第四十四章：抗寄生虫药

这是一篇关于第四十四章：抗寄生虫药的思维导图，包括了抗血吸虫药、驱肠虫药和康阿米巴病药等内容，适用于医学生考前复习。

抗寄生虫药（antiparasite drugs）

• 抗疟药
  • 疟疾
    • 寄生人体的四种疟原虫
      • 间日疟原虫
      • 三日疟原虫
      • 恶行疟原虫
      • 卵形疟原虫
    • 人体阶段（人体无性生殖）
      • 原发性红细胞外期（无症状，潜伏期）
        • 按蚊刺叮咬人时，子孢子随唾液进入人体，约30分钟随血流侵入肝细胞 在肝细胞内，子孢子→滋养体→裂体增殖→红外期裂殖体→裂殖子→肝细胞破裂→裂殖子入血→一部分裂殖子被巨噬细胞吞噬，一部分则侵入红细胞内发育
        • 乙胺嘧啶对此期有杀灭作用，为病因预防药
      • 继发性红细胞外期（无症状）
        • 间日疟和卵形疟在原发性红细胞外期释放大量裂殖子入血后，肝细胞内部分迟发性子孢子（休眠子）在肝细胞内反复增殖，成为间日疟复发的根源（三日疟、恶性疟无此期） 间日疟所特有
        • 伯氯喹能杀灭配子体、控制复发，为根治药，还能控制传播
      • 红细胞内期
        • 繁殖子从肝细胞释放入血，侵入红细胞 发育成滋养体、裂殖体，破坏红细胞释放出大量裂殖子及其代谢物，同时细胞破坏产生大量变性蛋白，引起寒战、高热
        • 氯喹、奎宁、青蒿素能控制症状发作，为抑制性治疗药
    • 蚊体阶段（蚊体有性生殖）
      • 雌、雄配子体从人血中进入蚊体-合子-子孢子（移至蚊体唾液中）
      • 乙胺嘧啶能抑制配子体在蚊体内发育，控制传播
  • 抗疟药的分类
    • 主要用于控制症状的抗疟药
      • 氯喹
      • 奎宁
      • 青蒿素
    • 主要用于控制复发和传播的抗疟药
      • 伯氯喹
    • 主要用于病因性预防的抗疟药
      • 乙胺嘧啶
      • 磺胺类
  • 常用药物
    • 主要用于控制症状的抗疟药
      • 氯喹
        • 药理作用
          • 抗疟作用
            • 能杀灭间日疟、三日疟、恶性疟红内期裂殖体，迅速控制临床发作
            • 通常用药后24-48h内临床症状消退，48-72h血中疟原虫消失
            • 能预防性抑制疟疾症状发作，在进入疫区前1周和离开疫区后4周期间，每周服药一次即可
            • 对红细胞外期疟原虫无效
            • 临床首选用于控制疟疾急性发作和根治恶性疟
          • 抗肠道外阿米巴病作用
            • 杀灭肠外阿米巴滋养体
            • 用于治疗甲硝唑无效或禁忌的阿米巴肝脓肿
          • 免疫抑制作用
            • 大剂量用于治疗性风湿关节炎、红斑狼疮
        • 药动学
          • 口服吸收迅速， Tmax=1-2h，作用迅速
          • 红细胞浓集氯喹：高效
            • CRBA＞C血浆：10-20倍
            • CRBC感染＞CRBC正常：25倍
          • 肝内代谢，代谢产物乙基氯喹仍有抗疟活性
          • 代谢、排泄缓慢， 肝、脾、肺、肾分布量大，作用持久
          • 可透过血脑屏障
        • 作用机制
          • 氯喹（弱碱性），升高虫体内pH，抑制蛋白酶活性，使疟原虫分解利用宿主Hb能力降低，必需氨基酸缺乏
          • 氯喹+疟色素（高铁原卟啉），破坏虫体胞膜，使虫体溶解
          • 氯喹插入虫体DNA双螺旋结构，形成DNA-氯喹复合物，影响DNA复制和转录
        • 耐药
          • 虫体基因突变，药物排除增多或药物浓集能力下降
        • 不良反应
          • 轻者出现头晕、头痛、肠胃不适、视觉障碍
          • 长期大剂量应用时引起不可逆视网膜损害、耳毒性、心血管反应、白细胞减少及肝肾功能损害
          • 定期作眼科和肝肾功能检查
          • 有致畸作用，孕妇禁用
      • 青蒿素
        • 优点
          • 高效、速效、低毒
        • 缺点
          • 有效血药浓度维持时间短，复染率高
        • 机制
          • 倍半萜内酯过氧化物生成自由基导致虫体生物膜和线粒体结构破坏
        • 作用
          • 杀灭红细胞内期滋养体，控制症状
        • 应用
          • 耐氯喹的恶性疟，包括脑型疟的抢救
        • 毒性
          • 骨髓抑制、肝损伤、胚胎毒性
      • 奎宁
        • 杀灭疟原虫的红内期裂殖体，控制临床症状，但疗效不及氯喹
        • 主要用于耐氯喹或耐多药的恶性疟，尤其是脑型疟
        • 抑制心肌收缩力、减慢传导、延长有效不应期
        • 兴奋子宫平滑肌
        • 抑制CNS
        • 不良反应
          • 金鸡纳反应
            • 耳鸣、头疼、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、视力和听力减退
          • 心血管反应
            • 严重低血压和致死性心律失常
          • 特异质反应
            • 缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶导致急性溶血
              • 寒战
              • 高热
              • 血红蛋白尿
              • 急性肾功能衰竭
          • 刺激胰岛β细胞
            • 引起高胰岛素血症和低血糖
      • 咯萘啶
        • 破坏疟原虫生物膜和食物泡结构，导致其结构瓦解
        • 杀灭疟原虫的红内期裂殖体
        • 主要用于治疗脑型疟及耐氯喹疟原虫所致的恶性疟
        • 不良反应轻
      • 蒿甲醚
        • 青蒿素的脂溶性衍生物
        • 抗疟作用使青蒿素的10-20倍，作用机制同青蒿素，能杀灭红细胞内期的裂殖体
        • 速效、高效、低毒
        • 可用于耐氯喹恶性疟的治疗以及危重病例的抢救
        • 不良反应比青蒿素轻
    • 主要用于控制复发和传播的药物
      • 伯氯喹
        • 对良性疟红外期迟发型子孢子（休眠子）有较强的杀灭作用，能根治间日疟
        • 能杀灭各种疟原虫的配子体，阻止疟疾传播
        • 抗疟作用机制可能是诱导产生活性氧及干扰线粒体电子传递
        • 对红内期作用弱，对恶性疟红内期则完全无效，不能控制症状发作
        • 不良反应
          • 毒性比其他抗疟药大
          • 常见
            • 恶心
            • 呕吐
            • 腹痛
            • 头晕
            • 疲乏
            • 发绀
            • 药热
            • 停药后可自行恢复
          • 红细胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者可发生急性溶血性贫血和高铁血红蛋白血症
            • 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症
              • X连锁的不完全显性遗传病（男性易得） NADPH缺乏，GSH减少，保护作用减弱，使红细胞易受伯氯喹代谢产物氧化而发生溶血
            • 立即停药给予地塞米松或泼尼松
            • 静脉滴注5%葡萄糖氯化钠注射液
            • 严重者输血
            • 如发生高铁血红蛋白血症，可静脉注射亚甲蓝
    • 主要用于病因性预防的药物
      • 乙胺嘧啶
        • 目前用于病因性预防的首选抗疟药
        • 能杀灭各种疟原虫红外期速发型子孢子发育、繁殖而成的裂殖体
        • 用于病因性预防作用持久，服药一次可维持一周以上
        • 对红细胞内未成熟的裂殖体有抑制作用，对已发育成熟的裂殖体无效
        • 能阻止疟原虫在蚊子体内的孢子增殖，阻断传播
        • 机制
          • 二氢叶酸还原酶抑制剂，阻止二氢叶酸转变为四氢叶酸，阻碍核酸的合成，从而抑制疟原虫的繁殖
          • 磺胺类或砜类为二氢蝶酸合成酶抑制剂，乙胺嘧啶与这些药物合用，在叶酸代谢的两个环节上起双重抑制作用，可增强预防效果，且可延缓耐药性的发生
        • 不良反应
          • 口服一般抗疟治疗量的毒性低
          • 长期大量应用会出现叶酸缺乏症
            • 恶心、呕吐、腹痛、腹泻
            • 偶可见巨幼红细胞性贫血、白细胞缺乏症
          • 应定期检查血象，一旦发生，及早停药，可自行恢复。给予甲酰四氢叶酸钙可改善骨髓造血功能
          • 味道香甜，易引起儿童误食引起急性中毒
            • 表现为恶心、呕吐、胃部灼烧感、头晕，重者出现惊厥、昏迷甚至死亡
          • 急性中毒时除了按照常规处理外，静脉给予巴比妥类控制惊厥
  • 抗疟药应用原则
    • 发作期：氯喹+伯氯喹
    • 休止期：乙胺嘧啶+伯氯喹
    • 病因性预防：乙胺嘧啶
    • 症状抑制性预防：氯喹
    • 脑型疟：磷酸氯喹/二盐酸奎宁/青霉素类+糖皮质激素（注射给药）
    • 耐氯喹恶性疟：奎宁/甲氟喹/青蒿素类
• 抗阿米巴病药（anti-amebiasis drugs）
  • 阿米巴病
    • 阿米巴肠病使由于溶组织阿米巴原虫侵入组织引起，原发病变在结肠粘膜，结肠壁中的阿米巴原虫可顺血进入肝、肺、脑等脏器引起继发性脓肿
  • 常用抗阿米巴病药物
    • 甲硝唑（灭滴灵）
      • 药动学
        • 口服吸收迅速而完全
        • 分布广泛，胎盘、乳汁、胆汁中浓度=血浆
        • 肝内代谢，代谢产物及少量原形经肾排泄
      • 作用
        • 抗阿米巴作用
          • 对大小滋养体均有杀灭作用
          • 对急性阿米巴痢疾及肠外阿米巴感染效果显著，阿米巴肝脓肿首选
          • 对肠道阿米巴须与他药合用
        • 阴道滴虫病
          • 对阴道正常菌不影响
          • 阴道滴虫首选药
        • 抗厌氧菌作用
          • 厌氧菌通常不致病，但机体抵抗力下降会导致脑脓肿、牙周脓肿、盆腔脓肿
          • 也可用于术后腹腔感染，菌血症，骨髓炎，中耳炎，乳头炎，上呼吸道感染
        • 抗贾第鞭毛虫：最有效药物
        • 肝性脑病
          • 抑制肠道细菌，产氨↓
      • 不良反应
        • 少而轻，常见头疼、恶心、呕吐、口干和口腔金属味，偶见腹泻、腹痛、眩晕、肢体麻木
        • 中枢神经系统反应
        • 长期应用致畸
        • 甲硝唑干扰乙醛代谢，如服药期间饮酒，可出现双硫仑反应
• 抗血吸虫药
  • 吡喹酮
    • 为广谱抗吸虫药和驱涤虫药
    • 对多种血吸虫成虫有迅速而强效的杀灭作用，对童虫也有较弱的作用
    • 对绦虫感染和其他幼虫引起的囊虫病、包虫病都也有不同程度的疗效
    • 治疗各型急、慢性血吸虫病
    • 激活慢钙通道，钙离子内流增加，引起虫体痉挛性麻痹，失去吸附能力，导致虫体脱离宿主组织后被吞噬
  • 蒿甲醚
    • 对血吸虫童虫具有杀灭作用，阻断雌虫产卵，抑制虫卵引起的免疫反应
    • 抑制虫体对葡萄糖的摄入，促进糖原分解，抑制多种代谢酶的活性，破坏和溶解虫体
    • 用于预防血吸虫感染
• 驱肠虫药
  • 左旋咪唑
    • 对蛔虫、蛲虫、钩虫有显著的驱虫作用
    • 抑制虫体的琥珀酸脱氢酶，减少ATP生成，阻断虫体的能量供应，导致虫体痉挛性麻痹，使虫体安全排出体外
  • 噻嘧啶
    • 广谱、高效驱虫药，对蛔虫、蛲虫、钩虫有显著的驱虫作用
    • 具有神经肌肉阻滞作用，使虫体产生痉挛性麻痹，安全排出体外，作用优于哌嗪