健康风险与保障 - 思维导图

健康风险与保障概述

健康风险

含义

健康风险是指自然、社会和生活方式等各种因素对人类造成健康损害及经济损失的可能性。

疾病风险仅指人类由于惠病和意外损伤所产生的风险。

特征

复杂性、多元性

双重损失性

健康损失

经济损失

风险发生不确定性

治疗及时性

健康保障

含义

健康保障是指国家、社会、个人为化解健康风险所采取的一系列行为的总和。

特征

福利性

内容丰富性

再分配性，社会公平性

责任主体

政府

公共卫生

概念

含义

公共卫生是指全社会共同努力改善卫生条件，预防、控制传染病和其他疾病流行，培养良好卫生习惯和文明生活方式，提供医疗服务，达到预防疾病，促进人们身体健康的目的

特征

参与主体多元性

政府只能保障基本公共卫生服务供给充足，其他的公共卫生需求需要全社会和个人的共同参与。

社会公正性

动态发展性

内容及目标

疾病的预防与控制

对突发性公共卫生事件和危机的管理

改善卫生条件

健康宣传与健康管理

提供基本必要的医疗服务

对卫生相关事务的立法

公共卫生国际合作

制度安排

我国的公共卫生管理是由曾政府主导，按照属地管理原则，实行分类和分级管理

管理体制

横向分类管理

中央层面的下属部门

纵向分级和属地管理体制

中央卫生健康行政部门

省级卫生健康部门

市级、县级卫生健康部门

运行机制

组织人员

组织人员是公共卫生目标得以实现的重要保证健康的维护和促进离不开充足医疗服务的供给

服务供给的核心载体是公共卫生人员

医疗保险

概念

医疗

含义

狭义（我国）

指医护人员运用医学科学技术诊疗疾病的过程

广义

是指医护人员运用医学科学技术及社会科学知识为防病、治病，提高人类抵御疾病风险的能力及增进人类的健康而斗争的过程，具体包括预防、治疗、康复、保健、健康咨询、营养指导等内容。

含义

狭义（我国）

又称疾病保险

其仅对疾病和意外伤害发生后人们因接受治疗而产生的医疗费用进行补偿

广义

又称健康保险

不仅对人们因惠病而遭受的直接经济损失（医疗费用）进行补偿，也补偿由于患病而给人们带来的间接经济损失（如误工费），甚至还包含了疾病预防、卫生保健、健康促进等方面的内容

功能

基本功能

保障功能

集合政府企业个人三方力量

调控功能

提供支付方式对各种利益主体进行调控

再分配功能

五险一金缴纳支付当即患病人士

促进发展功能

特有功能

规范卫生服务供需双方的行为

促进医疗卫生服务社会化

目标

又称健康保险

制度安排

医疗保险制度核心是处理医疗保险机构、参保者和医疗服务提供者三方关系

覆盖对象

资金筹集

资金来源

政府财政转移支付

英国

雇主和个人共同负担

德国

政府和个人共同负担

征集形式

国家税收制

英国

强制缴费制

德国

自愿投保制

美国

储蓄账户制

新加坡

基本医疗服务规范

三目录两定点（我国）

三目录

《基本医疗保险药品目录》

《基本医疗保险诊疗项目目录》

《基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准目录》

两定点

则是指通过相关部门资格审定并与社会医疗保险机构签订服务协议的医疗机构和药店

医疗服务协议管理

含义

称为医疗服务合同或契约，是医疗保险经办机构与医疗机构及药品经营单位签订的用以明确双方权利与义务，规范双方行为的具有法律约束力的文本，是处理双方关系，尤其是考核医疗服务质量和结算医疗保险费用的重要依据，而订立和履行医疗服务协议的过程可称为协议管理。

主体

医疗保险经办机构

即医疗服务甲方

定点医疗机构

定点零售药店

内容

贯彻落实医疗保险“三个目录”的控制指标

即对基本医疗保险药品目录内药品备药率、使用率，自费药品的使用率，大型仪器设备检查的阳性率，个人负担率等制定具体的量化指标，以达到有效控制不合理的医疗费用、降低个人负担水平的目标

健全费用控制与医疗服务质量保证机制

对疾病编码、病例首页信息、医保处方、出人院标准、医疗事故等方面制定了相关的考核指标，确保参保人员医疗服务质量

树立以人为本的理念，简化就医结算程序

要求定点医疗机构设置医疗保险宣传栏、咨询台，公示参保人员就医流程，切实做到方便就医、方便结算

制定考核监督办法

明确违约行为和违约责任，建立定点医疗机构退出机制

订立

首次订立

续订