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法医学
法医学，包含死亡与死后变化、机械性损伤、机械性窒息、鉴别烧死、冻死及电击伤、猝死、生物检材等。
编辑于2023-12-22 19:21:01- 法医
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法医学
死亡与死后变化
脑死亡
定义：脑死亡是指大脑、小脑和脑干等全脑功能不可逆转的永久性丧失。
分类
原发性脑死亡
由原发性脑疾病或损伤引起
脑外器官适宜供器官移植之用
原发性脑死亡
由原发性脑疾病或损伤引起
脑外器官适宜供器官移植之用
继发性脑死亡
由心、肺等脑外器官的原发性疾病或损伤致脑缺氧或代谢障碍所致
诊断标准
(1）深度昏迷：对外界刺激完全无反应，即使最疼痛的压眶刺激也无反应。
(2）无自主呼吸：靠呼吸机维持呼吸，呼吸暂停试验阳性。
(3）脑干反射全部消失：包括瞳孔对光反射、角膜反射、头眼反射、眼前庭反射、咽反射、吞咽反射以及咳嗽反射等均已消失。
(4）脑电图检查呈一直线，即等电位脑电图，对任何刺激无反应。
临床意义
脑死亡与复苏：准确诊断脑死亡能对复苏的预后作出正确的估计，以决定是否还要坚持复苏或停止复苏而宣告死亡。
脑死亡与器官移植：脑死亡的病人可作为器官移植的供体。目前在我国尚无脑死亡的相关法律规定。
死亡过程
濒死期：临床死亡前主要生命器官功能极度衰弱，逐渐趋向停止的时期。
临床死亡期：人的个体死亡。
生物学死亡期：死亡过程的最后阶段，也称细胞性死亡。此期可出现超生反应。
有些对缺血缺氧耐受性强的组织器官，如皮肤、肌肉、结缔组织等还有生命功能，对刺激可发生反应，称为超生反应
死后变化
定义：个体死亡后受物理、化学及生物学等各种内外因素的影响发生一系列变化
早期死后变化（死后24h以内）
1.肌肉松弛
个体死亡后，肌肉失去神经系统的支配、张力消失，肢体变软，称为肌内松弛
表现：瞳孔散大，眼微睁，口微开，面部表情消失，沟纹变浅，肢体变软，括约肌松弛使大小便和精液可能外溢。
法医学意义：根据压痕和皮肤苍白的位置可判断
尸体死后停放地点和姿势
是否移尸
2.皮革样化
个体死亡后水分从皮肤较薄部位迅速蒸发，局部干燥变硬，呈黄褐色或深褐色，称为皮革样化或局部干燥
3.角膜混浊
个体死亡后，角膜透明度降低，逐渐发生浑浊呈灰白色，直至最后不能透视瞳孔，称角膜混浊
原因：死后角膜黏多糖的水合作用受阻，水分增加所致。
法医学意义：死亡时间推断
轻度混浊5~12h
中度混浊15~24h
重度混浊48h或更长
4.尸冷
尸冷是指人死后因新陈代谢的停止、无法产生热量，尸体原有热量不断散发，使尸温逐渐下降至环境温度。
影响因素
周围环境
衣着
尸体胖瘦、年龄
空气流通
其他
检验方法
直肠温度
同时须测量环境温度、风力、湿度等。必要时可每隔1h测一次，共测2~3次，观察其尸温下降速度。
5.尸斑
个体死亡后，血液循环停止，血管内血液由于自身的重力，下沉至尸体的低下部位未受压迫处的血管内，并透过皮肤显示出边缘不清的有色斑块称为尸斑
尸斑的发展特点
(1）沉降期（自开始出现至死后12h以内）
①指压易褪色
②切开尸斑处皮肤，可见血液从血管断面流出，容易擦去，且边擦边流。
(2）扩散期（死后12~24h形成）
①指压稍褪色（不易褪色）
②切开尸斑处皮肤，从血管断面缓慢流出血滴，从组织间隙中流出浅黄色或红色液体。
(3）浸润期（死亡24h以后形成）
①指压不褪色
②切开无血液从血管断面流出，皮下组织呈暗紫色或浅紫色。
影响尸斑的因素
尸体内在因素：包括种族、死因、死亡时间和临死时的姿势等，主要与死因关系密切
外界环境因素：体表有物体压迫时，因接触处皮肤的毛细血管内的血液被挤压到别处，无血液坠积。尸斑有时还能反映出所压物体表面的形状，如悬位缢死者腰部的裤带压痕等。
尸斑的法医学意义
尸斑是最早出现的死亡征象之一
根据尸斑的发展规律可大致推测死亡时间
根据尸斑的颜色和程度可作为分析死因的参考
根据尸斑的位置和分布情况可推测死亡时的体位及死后尸体位置有无变动
尸斑能提示停尸环境对尸体的影响，如停尸物体接触面的表面形状等
尸斑易与皮下出血混淆，故应注意鉴别
6.尸僵
尸僵是指个体死亡后各肌群发生僵硬将关节固定而使尸体呈强直状态。
形成机制
活体内肌肉的弹性和收缩性要有足够量的 ATP 提供能量来维持。人死后不能合成新的 ATP ，但其 ATP 含量由于细胞超生反应逐渐消耗，当 ATP 下降至正常 量1/4时，肌动球蛋白的分离停止，使肌肉保持僵直凝固状，形成僵硬的肌动球蛋白凝胶，导致肌肉呈轻度的收缩状态，形成尸僵。
影响因素
个体因素
青壮年 ：晚、强、长
老人：早、弱、短
婴幼儿：早、弱、短
死亡原因
猝死：晚、强、长
慢性病死亡：早、弱、短
缺血缺氧：早、弱、短
环境因素
温度：低温缓慢，高温明显
湿度：湿度大缓慢
尸僵的法医学意义
尸僵是死亡的确证
根据尸僵出现的时间、顺序、范围和强度可帮助推测死亡时间和原因
根据尸僵固定下来的尸体姿势，有助于分析死亡时的状态和尸体有无被移动，有助于判断自杀或他杀
7.尸体痉挛
尸体痉挛
死后肌肉末经松池阶段立即发生僵硬，使尸体保持临死时的动作和姿态，称为尸体痉挛。
尸体痉挛是一种特殊的尸僵现象。分有局部尸体痉挛和全身性尸体痉挛两种。尸体痉挛一般是局部的，如溺死者手中紧抓水草或其他异物；偶可见于全身，如有的士兵战死后仍坐于战车上或站立而不倒。
尸体痉挛的法医学意义
由于尸体痉挛可保持死者生前在死亡瞬间的姿态和动作，对判断、推测自杀或他杀极有价值，如持枪自杀者死后紧握手枪的姿势或溺死者死后紧握水草等。
8.自溶和自家消化
自溶：是指人死后细胞组织失去生活机能，受本身固有的各种水解酶的作用，发生细胞结构的破坏，使组织器官出现软化甚至液化。
自家消化：人死后胃肠壁组织因受消化液的作用而溶解液化。
法医学意义
可以根据不同器官组织与细胞自溶的发生、发展情况有助于推测死后经过时间。
组织、细胞的自溶须与组织变性、坏死等生前病变相鉴别。
由于自溶的发展会影响尸检诊断，因此，应尽早进行尸检，并妥善切取、固定组织标本，以利于做出正确的诊断和鉴定意见。
晚期死后变化（死后24h以后）
毁坏型
1.尸体腐败
腐败是指人死后腐败细菌在尸体内大量生长繁殖，使蛋白质、脂肪和碳水化合物分解为简单有机物、无机物和腐败气体，使尸体软组织逐渐分解和消失的过程。
腐败的表现主要有：尸臭、尸绿、腐败气泡和水泡、死后循环、腐败静脉网、泡沫器官、巨人观、死后呕吐、口、鼻血性液体流出、肛门、子宫、阴道脱垂和死后分娩等。
尸绿：腐败气体中的硫化氢与血红蛋白生成硫化血红蛋白，透过皮肤呈绿色。因回盲部细菌多且繁殖较快，故尸绿最先出现于右下腹部。随着腐败的进展，尸绿逐渐扩展到全腹壁，最后波及全身。
2.霉尸
潮湿而温度适宜的环境，真菌在尸体滋生形成一层白色霉斑或霉丝，称霉尸
3.白骨化
尸体软组织经腐败逐渐软化、液化，直至完全溶解消失，毛发、指（趾）甲脱落，最后仅剩骨，称为白骨化。主要受所处环境的影响，如温度、湿度及埋葬处土壤的情况等，而尸体本身的因素影响较小。
白骨化的法医学意义
尸骨上的损伤痕迹可长期保存。
骨髓或骨质内可长久保存某些毒物（如重金属毒物），故仍可做化验检材。
骨骼在个人识别方面具有重要意义。
保存型
1.干尸
尸体处于干燥通风环境，水分迅速蒸发，组织变干，体积缩小，尸体腐败停止，并以干枯状态保存下来，称干尸，又称木乃伊。
法医学意义
干尸可保持生前的某些损伤，如索沟、刺创、骨折等，对追查尸源、揭露犯罪和分析死因具有一定意义。
干尸可保持某些个人特征，有助于进行个人识别。
干尸可保存生前的某些病变，如动脉粥样硬化、风湿小结、结核结节、寄生虫卵等，有助于分析死者生前健康状况和死亡原因。
2.尸蜡
长时间埋于湿土或浸于水中的尸体，腐败进展缓慢，尸体部分或全身皮下脂肪组织因皂化或氢化作用，形成灰白色或黄白色蜡样物质，称为尸蜡。
法医学意义
尸蜡可能保存某些生前损伤痕迹，如索沟、拒痕等，对揭露犯罪事实、分析死因有一定的意义。
尸蜡有助于进行个人识别、查找尸源。
3.泥炭鞣尸
尸体埋于酸性土壤和泥炭沼泽中，由于鞣酸与腐植酸的脱钙和防腐作用， 败停止发展，皮肤鞣化，骨骼牙齿脱钙而变软，容易弯曲，称为泥炭鞣尸，也称为“软尸”，可长期保存。
法医学意义
泥炭鞣尸可保存某些生前损伤的痕迹，对分析死因和案件性质有一定的参考意义。
4.浸软
妊娠8周以上的死胎，滞留于宫内不能完全被溶解吸收，而浸泡于无菌的羊水中，变得小而软，称为浸软。
机械性损伤
挫伤
是以钝性致伤物作用于人体造成皮内或皮下血管破裂引起皮内出血或皮下出血为主要改变的闭合性损伤。
挫伤也可发生在内部器官而使器官被膜下出血，如脑、心、脾、肺、肝、肾、肠系膜或肌肉。
创
概念：是指由较大的暴力致皮肤全层和皮下组织如肌肉、血管、神经断裂或内脏器官被膜破裂等。
组成部分：创口、创缘、创角、创壁、创底和创腔（创道）。
分类：
(1）钝器打击形成者称挫裂创
(2）由于牵拉撕裂造成的称撕裂创
(3）切器形成者称切创
(4）刺器形成者称刺创
(5）砍器形成者称砍创
(6）剪器形成者称剪创
(7）枪弾头形成者称枪创
高坠伤
是指人体从高处坠落与地面或某种物体碰撞发生的损伤。
多见于工伤意外和自杀，他杀较少见，但目前死亡方式的确定非常困难。
特点
①体表损伤较轻，内部损伤严重
②损伤常较广泛，可有多发性骨折、内部器官破裂等
③多处损伤均由一次性暴力所形成
④损伤分布有一定的特征性，如损伤集中于身体的某一侧、头顶或腰部
⑤多发性肋骨或四肢长骨骨折，甚至肢体横断，为一般人为使用工具打击难以或不可能形成
交通损伤：
是指在交通运输过程中发生的各种损伤的总称，即各类交通运输工具和参与交通运输活动中的物体，在运行过程中导致人体组织器官结构的完整性破坏或功能障碍甚至死亡。
根据交通运输方式分为
(1）道路交通损伤
(2）铁路交通损伤
(3）航空交通损伤
(4）船舶交通损伤
行人损伤
1）撞击伤：指汽车的某部件直接撞击人体所造成的损伤，又称直撞伤。最典型的是汽车保险杠造成的人体下肢的保险杠损伤，典型胫骨骨折呈楔形，其尖端指示车轮行驶方向。
2）摔跌伤：是指人体被车轮撞倒或抛起后又摔下与地面相撞形成的损伤。
3）碾压伤：是指汽车轮胎碾过人体所致的损伤。当车轮从人体上滚动而过造成表皮剥脱、皮下出血，与轮胎凸起部相对处则形成表皮剥脱，这种特征性印痕称轮胎印痕。碾压伤常引起皮肤与肌肉分离，形成较大的环状或袋状撕裂伤，伴有大量出血或血浆渗出，触之有波动感。
4）伸展创：是指皮肤组织受到极大的牵拉，当牵拉力超过皮肤的抗拉极限时，皮肤沿皮纹裂开形成浅小的撕裂创。
伸展创的形成见于以下两种情况
①汽车自背后撞击人体重心区域，身体过度伸展形成腹股沟或下腹部的伸展创，此时还可伴发颈椎脱位和骨折
②人体被车轮碾压时，车轮旋转产生的巨大牵拉力造成碾压部位附近、皮肤菲薄的部位形成伸展创
5）拖擦伤：由于被撞击者衣物被车辆挂住，受害者身体在地面拖拉形成拖擦伤，一般面积大，多位于躯体一侧，以体表突出部位为重。
车内人员损伤
紧急刹车可使驾驶员身体前倾致胸腹部碰撞挤压在方向盘上，造成擦伤、挫伤、肋骨多发性骨折、胸廓变形以及胸腹部内脏器官严重损伤，即方向盘损伤。
车祸时，由于车体和车内人员的骤然加速或減速以及头部的惯性作用，使颈部前后过屈或过伸，可导致颈椎脱位骨折、颈髓损伤，称为挥鞭样损伤。
生前伤和死后伤的鉴别
生前伤的诊断：生活反应
指暴力作用于生活机体时，在损伤局部及全身出现的防卫 反应。根据生活反应可确定受伤当时人还活着，有时还可借以推断损伤后存活的时间。
常见的生活反应：
肉眼可见的生命反应
(1）出血
(2）组织收缩，创口裂开
(3）肿胀
(4）异物移动
(5）痴皮形成
(6）感染
生前伤的组织学改变
(1）局部淋巴结的边缘淋巴扩张
(2）血栓形成
(3）栓塞现象
(4）炎症反应
(5）创伤愈合
濒死伤的诊断
由于损伤后生存时间极短，生命反应可极不明显，很难发现有诊断价值的形态学改变。
机械性窒息
溺死和死后入水的鉴别
生前溺水
口鼻孔：可有白色泡沫团或蕈形泡沫
呼吸道：全部呼吸道和肺泡内有溺液、泡沫和异物
肺：水性肺气肿，肺表面有助骨压痕、溺死斑，切面有溺液流出
心：左心血液比右心稀薄，各成分减少（淡水溺死）
胃肠：多有溺液、水草、泥沙等异物
内脏器官：脑、肝、肾等器官淤血，但脾贫血呈收缩状
手中：可握有水草或泥沙
硅藻检查：肺、大循环各器官、骨髓、牙齿中均可检出相当数量的硅藻
死后入水
口鼻孔：无
呼吸道：仅上呼吸道有少量溺液、异物。若水压较大，可达下呼吸道但不会有泡沫
肺：无
心：左、右心血浓度、成分相同
胃肠：仅胃内有少量溺液，一般不进入小肠
内脏器官：不一定有瘀血等改变
手中：无
硅藻检查：内脏器官、骨髓、牙齿中硅藻检查阴性，有时仅在肺中检出少量
鉴别烧死、冻死及电击伤
烧死
表现
外表征象
1.烧伤程度
(1）一度烧伤（红斑）：热作用仅限于表皮层，局部表皮可见红斑、肿胀。
(2）二度烧伤（水疱）：真皮和表皮分离而形成水疱。
(3) 三度烧伤（坏死）：伤及皮下组织甚至深达肌肉骨骼，皮肤全层组织凝固性坏死、脱落。
(4）四度烧伤（炭化）：长时间高温作用形成炭化，完全破坏了皮肤及深层组织。
1）全身炭化时，肌肉受高热作用而凝固收缩，由于屈肌强于伸肌，所以四肢常呈屈曲状，类似拳击比赛中的防守状态，故称拳斗姿势。
2）有时高温作用下的皮肤组织发生顺皮纹破裂，形成梭形创口，形态上类似于切创，称为破裂创或假裂创，严重时可形成高温性骨破裂。
2．眼部征象
火场中由于烟雾刺激，受害人反射性闭眼，因而在外眼角形成未被熏黑的“鹅爪状”反应，称外眼角皱褶，皱褶处有时可见炭末。
因双眼紧闭，睫毛仅尖端被烧焦，内睫毛残留，称为睫毛征候，同时角膜和结膜囊内可无烟灰，这是烧死的有力证据。
3．衣着残片
彻底燃烧的现场，衣物可能荡然无存。在火势不太严重的火场中，尸体与地面接触部位往往存有衣着残片，衣兜中有不易燃伤的物品存留，这些是认定死者身源的重要证据。
内部征象
1．呼吸道改变：热作用呼吸道综合征：:现场燃烧产生的烟灰与炭未可沉积于呼吸道黏膜的表面，如口、鼻、喉、气管等处；火场中的热气体、火焰、烟雾和刺激性气体，可引起呼吸道及呼吸器官的烧伤反应，喉头、会厌及气管黏膜充血、出血、坏死，甚至出现白喉样假膜；肺部明显充血、水肿甚至出血，重量显著增加，富含蛋白性液体。
2．心血管及血液的改变：烧死者尸检可见右心房及上腔静脉内充满红色流动性液体，心内外膜可见瘀点状出血。血液中含高浓度碳氧血红蛋白，呈樱红色或鲜红色。
3．神经系统改变：头部受火焰高温作用，脑及脑膜受热后凝固、收缩与颅骨内板分离形成间隙；硬脑膜及颅骨板障内血管破裂，渗出的血液聚集于该间隙形成血肿，即硬脑膜外热血肿。
4. 颅骨骨折：死后受高温作用颅骨可发生骨折，称为热作用骨折，主要是因颅内热气体的极度膨胀所致。这种骨折常见于颞骨，骨片呈放射状向外膨出，也可见于头部骨缝的裂开，应注意与生前钝性暴力打击所致的骨折相鉴别。
5．其他内脏器官改变：急性休克改变为主。胃肠内检见被吞咽下的炭末是烧死的重要证据。
烧死和焚尸的鉴别点
烧死
皮肤烧伤局部：有生活反应
眼睛：有睫毛征候和鹅爪状改变
气管、大支气管内：可见烟灰、炭末
呼吸道表现：为热作用呼吸道综合征
肺：典型的休克肺改变
血中一氧化碳：可检出致死量的一氧化碳
焚尸
皮肤烧伤局部：无生活反应
眼睛：一般无此改变
气管、大支气管内：烟灰、炭末仅在口鼻部沉着
呼吸道表现：呼吸道无高温作用的表现
肺：无此改变
血中一氧化碳：无氧化碳或含量极低
电击死
电流斑
(1）又称电流印记，是电流在皮肤的出、入口部位形成的损伤，其形成机制是皮肤的高电阻作用，使电流在穿透皮肤通过人体时产生高热及电解作用所致。
(2）皮肤角质层厚的地方电阻大，产生热量高，易形成典型电流斑；常见于手指、手掌，其次是足底部等。
(3）电流斑的形态常反映导体与人体接触部分的形状。若接触电线长轴，则形成线状或沟状电流斑；若皮肤与导体接触不完全，或电击时被害人曾移动过，则电流斑的形态发生改变，难与导体形状相吻合。
大体观：
(1）典型的电流斑外观呈口小底大、中央凹陷、边缘隆起的火山口样圆形或椭圆形皮肤损伤，直径多在0.6~1.0cm之间，凹陷中心可为黑色炭化区，底部可附有熔解的金属碎屑组织，周围是灰白色的凝固性坏死，分界清楚，质地坚硬、干燥。
(2）坏死周围组织在活体上可见充血的红晕。电流斑周围表皮可出现水疱，切面处有表皮和真皮的分离。有时整个肢体发生电流性水肿。
(3）出口处电流斑一般呈热爆裂（电流击穿）性损伤或者由于电火花的穿凿而发生小炭化孔，但出口处没有金属化现象。出口处的衣服和鞋也可被击穿。
镜下观
(1）电流斑中心表皮变薄、致密，染色深。周围残留的表皮变厚，各层特别是基底层细胞及细胞核纵向伸长，呈栅栏状或漩涡状扭曲变形，细胞长轴与电流方向致。
(2）毛囊、汗腺与毛细血管内皮细胞亦呈极性化，核细长、深染，汗腺与毛细血管腔扁塌，甚至变成实体状细胞条索。
(3）角质层内可有空泡形成，多数空泡汇集呈蜂窝状。
(4）真皮胶原纤维肿胀、均质化，甚至发生凝固性坏死。
(5）坏死和出血分布不均，靠近皮肤附件变化更明显，这是电流沿皮下血管结缔组织内阻力小的途径通过而留下的痕迹，为诊断电击伤的特征之一。
(6）细胞核伸长不是电流斑特有的，也可以见于烧伤边缘部、干燥以及由巴比妥中毒或冻伤引起的水疱。
猝死
定义：是指貌似健康者因内在疾病发作或突然恶化而发生的急骤死亡。
特点
1．死亡急骤：猝死者从疾病发作或恶化到死亡的时间短暂，这一时间的长短尚无统一认识。目前大多数学者倾向于将猝死的时间限定在发病1h内，尤其是法医学工作中所遇到的猝死案例，死亡大多发生在症状发作后1~2h之内。
2．死亡发生出乎意料：死亡发生出乎意料是指死亡发生是死者亲属、邻居、同事甚至经治医生都未预料到的。死者生前看起来似乎健康，甚至年轻体壮，或者虽有一些疾病但症状很轻微，或呈慢性病程，没有料到会很快发生死亡。
3．死因是自然疾病：猝死的根本原因是潜在、能致死的自然疾病。自然疾病是指生物性、遗传性或先天性致病因素所引起的自然发生的疾病，如细菌、病毒、立克次体、真菌等感染及基因遗传缺陷、先天畸形等导致的感染性或非感染性疾病。
生物检材
血痕检验
精液斑检验
其他生物性斑迹分析
毛发检验
骨胳检验
牙齿鉴定
其他组织检验
脱落细胞检验