导图社区 糖尿病
考研西医综合,内科学,内分泌系统,糖尿病,糖尿病肾病是糖尿病病人最重要的合并症之一。我国的发病率亦呈上升趋势,目前已成为终末期肾脏病的第二位原因,仅次于各种肾小球肾炎。
编辑于2021-07-27 16:04:24考研西医综合,外科学,普外科知识点和考点汇总。涵盖腹部损伤、乳腺疾病、胰腺疾病、门脉高压症、胆道疾病、小肠疾病、阑尾炎、大肠疾病、胃十二指肠疾病、腹外疝、腹膜炎、血管外科、甲状腺疾病、肝脏疾病等考点和知识点。
西医综合考研外科,骨科学内容。涵盖手外伤、运动系统慢性劳损性疾病、周围神经损伤、脊柱损伤、下肢骨科、骨创伤概率、上肢顾客、脊柱外科、运动系统畸形、骨关节疾病、骨肿瘤、感染性疾病
考研外科,泌尿外科,胸外科和外科学总论知识点汇总。涵盖男科疾病与血尿,肾上腺占位,肾脏感染性疾病,肾脏肿物,前列腺疾病,泌尿系统损伤,外科学总论等考点和知识点。适合西医综合考研与执业医师使用。
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糖尿病
分类
I型糖尿病
胰岛素依赖型糖尿病
需要外来补充性胰岛素
胰岛β细胞破坏,常导致胰岛素绝对缺乏
分类
自身免疫性:胰岛β细胞自身抗体阳性
IAA:胰岛素抗体
ICA:胰岛细胞抗体
GADA:谷氨酸脱羧酶抗体
特发性:胰岛β细胞自身抗体阴性
II型糖尿病
非胰岛素依赖型糖尿病
胰岛素抵抗为主,伴有胰岛素进行性分泌不足
其他特殊类型
妊娠糖尿病
怀孕后出现糖尿病
病因和机制
遗传和环境因素
I型糖尿病
自身抗体
葡萄糖刺激后胰岛素分泌曲线低平
II型糖尿病
胰岛素抵抗和β细胞功能缺陷
1. 胰岛素抵抗:肝脏、肌肉和脂肪组织等对胰岛素敏感性降低
2. β细胞功能缺陷,属于胰岛素抵抗失代偿期(β细胞累死了)
3. 胰高血糖素样肽-1(GLP-1)分泌缺陷
胰高血糖素样肽-1:降解胰高血糖素,促进胰岛素分泌
胰岛素分泌模式异常
1. 早期空腹胰岛素水平正常或升高,随着疾病进展,葡萄糖刺激后胰岛素最大分泌水平降低
2. 注射葡萄糖后
第一时相:胰岛素分泌延迟、减弱或消失
第二时相:胰岛素分泌呈代偿性增高或峰值后移
3. 胰岛素水平
可基本正常,可高于正常,可稍低, 分泌高峰可延迟
临床表现
基本临床表现
代谢紊乱综合征,出现典型的“三多一少”症状:多饮多食多尿和体重减轻。皮肤瘙痒,视力模糊,血糖升高较快是可使房水、晶状体渗透压改变引起屈光改变。
血糖可高,可正常,可出现反应性低血糖
常见各种糖尿病的临床特点
其他特殊类型糖尿病
1. 青年人中的成年发病型糖尿病(MODY)
三代或以上的家族发病时
符合常染色体显性遗传规律
发病年龄小于25岁
无酮症倾向
2. 线粒体基因突变型糖尿病
母系遗传
发病早
β细胞功能逐渐减退,自身抗体阴性
妊娠糖尿病
通常出现在妊娠中、末期
产后4-12周筛查糖尿病病长期追踪观察
实验室检查
定性
餐后2h血糖:首选 OGTT: 最佳
I. 血糖
血糖是主要依据
诊断糖尿病时,必须用静脉血浆测定血糖
注意:血浆、血清血糖壁全血血糖高15%
II. 尿糖
阳性反应血糖超过肾糖阈
糖应该在近端小管全部吸收,吸收方式为继发性主动转运,肾糖阈:180mg/100ml
III. 口服葡萄糖耐量试验
当血糖高于正常范围有未达到诊断标准是,须行OGTT
成人口服75g无水葡萄糖+250g~300g水,测定空腹,2h后静脉血浆
IV. 餐后2h测血糖
定量
糖化血红蛋白
反应2-3个月内的血糖水平,控制在7.0以下认为药物治疗有效
果糖胺
反应近2-3周内的血糖
诊断标准
胰岛β细胞功能检查
1. 胰岛素释放试验
口服75g无水葡萄糖后,血浆胰岛素在30-60min升至高峰,峰值为基础的5-10倍,3-4h后恢复到基础水平
受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素的干扰
2. C肽释放试验
正常人空腹基础至>400pmol/L,高峰时间30-60min,峰值为基础值的5-6倍
不受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素的干扰
3. 糖尿病抗体
并发症检查
急性严重代谢紊乱时的酮体,电解质,酸碱平衡检查。
心、肝、肾、脑的检查
并发症
分类
急性并发症
代谢出现问题
1. 糖尿病酮症酸中毒
2. 高渗高血糖昏迷
3. 感染
慢性并发症
器官出现问题
1. 微血管病变(糖尿病肾病,视网膜病变)
2. 大血管病变
3. 神经系统并发症
4. 糖尿病足
5. 其他
急性并发症
酮症酸中毒:主要诱因是感染
详细见并发症专题
高渗高血糖昏迷
感染
容易并发各种感染
慢性并发症
微血管病变
糖尿病肾病
大血管病变
动脉粥样硬化
神经系统并发症
糖尿病足
其他
视网膜病变,口腔并发症等
治疗
治疗目标
近期目标
消除糖尿病症状、防止出现急性代谢紊乱
远期目标
预防和延缓慢性并发症的发生和发展
药物治疗
磺脲类、格列奈类、双胍类、格列酮类、α唐苷酶抑制剂 胖子爱吃瓜,瘦子爱喝尿
I. 磺脲类(SUs)
促胰岛素分泌剂
缓慢起效,效果稳定
应用前提为机体尚存在30%以上的有功能的胰岛β细胞
第二代药物
格列本脲
作用强,易引起低血糖,老年人,肝肾功能不全者慎用
格列齐特、格列吡嗪
心血管病变患者首选
降低血小板粘附性,可减轻、延缓并发症的发生
格列喹酮
胆汁分泌排泄,适用于糖尿病合并肾功能损害患者
格列美脲
降糖作用最强
适用症
T2DM,非肥胖患者
禁忌症
T1DM、晚期T2DM,儿童糖尿病,孕妇
临床应用
格列喹酮用于轻中度肾功能不全
II. 格列奈类
非磺脲类促胰岛素分泌剂
降糖效果起效快,作用时间短
主要用于餐后高血糖
药物
瑞格列奈、那格列奈
适用症
T2DM非肥胖者
禁忌症
同磺脲类,低血糖,体重增加
III. 双胍类
作用机制
1. 抑制肝葡萄糖输出,抑制糖异生
2. 改善外周组织对胰岛素的敏感性,增加对葡萄糖的摄取和利用,会使乳酸增多
3. 增加胰岛素敏感性
适用症
T2DM的一线用药
禁忌症
肝肾功能不全、高热患者禁忌;慢性胃肠病,慢性营养不良,消瘦者不适宜
酸中毒不适宜
肌酐清除率<60不适宜
不良反应
乳酸性酸中毒:最严重的副作用
消化道反应;皮肤过敏
IV. 格列酮类
胰岛素增敏剂
常用药物
罗格列酮、吡格列酮
作用机制
明显减轻胰岛素抵抗
适用症
T2DM患者,尤其是肥胖,胰岛素抵抗明显者
BMI<28可使用,BMI>28,禁用
BMI<28可用
禁忌症
T1DM, 孕妇,哺乳期妇女和儿童,膀胱癌病史,血尿表现者禁用
BMI>28,禁用
不良反应
水肿:心衰患者禁用
V. α糖苷酶抑制剂
常用药物
阿卡波糖,米格列醇
作用机制
抑制糖分解为单糖,延缓碳水化合物的吸收
作用于肠道,降低餐后血糖,不影响现有血糖,不造成低血糖
应在进食第一口后立即服用
适用症
空腹血糖正常,餐后血糖明显增高的患者
副作用
胃肠道反应
胰岛素和胰岛素类似物
适应症
1. T1DM
2. 各种严重的糖尿病急症或慢性并发症
3. 手术、妊娠、分娩
4. 新发病且难鉴别的消瘦患者
5. T2DM晚期
6. 特殊类型DM
胰岛素制剂
短效
普通胰岛素
唯一可用于抢救,静脉注射的胰岛素
半慢胰岛素锌混悬液
中效
低精蛋白锌胰岛素
慢胰岛素锌混悬液
长效
精蛋白胰岛素
特慢胰岛素
预混胰岛素
短效、长效混合在一起
强化胰岛素治疗后
空腹血糖仍高
夜间多次测血糖有助于鉴别早晨高血糖的原因
1. 夜间胰岛素应用不足
应加量胰岛素
2. 黎明现象
可能由于清晨生长激素、皮质醇等胰岛素拮抗激素分泌增多
应将清晨应用的胰岛素提前应用
3. Somogy现象
先低后高
在夜间曾有过低血糖,通过激素拮抗产生的的反跳性高血糖
减量胰岛素
低血糖
胰岛素过量或未规律吃饭
心率快、皮肤潮湿,呼吸加快,血压升高
新药
胰高血糖素样肽-1(GLP-1)激动剂
艾塞那肽,利拉鲁肽
二肽基肽酶(DPP-IV)抑制剂
西格列汀、沙格列汀
综合治疗
1. 妊娠糖尿病的治疗
严禁口服降糖药,应选用短中效胰岛素
2. 糖尿病慢性并发症
(1) 血压
首选ACEI或ARB
保心保肾,增加胰岛素敏感性
一般控制在<130/80mmHg,若尿蛋白>1g/d,则应<125/75mmHg
(2) 血脂
若TG>4.5mmol/L,首选贝特类
首要目标控制LDL-C<2.6mmol/L
极高危患者<2.07,首选他汀类药物,
(3) 控制血糖
(4) 视网膜病变
不影响视力,不治;影响视力,手术或激光