第十四章 心血管疾病的生物化学检验

心血管疾病的生化检验，包含心脏的结构和功能、 心血管疾病的病理生理、生物化学检验项目与方法、临床生物化学检验项目在心血管疾病的应用等。

第十四章 心血管疾病的生物化学检验

• 心脏的结构和功能
  • 结构 基本结构：心脏Cheart）是处于循环系统中心的中空器官。心脏如拳， 外形似桃，位于纵膈之上，双肺问偏左。其内部有左、右心 房和左、右心室四个心腔，以及房室瓣和半月瓣四组瓣膜组成。心脏有节律的收缩和舒张提供了血液循环的动力
  • 心脏功能分级
    • 心脏舒缩能力的正常与否反应了心脏功能的好坏，当舒缩功能障碍时，临床上表现为心力衰竭。临床上采用心脏功能分级评价心力衰竭的严重程度 美国纽约心脏病学会(NewYorkHeartAssociation, NYHA）提出按照患者能胜任多少体力活动对心脏功能进 行分级
    • Ⅰ级 患者患有心脏病，体力活动不受限制，一般体力活动 不引起症状
    • Ⅱ级 心脏病患者体力活动稍受限制，不能胜任一般的体力 活动，可引起呼吸困难、心悸等症状
    • Ⅲ级 心脏病患者体力活动显著受限制，不能胜任较轻的体 力活动，可引起上述症状和体征
    • Ⅳ级 心脏病患者体力活动能力完全丧失，休息时仍有心力 衰竭症状和体征，体力活动后加重
• 心血管疾病的病理生理
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  • 动脉粥样硬化及冠心病
    • 脂质代谢异常是动脉粥样硬化和冠心病的重要危险因素，也是粥样斑块形成的原因之一。
    • 患者可表现为血总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白LDL或极低密度脂蛋白VLDL增高，载脂蛋白B增高；高密度脂蛋白HDL减低，载脂蛋白A减低
  • 急性冠状动脉综合征ACS
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  • 心力衰竭
    • 心力衰竭(heartfailure）是由心脏结构或功能性疾病所导致的，由心肌损害引起心室充盛和射血功能受损的一组 临床综合征。
    • 临床表现为呼吸困难、疲之和水肿。心肌损害出现时，心肌发生适应性代偿，机体通过神经-内分泌-细胞因子的相互作用代供维持血液循环。
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  • 心肌病
    • 心肌病(cardiomyopathy）是由各种病因引起的一组非均质的心肌病变，主要表现为心脏不适当的肥厚或扩张。
    • 心肌病常伴随有心肌损伤，最终可导致心力衰竭或死亡。 心肌病患者常出现心肌损份和缺血缺氧的病理生理变化， 其中cTn、ANP等标志物水平在一定程度上反应了疾病的严重程度.
  • 高血压
    • 口高血压(hypertension）是一种以体循环动脉收缩期和 《或）舒张期血液持续升高为主要特点的全身性疾病。
    • 小动脉病变病变是高血压最重要的病理改变，心脏和血管是高血 压病理生理作用的主要靶器官。高血压常常伴随一系列的代谢功能紊乱，包括肾功能异常、脂代谢异常、血糖、电解质（尤其是血钾）异常.
  • 心血管疾病的演化过程
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• 生物化学检验项目与方法
  • 心肌酶检测----肌酸激酶CK及同工酶
    • 项目检测依据
      • (1）CK存在于心肌、骨骼肌、肾脏、脑等组织细胞质和线粒体中的激 酶，通过可逆地催化肌酸形成磷酸肌酸，参与细胞内能量运转、肌肉收缩、ATP再生等过程。
      • (2）肌酸激酶同工酶是由M和B两个亚基组成的一种二聚体，它有四种不同的形式：在线粒体内的CK-Mt（线粒体同工酶）和胞浆内的同工 酶CK-MM（肌型）、CK-BB（脑型）和CK-MB（心型）。心肌中约80% CK为CK-MM，但CK-MB可达15%-25%。正常人血清中以CK-MM为主，CK-MB较少并主要来源于心肌，CK-BB含量极微
    • 临床意义
      • 血清CK-MB活性可用于AMI的诊断、估计梗死范围大小和 判断再梗死
      • 血清CK、CK-MB活性有助于判断溶栓后的再灌注情况
      • 心导管术、冠脉成形术等心脏手术均可引起血清CK活性水 平增高
    • 应用评价
      • 血清CK能够快速、经济、有效的诊断AM，估计梗死 范围和和判断再梗死，判断再灌注成功率，是目前应用最广的心肌损伤标记物之一
      • 血清CK的特异性较差，必须与病毒性心肌炎、骨骼 肌创伤等疾病相鉴别；在AMI发病6小时前和36小时后诊断的敏感性较低；对微小的心肌损份也不敏感
      • CK-MB是早期诊断AMI的重要指标，在AMI发病后6-36 小时内，CK-MB诊断敏感性可达92%-96%。CK-MB的敏感性和特异性均高于CK
      • 由于CK-MB峰值出现较早，下降较快，因此不适用于诊断发病时间较长的AMI
    • 方法学评价---CK常用方法学评价
      • 比色法 对仪器要求不高，无机磷酸法、肌酸显色法是比较常用的方法；前者底物和试剂易得，反应过程稳定；后者反应速度较快，灵敏度高，不受血中无机磷的干扰，但比色法所用试剂多需临时配制，较为不便
      • 酶偶联法-紫外连续监测法 快速准确，便于实现自动化分析，并且有商品试剂盒提供，是目前临床上最常用的方法
      • CK-MB:离子交换色谱法和电泳法操作复杂，检测时问较长，检测重复性较低
      • 免疫抑制法简单快捷、灵敏度较高、便于实现自动化分析， 是目前临床CK-MB检测常用的方法。但免疫抑制法易受CK-BB及大分子CK I类和CKⅡ类的干扰使CK-MB活性假阳性增高
      • 免疫法（质量法）采用单克隆抗体检测CK-MB，不易受其他物质干扰，检测特异性高。是检测推荐方法
  • 心肌酶检测----乳酸脱氢酶及同工酶
    • 项目检测依据
      • 乳酸脱氢酶
      • LD有五种同工酶
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    • 临床意义
      • LD同工酶检测可用于AMI的诊断。LD是诊断心肌梗死发生一周以上的指标。并且LD持续或再次增高，提示梗死面积扩大或出现再梗死
      • 心肌炎、心包炎、心力衰竭等疾病导致心肌损害时，血清LD活性水平也可出现上升
      • AMl患者LD1/LD2比值增高合并LDs增高，提示伴有肝脏淤血或肝功能衰竭
    • 应用评价
      • 血清LD诊断心肌损伤的特异性较低。血清LD的连续测 定对于就诊较迟，血清CK己经恢复正常的AMI惠者有一定的参考价值。测定血清LD同工酶，特别是LD1/LD2比 值有助于提高AMI诊断的特异性
      • LD及同工酶用于诊断AMI的敏感性、特异性均不高，目 前己经不推荐用于AMI的诊断
    • 方法学评价
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  • 心肌酶检测----天门冬氨酸氨基转移酶
    • 项目检测依据
      • 天门冬氨酸氨基转移酶(aspartateaminotransaminase, AST)催化天门冬氨酸和α-酮戊二酸之问的氨基转移。AST广 泛分布于人体各组织，其中心肌细胞中含量最高，其次是肝脏、肾脏和骨骼肌，血清中含量极少
    • 临床意义
      • 血清AST活性在AMI发病后6-12小时增高，24-48小时达峰值并 持续5天至1周左右
    • 应用评价
      • 单纯性血清AST活性升高不能诊断心肌损伤
      • 血清AST诊断AMI的敏感性、特异性均不高，目前已经不推荐血 清AST用于AMI的诊断
    • 方法学评价：酶联-紫外连续监测法快速准确，便于实现自动化分析，并且有 商品试剂盒提供，是日前临床最常用的方法
  • 心肌蛋白的检测-----心肌肌钙蛋白T
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    • 检测项目
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    • 临床意义
      • •诊断AMI的确定性标志物。AMI发病后3~6小时血清CTnT 即升高。10~24小时达峰值，峰值可达参考值的30~40倍恢复正常需要10~15天。对非Q波性、亚急性心肌梗死或CK-MB无法诊断的患者更有价值
      • •判断微小心肌损伤如诊断不稳定型心绞痛患者
      • •评估溶栓疗法成功与否，观察冠状动脉是否复通。溶栓成功的病例cTnT呈双峰，第一峰高于第二峰
      • •判断急性心肌梗死大小
    • 应用评价 在AMI发作时CTnT的敏感性只有50%-60%，发作后6小时 ，敏感性达90%以上。在胸痛发生后10小时至5天内， CTnT诊断AMI的临床敏感性为100%，特异性也优于CK-MB及肌红蛋白
    • 检测方法：CTnT检查方法是基于单克隆抗体技术，建立相应的免疫学 方法。主要有放射免疫分析、免疫层析法、酶联免疫吸附试验、化学发光免疫分析等
    • 方法学评价
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  • 心肌蛋白的检测-----心肌肌钙蛋白I
    • 检测项目
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    • 临床意义
      • 作为一个敏感和特异的AMI诊断标志物。心肌损份4-8小时释放入血，达到诊断决定值。心肌缺血症状发作后14-36小时达高峰。5-10天后恢复正常
      • 用于溶栓后在灌注的判断
      • 小灶性可逆性心肌损伤的诊断，如不稳定型心绞痛和非Q波MI
    • 应用评价
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  • 心肌蛋白的检测-----肌红蛋白
    • 检测项目
      • 肌红蛋白（myogiobin，Mb）是一种氧结合蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌，约占肌肉中所有蛋白的2%
      • 心肌损伤后出现较早。到目前为止，它是AMI发生后出现最早的可检测的标志物之一
    • 临床意义
      • •当AMI发作后，细胞质中的Mb释放入血2小时即升高，6~9小时达高峰，24~36小时恢复至正常。Mb的阴性预测价值为100%，在胸痛发作2～12小时内，如Mb阴性可排除急性心肌梗死 •心电图结合Mb能提高急性心肌梗死早期诊断的效率，可从72%升高至82% •由于Mb消除很快，因而是判断再梗死的良好指标。再梗死发生后，血清可出现新的Mb派度峰
    • 应用评价
      • •在心肌梗死发作12小时内诊断敏感性很高，有利于早期诊断，是至今出现最早的AMI标志物 •用于判断再灌注是否成功能用于判断再梗死 •胸痛发作2-12小时内，Mb阴性可排除AMI •窗口期太短，降到正常范围太快，峰值在12小时，AMI发作16小时后测定易出现假阴性
  • 心肌蛋白的检测-----心型脂肪酸结合蛋白
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  • 心血管疾病其他检测
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• 临床生物化学检验项目在心血管疾病的应用
  • 心肌损伤及再灌注的标志物及生化检验
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  • 项目的诊断特异性、敏感度
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  • 项目联合检测的应用价值
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• 小结 1、 心血管系统疾病是心脏血管和脑血管的疾病统称，一般都与动脉硬化有关；其中急性心肌梗死是临床常见的冠心病严重类型 2、 急性心肌梗死是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死，临床实验室检测血液心肌损份标记物的变化是诊断的重要手段 急性心肌梗死的实验室诊断方法 3、 急性心肌梗死的实验室诊断包括心肌蛋白、心肌酶和 其他检测。其中Mb、HFABP检测项目是早期诊断重要 指标；敏感性、特异性较高的cTnT、cTnl是确定性指标；CK及同工酶检测项目，对诊断有一定参考价值 4、 心血管疾病临床常用的生物化学检验项日在病情分类、临 床诊断、疗效评估、再灌注损伤及并发症的鉴别诊断等方面具有重要价值