大疱性皮肤病

大疱性皮肤病、天疱疮的特点、发病机制、基于病理差异的临床分型以及临床表现等内容，可在此图中详细学习。

(◦˙▽˙◦)大疱性皮肤病

• 大疱性皮肤病
  • 大疱性皮肤病：一组发生在皮肤粘膜，以水疱、大疱为基本皮肤损害的皮肤病
  • 分类（P152）——自身免疫性(表皮内&表皮下)&遗传性(表皮内&表皮下)
• (◦˙▽˙◦)天疱疮
  • 天疱疮 pemphigus：一组由表皮细胞松解引起的自身免疫性慢性大疱性皮肤病。
  • 特点：
    • ①松弛型水疱和大疱，疱易破呈糜烂面
    • ②棘细胞松解症阳性（Nikolsky sign，尼氏征）
    • ③组织病理：表皮内裂隙或水疱
    • ④血清中和表皮细胞间存在 IgG 抗桥粒芯糖蛋白（Dsg）抗体，又称天疱疮抗体
  • 发病机制
    • （抗Dsg抗体介导的器官特异性自身免疫病）
    • 抗Dsg 抗体（Dsg3 和 1）与 Dsg 结合→表皮细胞间粘附功能消失、棘层松解→水疱
    • 形成 （作用于细胞核引起凋亡、空间位阻、水解酶激活）
  • 基于病理差异的临床分型
    • 基底层上方：寻常型天疱疮；增殖型天疱疮
    • 棘层上方/颗粒层：落叶型天疱疮；红斑型天疱疮
  • 临床表现（中年男性多）
    • 一、寻常型天疱疮 pemphigus vulgaris
      • 最常见和严重的类型；发病年龄：儿童罕见
      • 好发部位：口腔（首发表现）、躯干上部、头颈，严重者全身泛发 口腔黏膜最突出
      • 皮损特点：
        • 正常皮肤或红斑基础上形成浆液性水疱、大疱
        • 疱壁薄易破，形成痛性糜烂面，渗液较多，可结痂
        • 尼氏征阳性（Nikolsky sign）/棘层松解征
      • 自觉症状：疼痛
      • 抗 Dsg3 抗体
      • 预后：最差
      • 死因：免疫抑制剂应用导致感染累及多脏器衰竭；体液大量丢失、低蛋白血症、恶质病
    • 二、增殖型天疱疮 pemphigus vegetans
      • 发病年龄：免疫力低的年轻人
      • 好发部位：皱褶部位（易继发感染；腋窝、腹股沟、乳房等）；
      • 腔口部位（外阴、肛门、鼻唇沟）；四肢。口腔黏膜受累较迟
      • 皮损特点：
        • 薄壁水疱
        • 尼氏征阳性
        • 疱破后的糜烂面上出现乳头状肉芽增殖
      • 预后：病程长，预后较好
    • 三、落叶型天疱疮 pemphigus foliaceus
      • 发病年龄：中老年
      • 好发部位：头面、躯干上部；口腔黏膜较少受累
      • 皮损特点：
        • 红斑基础上水疱
        • 尼氏征阳性
        • 疱壁更薄、更易破，浅表糜烂面上覆层层落叶状鳞屑和痂壳
      • 预后：较好
      • 症状：瘙痒
      • 抗 Dsg1 抗体
    • 四、红斑型天疱疮 pemphigus erythematosus
      • 好发部位：头面、躯干上部；上肢或皮脂腺丰富部位；下肢及黏膜一般不受累（口腔黏膜很少受累）
      • 皮损特点：
        • 初期似蝶形红斑（红斑鳞屑伴角化过度）或脂溢性皮炎
        • 以后可于红斑基础上出现浅表水疱
        • 尼氏征阳性
        • 表浅糜烂附有鳞屑
      • 可检测到抗核抗体、类风湿因子等；
      • 预后：较好，偶转化为落叶型天疱疮
  • 特殊型天疱疮
    • 1.药物性天疱疮：含巯氢基团化合物—D-青霉胺、卡托普利、利福平、吡罗昔康等，多表现为红斑型天疱疮。
    • 2.副肿瘤样天疱疮：淋巴系统肿瘤（病情重、黏膜损害突出、可有多形红斑和苔藓样变、对糖皮质激素反应差）
    • 3.疱疹样天疱疮：尼氏征阴性（小水疱为主、黏膜损害罕见、瘙痒明显）、棘层中部水疱内含中性粒或嗜酸
    • 4.IgA 型天疱疮：尼氏征阴性，抗体类型为 IgA（中老年女性、皱褶部位、明显瘙痒）
  • 诊断
    • 临床表现+组织病理+免疫病理特征（ELISA 检测到血清中抗 Dsg 抗体）
  • 组织病理
    • ①棘层松解、表皮内水疱（部位不一样） ②表皮细胞间 IgG 和 C3 网状沉积（IgM、IgA） ③针对桥粒成分的天疱疮抗体，滴度与临床表现正比
  • 治疗
    • 治疗目的：控制新皮损发生，防止继发感染；治疗关键在于糖皮质激素等免疫抑制剂的合理应用，防止并发症
    • 1.一般治疗：支持疗法；营养；纠正低蛋白血症；水、电解质、酸碱平衡
    • 2.内用药物治疗
      • 1）糖皮质激素：首选（符合激素使用三原则）
      • ①治疗后 2 周无新水疱出现，缓慢减量； ②1 周内有新水疱出现，加用其他免疫抑制剂；
      • ③皮损大多消退后小剂量长期维持，缓慢停药
      • 2）免疫抑制剂——与糖皮质激素联合使用，增加疗效
      • 常选用：1 线：硫唑嘌呤（AZP）、替麦考酚脂（MMF） 2 线：环磷酰胺（CTX ）
      • 生物制剂 CD20 单抗（寻常型）
      • 3）丙种球蛋白——其他疗法无效时选用
    • 3.局部护理及外用药物治疗
      • 对皮肤、粘膜的护理和防止继发感染（降低死亡率）
      • 生理盐水擦拭；暴露疗法；控制房间温度、湿度等；糜烂面可用油纱布遮盖；糜烂面感染外用+全身抗生素
  • 死因——寻常型死亡率最高
    • 大剂量激素并发症（感染-主要原因、高血压、高血糖、电解质紊乱）
    • 本身病情严重（体液丢失、低蛋白血症）
    • 经费问题
• 对比
• 大疱性类天疱疮
  • 大疱性类天疱疮 BP：是一种好发于老年人的自身免疫性表皮下大疱病。
    • 特征：疱壁厚，紧张不易破的大疱
    • 组织病理：表皮下单房水疱（胞内嗜酸性粒细胞浸润）
    • 免疫病理：显示基底膜带 IgG 和 C3 沉积（IgM/IgA）
    • 血清：存在针对基底膜带成分的自身抗体（BP230/BP180 抗体，为 IgG 或者 IgE）
    • 病因：多发性硬化的老年人好发 抗半桥粒蛋白的抗体（BP230/BP180—T cell）
  • 临床表现：
    • 发病年龄：60 岁以上老年人
    • 好发部位：胸腹、四肢近端及手足
    • 口腔黏膜较少累及
    • 皮损特点：紧张性大疱
      • 疱壁厚而不易破，呈半球形，疱液清亮，糜烂面易愈合
      • 尼氏征阴性
      • 非典型：湿疹样、结节性痒疹样
  • 自觉症状：瘙痒
  • 预后：进展慢、愈后较好（可有色素沉着、不易留痕）
  • 诊断要点：临床表现+免疫+病理
  • 治疗：
    • 一般治疗：止痒
    • 局部护理：灭菌刀划破疱壁，疱壁保留，如有糜烂参考天疱疮。
    • 药物治疗：糖皮质激素（系统和外用—老年人）、其余参考天疱疮
    • 其他治疗：轻症：米诺环素或红霉素+大量烟酰胺。