第三十二章：呼吸系统药物

这是一篇关于第三十二章：呼吸系统药物的思维导图，主要从控制哮喘药物和镇咳药等方面对呼吸系统药物知识的总结。

呼吸系统药物

• 平喘药 镇咳药 祛痰药 咳痰喘是呼吸系统疾病的典型症状 
• 控制哮喘药物（antiasthmatic drugs）
  • 哮喘
    • 以呼吸道慢性炎症和气道高反应性为特征的疾病
    • 主要由免疫或非免疫刺激所致
    • 治疗根本：抑制呼吸道炎症、解除呼吸道平滑肌痉挛
  • 支气管扩张药物
    • β-肾上腺素受体激动药（β-receptor agonists）
      • 也用于COPD和慢性支气管炎伴喘息的平喘治疗
      • 哮喘急性发作（气道痉挛）的首选药物
        • 也用于COPD和慢性支气管炎伴喘息的平喘治疗
      • 非选择性β受体激动药
        • 包括
          • 异丙肾上腺素
          • 肾上腺素
          • 麻黄碱
        • 特点
          • 作用快而强，皮下注射用于哮喘急性发作
          • 心血管不良反应多
          • 长期应用疗效下降
      • 选择性β2受体激动药
        • 包括
          • 沙丁胺醇（舒喘灵）
          • 特布他林（间羟舒喘灵）
          • 克伦特罗（氨哮素）
          • 沙美特罗
          • 福莫特罗
        • 特点
          • 对β2受体有较高的选择性
          • 支气管扩张效应强
          • 心血管不良反应少
        • 作用机制
          • β2受体分布
            • 人气道中β肾上腺素受体主要是β2受体
            • β2受体广泛分布于气道平滑肌、肥大细胞、中性粒细胞等
          • 激动气道β2受体效应
            • 气道平滑肌松弛
            • 抑制肥大细胞与中性粒细胞释放炎症和过敏介质
            • 增强气道纤毛运动、促进气道黏液分泌
            • 降低血管通透性、减轻气道黏膜下水肿
          • 激动β2受体机制
            • 
        • 药动学
          • 
        • 药理作用
          • 平喘作用
            • 激动支气管平滑肌β2受体，使平滑肌松弛，解除支气管痉挛
            • 激动肺组织肥大细胞β2受体，抑制组胺、白三烯等介质释放
            • 激动纤毛上皮细胞β2受体，促进黏液分泌和纤毛运动
            • 激动肺泡II型细胞β2受体，促进表面活性物质的合成与分泌
          • 其他作用
            • 了解
            • 特布他林激动子宫平滑肌β2受体，抑制子宫收缩
            • 丙卡特罗具有抗过敏和镇咳作用
        • 临床应用
          • 治疗支气管哮喘、喘息型支气管炎及伴有支气管痉挛的呼吸道疾病
          • 吸入给药最为常用，以减少全身的不良反应
          • 口服给药一般用于预防哮喘发作和轻症治疗
          • 哮喘急性发作时，静脉给药仍是首选方式
            • 气管痉挛，吸入给药效果不佳
          • 沙丁胺醇缓控释剂和长效β2受体激动剂沙美特罗、福莫特罗、丙卡特罗特别适用于哮喘夜间发作和慢阻肺治疗
        • 不良反应
          • 肌肉震颤
            • 最常见的不良反应
            • 激动骨骼肌慢收缩纤维的β2受体引起，好发于四肢和面颈部
            • 气雾吸入时发生率低
          • 心脏反应
            • 心悸、头痛、头晕和恶心
            • 作用较轻，大剂量或注射给药，仍可引起心脏反应
          • 代谢紊乱
            • 增加肌糖原分解，引起血乳酸、丙酮酸升高，并产生酮体。糖尿病人应用时有引起酮中毒或乳酸中毒的危险
            • 兴奋骨骼肌细胞上钠钾泵，使K+进入细胞内引起低钾血症
    • 茶碱类（theophyllines）
      • 甲基黄嘌呤衍生物 1930年开始应用，历史久，常用
      • 代表药
        • 氨茶碱
          • 水溶性好，最常用
        • 二羟丙茶酸（甘油茶碱）
          • 不良反应小
        • 多索茶碱
          • 具有镇咳作用
        • 茶碱缓释剂
          • 适用于慢性哮喘
      • 药理作用
        • 平喘作用
          • 抑制磷酸二酯酶（PDE），使细胞内cAMP、cGMP水平升高，松弛平滑肌
          • 促进肾上腺素释放，激动β2受体，松弛支气管平滑肌
          • 阻断腺苷受体，拮抗腺苷诱发的支气管收缩
          • 抑制平滑肌细胞外钙内流和内钙释放，松弛气道平滑肌
          • 低剂量免疫调节和抗炎
          • 增强隔肌收缩力，减轻隔肌疲劳，改善呼吸肌功能
        • 其他作用
          • 强心作用
            • 作用于心脏，增强心肌收缩力，增加心排出量
          • 利尿作用
            • 增加肾血流量和肾小球滤过率，抑制肾小管对Na+、Cl-的重吸收
          • 松弛胆道平滑肌
            • 解除胆管痉挛
      • 临床应用
        • 支气管哮喘及喘息型支气管炎
          • 松弛气道平滑肌作用不如β2受体激动剂强，起效慢
          • 口服主要用于慢性哮喘的维持治疗及预防急性发作
          • 静脉滴注或注射给药，用于哮喘持续状态和β2受体激动剂不能控制的严重哮喘
        • 慢性阻塞性肺疾病
        • 心源性哮喘的辅助治疗
          • 增加心肌收缩力
          • 增加心输出量
          • 降低肺循环压力
          • 减少肺水肿
        • 胆绞痛
      • 不良反应
        • 安全范围窄，个体差异大，要监测血药浓度
        • 常见恶心、呕吐、腹痛、失眠、激动
        • 大剂量心动过速、引起癫痫发作
        • 偶尔横纹肌溶解所致肾衰
        • 不良反应多
    • M胆碱受体阻断剂（M-receptor blockers）
      • 代表药
        • 异丙托溴铵（异丙托品）
        • 塞托溴铵（思力华）
      • 药理作用
        • 阻断M1、M3胆碱受体，松弛气道平滑肌
        • 对呼吸腺体分泌和心血管系统影响小
      • 临床应用
        • 起效慢，对β2受体激动药耐受患者有效
        • 对老年性哮喘，尤其是迷走神经活性高的患者适用
        • 与β2-R兴奋药联合用于治疗慢阻肺
  • 抗炎平喘药物
    • 即糖皮质激素（GCS）
      • 治疗哮喘最有效的一线抗炎平喘药
        • 不是首选药
      • 控制哮喘的慢性症状，长期应用可减少或中止发作，减轻病情严重程度
    • GCS平喘机制
      • 抗炎作用
        • 发挥平喘作用最重要的机制
        • 抑制气道黏膜中各炎症细胞的反应及多种炎症介质和致炎细胞因子的生成释放
        • 减少渗出，减轻气道黏膜充血水肿和局部炎症反应
      • 抗过敏作用
        • 抑制过敏介质释放
      • 阻止β受体下调，增强气道平滑肌β2受体的反应性
    • 给药方式
      • 全身给药
        • 抗炎作用强大，平喘作用显著，不良反应多且严重
        • 适用于哮喘持续状态或其他药物难以控制的严重哮喘，抢救药物
        • 药物
          • 氢化可的松
          • 泼尼松
          • 地塞米松
      • 吸入
        • 可避免全身不良反应，但达到抑制气道高反应性的最大效应时间长
        • 与β2受体激动剂连用，症状控制后缓慢减量至最低
        • 药物
          • 丙酸倍氯米松
          • 布地奈德
          • 曲安奈德
          • 丙酸氟替卡松
    • 丙酸倍氯米松
      • 局部吸入给药，几乎无全身性副作用
      • 全身给药用于激素依赖的慢性哮喘患者
      • 起效缓慢，10天后产生最大疗效
      • 吸入给药不宜用于哮喘急性发作和哮喘持续状态的抢救
      • 长期应用偶有声音嘶哑、喉部不适、口腔和咽部白色念珠菌感染，吸入后需立即漱口
  • 抗过敏平喘药
    • 变态反应是哮喘的重要病因之一 抗过敏平喘药可有效抑制过敏介质的释放和拮抗过敏介质的作用，预防哮喘发作 起效慢，对急性发作患者无效
    • 过敏介质阻释剂（肥大细胞膜稳定药）
      • 药理作用及应用
        • 稳定肥大细胞膜，抑制过敏介质释放
        • 酮替芬还具有阻断组胺H1受体作用
        • 预防过敏性哮喘发作
        • 对急性发作的哮喘无效
      • 代表药
        • 色甘酸钠
          • 选择性稳定肥大细胞膜
          • 也用于预防变应性鼻炎、溃疡性肠炎以及胃肠食物过敏性疾病
        • 酮替芬
          • 对儿童哮喘的疗效优于成人
    • 抗白三烯药物
      • 孟鲁司特
        • 用于阿司匹林敏感的哮喘
        • 慢性轻、中度哮喘的预防和长期治疗
  • 平喘药的临床应用
    • 哮喘急性发作
      • 吸入β2受体激动剂，无效则改为注射
        • 与异丙托溴铵合用可起协同作用
      • 对中、重度急性发作或β2受体激动剂无效时，口服或注射糖皮质激素
      • 对急性发作，也可iv.氨茶碱作抢救治疗
    • 慢性哮喘
      • 轻度：间歇吸入短效β2受体激动剂
      • 中度：每天吸入小剂量糖皮质激素或色甘酸钠，有症状时加用β2受体激动剂或氨茶碱
        • 无效时增加糖皮质激素的量
      • 重度：吸入大剂量糖皮质激素+氨茶碱口服+吸入β2受体激动剂
• 镇咳药（antitussives）
  • 中枢性镇咳药
    • 通过直接抑制咳嗽中枢发挥镇咳作用 
    • 可待因
      • 中枢性镇咳和中度镇痛作用
      • 适用于剧烈干咳和刺激性咳嗽，对干咳伴有胸痛者尤为适用
      • 久用可产生依赖性
      • 多痰者禁用
        • 痰液在肺中淤积
    • 右美沙芬
      • 中枢性镇咳，无镇痛作用
      • 适用于无痰干咳及频繁剧烈的咳嗽
      • 无依赖性
    • 喷托维林（咳必清，维静宁）
      • 兼有中枢和外周镇咳作用
      • 直接抑制咳嗽中枢，镇咳作用为可待因的1/3
      • 有局部麻醉作用，可抑制呼吸道感受器
      • 轻度阿托品样作用，能松弛支气管平滑肌
      • 适用于呼吸道炎症引起的干咳
  • 外周性镇咳药
    • 抑制咳嗽反射弧中的某一环节
    • 苯丙哌林
      • 抑制肺和胸膜牵张感受器引起的肺-迷走神经反射
      • 抑制咳嗽中枢和松弛支气管平滑肌
      • 兼有外周和中枢作用的强效镇咳药
      • 适用于各种原因引起的咳嗽，尤其适用于刺激性干咳
• 祛痰药（expectoramts）
  • 使痰液变稀或黏稠度降低而易于咳出，起到间接的镇咳、平喘作用
  • 恶心性祛痰药（刺激性祛痰药）
    • 氯化铵
    • 愈创木酚甘油醚
      • 口服后刺激胃黏膜引起恶心，反射性增强痰液的排出
  • 黏痰溶解药
    • 乙酰半胱氨酸
      • 常雾化吸入，用于治疗黏痰阻塞气道且咳出困难者
    • 溴己新
      • 裂解黏痰中的黏多糖
      • 增加呼吸腺体分泌
      • 用于慢性支气管炎、哮喘和支气管扩张症黏痰不易咳出者
    • 氨溴索（沐舒坦）
      • 溴己新代谢产物
      • 祛痰作用强于溴己新，毒性小，耐受性好
  • 黏液调节剂
    • 羧甲司坦
      • 促进低黏度的唾液黏蛋白分泌增加，减少高黏度的岩藻黏蛋白产生
      • 加强呼吸道纤毛运动