺激，冲洗后要吸干，防止遗留分解氧气压迫根尖周组织而致痛。2气肿:过氧化氢液通过根尖孔偶引发皮下气肿。使用时要小心，冲洗根管时，不要卡紧和加压推注。3针头误吞:冲洗根管时因压力脱落，针头不慎会吞入食管或气管。吞入消化道者大多可从粪便排出，进入气管则后果严重
• 根管消毒
  • 氢氧化钙
    • 作用及机制
      • 氢氧化钙因可在水中释放氢氧根离子，产生强碱性环境而具有很强的抗菌活性。它可通过对细菌的细胞膜损伤、蛋白质变性和DNA损伤等途径破坏细菌细胞，在感染根管内达到抑菌和杀菌的目的。强碱性环境还能灭活残留在根管壁上的细菌内毒素。此外，氢氧化钙可通过中和炎症过程产生的酸性物质，促进碱性磷酸酶活性和矿化组织的形成，而有利于根尖周组织的修复。
    • 类型及临床应用
      • 临床上最常用的氢氧化钙剂型是氢氧化钙糊剂，它可由粉状氢氧化钙与蒸馏水、生理盐水、甘油或氯己定调拌而成。使用前即时调拌，用不锈钢或镍钛锉将其送入并布满整个根管。成品的氢氧化钙糊剂多为注射型，操作时可将氢氧化钙糊剂注入根管内，再用不锈钢或镍钛锉送达整个工作长度。临床上也常将碘仿与氢氧化钙一起调拌，形成碘仿氢氧化钙糊剂
      • 氢氧化钙封药时间至少要达到1周，才能充分发挥其抗菌作用。糊剂的去除可采用不锈钢或镍钛锉加蒸馏水或次氯酸钠溶液冲洗的方式完成。若根管内氢氧化钙充填致密或者根管细小导致糊剂难于去除时，可用超声冲洗的方式将其冲出
  • 氯己定
    • 氯己定为广谱抗菌剂，对G*菌有较强的抗菌作用，对 G菌和真菌亦有效。它不仅在感染相管内能达到与氢氧化鈣近似的抗菌能力，还对某些怱氧化钙不敏感的微生物如粪肠琭園也有一定的抗菌效果。此外，氯己定还可吸附于牙本质表面，使其抗菌作用得以延长，并可阻止细菌在牙本质上的定植。
    • 氯己定用于根管内封药时常采用凝胶剂型，主要有葡萄糖酸氯己定凝胶和醋酸氯己定凝胶所种。临床上可将氯己定凝胶与氢氧化钙糊剂等比例混合使用，以增强联合用药的效果。氯己定剂型的置入、取出和封药时间同氢氧化钙剂型。
  • 窝洞暂封
    • 将消毒药物置入根管后，需将窝洞暂时封闭，以防止唾液、微生物和食物残渣进入髓腔，并充分发挥药物的消毒作用。暂封的质量关系到根管治疗的效果，它与诸多因素有关，如暂封材料的成分及性能、窝洞的类型、暂封时间的长短、医师的操作技术等
    • 常用的暂封材料主要为各种类型的水门汀，如氧化锌丁香酚(zinc oxide-eugenol,Z0E)、玻璃离子、磷酸锌、聚羧酸锌等，还有成品的暂封材料如 Caviton和Coltosol F等。暂封时须干燥洞壁，可在髓室底放置一小棉球，然后将暂封材料分次压入窝洞，至少要有3~4mm 的厚度(图21-2-1)。窝洞也可双层暂封，棉球上填入热牙胶，最后放置外层暂封材料(图21-2-2)。棉球和牙胶有助于隔离根管内药物和暂封材料，在封入或去除暂封材料时，可防止材料颗粒进入根管内。暂封材料可用超声洁牙工作尖或牙钻取出