神经系统（康复）

这是一篇关于神经系统（康复）案例处理模式的思维导图，介绍详细，描述全面，希望对感兴趣的小伙伴有所帮助！

神经系统案例处理模式

• 检查
  • 病史
    • 个人资料
      • 年龄
      • 性别
      • 种族
      • 教育程度等
    • 一般健康状态
    • 社交经历
      • 家庭照顾者
      • 社交、活动与支持
    • 居住环境
    • 家族史
    • 治疗史与外科手术史
    • 目前健康状况及主诉
      • 需要物理治疗师帮忙的原因
      • 需求及期望
      • 先前与目前的主诉及介入
    • 功能状态及活动程度
      • ADL
      • 工作/学校/其他环境的功能情况
    • 用药情况
    • 其他检测
  • 系统回顾
    • 循环/呼吸系统
    • 皮肤
    • 肌肉骨骼系统
    • 神经肌肉系统
    • 沟通/语言/情绪/学习形态
  • 测试与测量
• 评估
  • 一般情况（整体观察）
    • 意识水平
      • 花几秒钟仔细观察患者，并在检查过程中继续积极观察患者。介绍自己，与患者交流。
      • 患者是否清醒、警觉和反应灵敏？如果没有，后续测试可能受影响，需及时改变策略
      • “ACPU"量表——格拉斯的简化
        • Awake＝警觉意识 Verbal＝言语行为 Painful=疼痛反应 Unresponsive＝无反应性
    • 个人卫生和着装
      • • 注意病人的着装是否适合环境、温度？ • 患者是否有恶臭或凌乱
    • 姿势和运动习惯
      • • 当患者被指示坐在治疗床上时，会采取什么姿势？ • 是否有不自主运动活动的迹象，包括震颤（静息与意向，还要注意震颤的频率（以赫兹为单位）、舞蹈手足徐动、肌束震颤、肌肉僵硬、烦躁不安、肌张力障碍？
    • 生命体征
      • 体温、脉搏、呼吸频率和血压。
      • 必须始终将生命体征作为对患者的初步评估。 对于生命体征严重异常，可能需要采取紧急措施。
  • 智能状态评估
    • 意识状态
      • 描述患者的意识觉醒程度
      • 由严重程度分类
        • 清醒（clear）
        • 嗜睡（drowsy，lethargy）：昏沉想睡觉
        • 迟钝（obtunded）：不易叫醒且清醒时感到神志不清
        • 半昏迷或呆滞(semicoma/stupor)：患者只对强烈和有害的刺激有反应。当刺激停止时，会回到无意识状态
        • 昏迷（coma）：患者不能被任何刺激唤醒，可能有或没有动作反射
      • 测量指标
        • 格拉斯昏迷指数（GCS）
          • • 睁眼（E4） • 运动反应（M6 ）• 言语反应（V5） • 轻度昏迷=14~15 分;中度昏迷=9~13 分;严重 = 3~8 分
    • 定向力（患者对人、时、地三个参数的意识或理解）
    • 记忆
      • 即时记忆
      • 短期记忆
      • 长期记忆
    • 注意力
    • 认知（定义为知道的过程）
      • 知觉和判断
      • 构建能力
      • 计算能力与抽象思考等
    • MMSE——简易智能状态测验/迷你心智状态检查
      • 可有效作为老年人、社区居民、住院和机构化成年人认知障碍的筛查工具
      • • 共11 个问题 • 需要 5-10 分钟才能完成 • 总分：30分 • 23 分或更低的分数表明认知障碍（如果 24 分≥则正常）。
  • 感觉系统
    • 类型
      • • 浅感觉
        • 皮肤和皮下组织等外感受器负责外部环境刺激的表面感觉——脊髓丘脑束
        • Light touch（轻触）
          • • 该测试确定对触觉触摸输入的感知。 •仪器： 使用骆驼毛刷、一块棉花或纸巾。 •程序：轻轻触摸或抚摸要测试的区域。 •响应：要求患者通过回答"是"或"现在"来表明他或她何时认识到已应用刺激。
        • pressure（压觉）
          • •仪器：治疗师的指尖或双尖棉签用于在皮肤表面施加牢固的压力。 •程序：压力应足够牢固以压入皮肤。 •响应：要求患者通过回答"是"或"现在"来指示何时识别所施加的刺激
        • pain or pin prick（痛觉或针刺）
          • • 该测试表明保护性感觉的功能。 •仪器：安全别针或神经别针的锋利而钝的一端。 •程序：将锋利而暗沉的一端随机垂直涂抹在皮肤上。 •响应：当感觉到刺激时，要求患者口头表示尖锐或沉闷。
        • temperature（温度觉）
          • • 该测试确定区分暖刺激和冷刺激的能力。 •仪器：2 个带塞子的试管;温暖（40-45°C），寒冷（5-10°C）。 •程序：试管的侧面应与滑雪板接触，以提供足够的接触面。将试管随机放置在与待测皮肤区域接触的地方。 •响应：每次应用刺激后，患者被要求回答热或冷。
      • • 深感觉：本体感觉；脊柱内侧丘系
        • kinesthesia（运动感觉）
          • 当患者肢体移动时，患者可以说出运动方向，上、下、左、右等，患者也可以对另一肢做同样的事情。
        • position sense（关节位置感觉）
          • -测试关节静止位置和休息时关节的方向时弯曲或伸直。 -小幅度增加活动的角度，用来识别活动的范围，（起始、中间或终端范围）
        • vibration（振动感）
          • 音叉
      • • 联合皮质感觉：半球感觉功能
        • • 立体感觉（Stereognosis） • 触觉定位 • 两点区辨 • 重量觉（Barognosis） • 皮肤绘图感觉 • 质地认知觉
    • 评估
      • 首先检查浅感觉，然后是深部（本体感觉），然后是联合皮质感觉。 • 需要了解背根的皮肤节段（皮节）神经支配和周围神经支配。
        • – 例如神经根病：皮节分布 – 例如周围神经病变：周围神经分布
      • • 感觉测试通常在远端到近端方向进行—— 节省时间（远端的缺陷往往更严重）。
      • 对于每个感官测试，将生成以下数据：
        • 1.受累量或受影响的体表面积（模式识别）。 2. 受累的程度或严重程度（例如 反应缺失、受损或延迟）。 3.定位感觉障碍的确切边界。 4.患者对感觉变化的主观感受。 5. 感觉丧失对功能的潜在影响（即功能受限、残疾）。 6.测试环境：安静、光线充足的治疗区。 7. 根据要测试的身体部位的数量，可以使用坐姿或卧姿。 8.患者准备：应提供检查目的的完整说明。 9.每项测试的演示应在实际给药之前进行。 10. 修订后的诺丁汉感官评估
  • 运动系统
    • ROM
      • full ROM（最大关节角度，又称flexibility）
      • AROM(主动活动度)
      • PROM（被动活动度）
    • 反射
      • • 反射是对特定刺激的快速、自动反应，其作用是使身体恢复体内平衡。 • 感觉刺激⇒运动反应 • 可能是有意识的，也可能不是有意识的。
      • 反射弧
        • •产生反射的神经冲动所遵循的通路。
        • 包括 5 个功能组件： 1）感受器：通过产生分级电位来响应感觉刺激（如果达到阈值，则触发神经冲动）。 2）感觉神经元：位于脊髓或脑干的灰质中 3)整合中心：位于中枢神经系统灰质的一个或多个区域;中枢神经系统中的一个或多个突触。 脊髓反射：整合发生在脊髓中 颅反射：整合发生在脑干中 4)运动神经元 5)效应器：该部件响应运动神经冲动。 躯体反射：效应器是骨骼肌 自主神经（内脏）反射：效应器是平滑肌、心肌或腺体
        • 种类
          • 单突触反射弧
            • – 中枢神经系统中传入神经元和传出神经元之间只有一个突触的反射通路 – 两个神经元和一个突触 – 例如牵张反射。
            • • 牵张反射（Stretch Reflex）：又称深反射或腱反射；导致骨骼肌收缩，引起与牵张方向相反的收缩 • 单突触，同侧反射弧
              • DTR（深腱反射）
                • •在正常人中，当肌肉肌腱被轻敲时，肌肉会立即收缩，这是由于涉及支配肌肉的脊柱或脑干节段的双神经元反射弧。
                • 测试： • 需要叩诊锤来执行测试。 • 提供不同类型的叩诊锤。 技术 • 要测试的肌肉群必须处于中立位置。 • 必须清楚地识别附着在要测试的肌肉上的肌腱。（定位困难时，可让患者收缩肌肉） • 肢体的位置应使肌腱可以很容易地用反射锤敲击。 • 用一次轻击敲打肌腱。（不应该引起疼痛）
                • 评分系统(较主观)
          • 多突触反射弧
            • --反射弧，其中一个或多个中间神经元 --介于传入和传出神经元。例如，退缩/回避反射。
      • 交互性抑制（Reciprocal Inhibition）
        • • 神经回路的组成部分同时引起一块肌肉的收缩和拮抗肌的松弛。 – 引起相互抑制的神经元回路称为相互神经支配。 • 拮抗肌的多突触反射弧同时起作用。 • 三个神经元和两个突触
      • 临床重要性
        • • 损伤反射弧感觉或运动肢体的病变会减弱反射（反射减退）。 – 在牵张反射中，这可能包括：周围神经和受体;背根或背根神经节;脊髓灰质;腹根;周围神经;神经肌肉接头或肌肉
        • • 损伤运动皮层和脊髓下行通路的病变会增加牵张反射（反射亢进）。 – 运动皮层和下行运动通路通常参与抑制（抑制）反射。 – 上运动神经元病变
      • 肌肉节段性神经支配
        • 1.肱二头肌腱反射：C5-6
          • • 根：C5、C6 • 神经：肌肉皮肤神经 • 正常的反应会导致肱二头肌收缩，将下臂向上拉。 • 确定肱二头肌肌腱的位置。为此，让患者在观察和触诊肘前窝时弯曲肘部。(坐着的情况下最容易完成）
        • 2..肱桡肌腱反射：C5-6
          • • 根：C5、C6 • 神经：桡神经 • 正常的反射会导致下臂在肘部弯曲，手在旋后。 • 肱桡肌的肌腱看不见，也摸不着。肌腱穿过手腕近端约 10 cm 的桡骨。 • 这在患者坐着的情况下最容易完成。 • 下臂应松散地放在患者的腿上。 • 用反射锤敲击该区域。
        • 3.肱三头肌腱反射：C7-8
          • • 根：C7、C8 • 神经：桡神经 • 识别肱三头肌肌腱，一个宽阔的结构位于上臂后部 • 正常的反射会导致下臂在肘部伸展并摆离身体。 • 如果您在清楚地识别肌腱，要求患者在观察和触诊时将下臂伸向肘部。 • 这在患者坐着的情况下最容易完成。
        • 4.髌腱反射（膝跳）：L3、L4
          • • 根：L3、L4 • 神经：股神经 • 在正常反射中，小腿会伸展。 • 识别髌腱，从髌骨下部向下延伸的宽厚组织。如果您不确定，请让患者伸膝。 • 这在患者坐着的情况下最容易完成双脚悬在检查桌的边缘。
        • 5.跟腱反射（踝关节跳动）：S1、S2
          • • 根：S1、S2 • 神经：坐骨神经 • 正常的反射会导致足跖屈。 • 识别跟腱。从脚后跟延伸到小腿肌肉的绳索状结构。如果您不确定，请让患者进行足底屈曲，这将导致小腿收缩和跟腱绷紧。 • 这在患者坐着的情况下最容易完成，双脚悬在检查台边缘。 • 调整脚的位置，使其与小腿的其余部分成直角。您可能需要用手支撑脚底。 • 用叩诊锤直接敲击肌腱。 • 如果他们不能保持坐姿，让他们仰卧，一条腿交叉在另一条腿上。
    • 肌张力
      • 评估：Modified Ashworth Scale,MAS.
      • 分类
        • 肌张力过低
        • 肌张力过高
          • 痉挛(Spasticity) ：通常是动作时某个范围的阻力特别大，渐增为整个活动度肌肉呈现紧的状态。
            • 临床表现
              • 弹簧刀现象(clap-knife phenomenon) 、深腱反射增强、牵张反射增强、共同收箱增加及被动角度变小等。
              • 常见于上运动神经元(UMN) 受损(如中风) 等病人
              • 弹簧刀现象是指如同折迭式弹簧刀开合，开始弯曲时感觉到阻力，但弯曲到某个程度之后就会阻力突然消失。
            • 机制
              • 1.运动神轻元的兴奋性未受到脊髓上方脑中枢的抑制使得肌肉收缩而无法放松，导致肌电讯号活动性(EMG activity) 增加与反射增强； 2.脊髓内的交互抑制功能(reciprocal inhibition) 受损： 3.肌肉持续收缩导致肌肉机械特性(length-tension etc.) 改变，以及肌腱与韧带软组织的弹性下降等，使得被动关节活动角度受限。
            • 屈肌痉挛(flexor spasticity) 是手臂伸直时有阻力 伸肌痉挛(extensor spasticity) 是手臂弯曲时有阻力
          • 僵直
            • • 肌肉僵直是四肢及躯体僵(stiffness) • 由于作用肌及拮抗肌的张力相等地增强，使伸直及弯曲的阻力皆增加；
            • 分类
              • 1.铅管式僵直或可塑性僵直(lead pipe rigidity or plastic rigidity) ：肢体呈现固定持续的阻力，硬梆梆像铅管一样， 可停在某个姿势，常见于伤到中脑上半部的病人；
              • 2.齿轮式僵直(cogwheel rigidity) ：被动移动个案的关节会呈现一种规律性断断续续的阻力(jerky resistance)，像转齿轮一样，常见于基底(basalganglion) 损伤，例如：巴金森氏症(Parkinson's disease) 。
              • 3.去皮质僵直(decorticate rigidity) ：个案会呈现上肢屈曲与下肢伸直之僵直姿势，受伤部位大脑皮质受伤。
              • 4.去大脑僵直(decerebrate rigidity) ：四肢都呈现伸直之僵直姿势，受伤部位-在脑干，介于四叠体上丘与前庭核(vestibular nucleus) 之间。
          • 痉挛和僵直的区别
            • 方法
    • 肌力与耐力
      • MMT（徒手肌力测试）
        • 较不适用于上运动元神经症候群的病人 – 因为中枢神经系统损伤患者有不正常张力，不易测出真正的 肌力； – 肌张力增加(痉挛) 被发现常伴随着的是虚弱
        • 较适用于下运动神元受伤或周边神经疾病的 患者。
    • 协调性
      • 由中枢神经系统控制，减少关节活动的自由度与控制的复杂度，由相关的肌肉和关节选择性的组合成为功能性单位，产 生协同动作模式(synergistic pattern)。例如：从坐姿到站立
      • 包含了速度的控制、距离、方向、节律和肌张力的程度。
      • 评估
        • 注意重点
          • 动作的交替性
          • 动作的组合
          • 动作的正确性
          • 动作的固定与维持
          • 是否需要注意平衡
        • 非平衡性的协调评估（不载重；坐姿或躺姿）
          • 指鼻试验
          • 手指碰治疗师手指测试
          • 指对指测试
          • 指鼻指测试（FNF test）
          • 对指
          • 握拳
          • 旋前/旋后
          • 回弹测试
          • 轻拍手/脚
          • 脚跟-膝-胫骨或脚跟-膝-脚跟测试（HKS test ;HKH test）
          • 空中画圈（drawing a circle）
        • 平衡性的协调评估（载重形式；站立）
          • • Romber test
          • • Sharpen Romber test
          • • Tandem stance（直线站立）
          • • Start and stop abruptly（走路时突然停住）
          • • Tandem walk (直线走)
    • 平衡
      • 分为
        • 静态平衡
          • 坐位
            • • 测试者坐在无靠背的椅子，双手放在腿上，脚有承重可静坐15秒，而且治疗师用力量前后左右轻 推，不需扶与不跌倒，则静坐平衡是正常；
          • 站立位
        • 动态平衡
          • 坐位
          • 站立位
      • 三级平衡
        • 一级平衡是指在静态下不借助外力，患者可以保持坐位或站立位平衡；
        • 二级平衡是指在支撑面不动（坐位或站立位）进行某些功能活动时保持平衡；
        • 三级平衡是指患者在外力作用下仍能保持坐位或站立平衡。
      • 评估
        • 站姿的静动态平衡：BBS，伯格量表
        • 中风病人的平衡能力（偏重躺姿和坐姿）：PASS
        • TUG，计时起走测试
        • 功能性伸取测试（FR）
    • 步态分析
      • 行走速度(gait speed)
      • 提氏步态评估量表(Tinetti Gait Analysis)
      • 功能性行走测试 (Functional Ambulation Profile；FAP)
      • 爱默利功能性行走测试(Emory Functional Ambulation Profile；E-FAP)
    • 其他
      • 生活满意度评估（SF-36），综合性的生活品质（QOL）评估
      • 巴氏量表（Barthel index）,基本性日常生活自理功能评估量表
      • 功能独立自主量表（FIM）
• 诊断
• 预后及制定治疗计划
• 介入
• 成效