内科学第一周

内科学第一篇，介绍了支气管扩张的定义和发病机制、肺炎的临床诊断思路、肺炎链球菌肺炎的病理，临床表现，诊断和治疗等。

第一周

• 1.支气管扩张的定义和发病机制
  • 支气管扩张(bronchiectasis)
  • 主要指急，慢性呼吸道感染 和 支气管阻塞后，反复发生支气管化脓性炎症，致使支气管壁结构破坏，管壁增厚，引起支气管异常和持久性扩张的一类异质性疾病的总称。
  • 临床表现：慢性咳嗽，咯大量脓痰和或反复咯血
  • 种类
    • 先天性支气管扩张症：有些病例无明显诱因
    • 弥漫性支气管扩张：
      • 遗传
      • 免疫
      • 解剖缺陷
  • 支气管扩张的诱发因素
    • 感染——细菌，真菌，分枝杆菌，病毒
    • 免疫缺陷或异常——①原发性:低免疫球蛋白血症，包括IgG2,4 ；慢性肉芽肿性疾病 ② 继发性：长期服用免疫抑制剂药物，人类免疫缺陷病毒（HIV）感染，慢性淋巴细胞白血病 ；肺移植后；③免疫异常：干燥综合征，ABPA，类风湿关节炎
    • 先天性遗传疾病——①α1-抗胰蛋白酶缺乏（支气管扩张仅见于严重缺乏的病人）②纤毛缺陷（原发纤毛不动综合征PCD，Kartagener综合征③囊性纤维化（白种人常见）
    • 先天性结构缺陷——①淋巴管性/淋巴结（淋巴结病）②黄甲综合征（指甲黄色，肥厚，淋巴水肿，慢性胸腔积液三联征）③气管支气管性（巨大器官-支气管症,支气管软骨发育缺陷，先天性支气管发育不良，马方综合征）④血管性（肺隔离症）
    • 其他——①气道阻塞（外源性压迫，异物，恶性肿瘤，黏液阻塞，肺叶切除后其余非肺叶纠集弯曲）②毒性物质吸入（氨气，氯气，二氧化氮使气道直接受损，改变结构和功能）③炎症性肠病（常见于慢性溃疡性结肠炎，肠道的切除加重肺部疾病
  • 发病机制
    • 上述疾病——损伤了 宿主气道 清除和防御功能， 易发生感染和 炎症。 细菌反复感染 可使充满 炎症介质和病原菌黏稠脓性液体 的气道 逐渐扩大，形成瘢痕和扭曲。支气管壁 由于水肿，炎症和心血管形成而变厚。 周围间质组织和肺泡的 破坏 导致了 纤维化，肺气肿。
• 2.慢性支气管炎 和 慢性阻塞性肺疾病的的临床表现特点，诊断方法（尤其是肺功能），稳定期病情评估和治疗
  • 慢性支气管炎
    • 临床表现特点
      • 症状：缓慢起病，病程长，反复急性发作而使病情加重。
        • 咳嗽——晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰
        • 咳痰——白色黏液或浆液泡沫性，偶可带血；清晨排痰较多，起床后或体位变化可刺激排痰。
        • 喘息或气急——喘息明显者可伴发支气管哮喘；
      • 体征
        • 早期无异常体征
        • 急性发作期：在背部或双肺底 听到干湿啰音 ，咳嗽后可减少或消失。
        • 伴发哮喘 可闻及哮鸣音 并 伴呼气期延长。
    • 诊断方法
      • X线检查——早期无异常； 反复发作：肺纹理增粗，紊乱，呈网状或条索状，斑点状阴影，以双下肺明显。
      • 呼吸功能检查——早期无异常；如有小气道阻塞时，最大呼气流速-容量曲线在75％和50％肺容量时流量明显降低。
      • 血液检查——细菌感染则 白细胞总数和或中性粒细胞计数增高
      • 痰液检查——可培养出致病菌（大量破坏的白细胞和杯状细胞）
    • 诊断
      • 依据咳嗽，咳痰或伴有喘息，每年发病持续3个月，连续两年或2年以上，并排除其他可以引起类似症状的慢性疾病。
    • 治疗
      • 急性加重期的治疗
        • 控制感染
          • 根据病人所在地常见病原菌 经验型选用抗生素
            • 左氧氟沙星0.4g/天
            • 罗红霉素0.3g/每日2次
            • 阿莫西林2-4g/d,分2-4次口服
            • 头孢呋辛 0.1g/d，分2次口服
            • 复方磺胺甲恶唑片（SMZ-TMP),每次2片，每日2次。
          • 若能培养出致病菌——可按药敏试验选用抗生素。
        • 镇咳祛痰
          • 复方甘草合剂/ 复方氯化铵： 10ml，3次/d
          • 溴乙新： 8-16mg，3次/d
          • 盐酸氨溴索 30mg，3次/d
          • 桃金娘油 0.3g， 3次/d
          • 干咳为主者：右美沙芬
        • 平喘
          • 有气喘者可加用 支气管扩张剂
            • 氨茶碱 0.1g ,3次/d
            • 茶碱控释剂
            • β2受体激动剂吸入
      • 缓解期治疗
        • 戒烟
        • 增强体质
        • 免疫调节剂，中医中药
  • 慢性阻塞性肺疾病COPD
    • 临床表现特点
      • 症状——起病缓慢，病程较长，早期可以没有自觉症状。
        • 慢性咳嗽—可终身不愈。常晨间咳嗽明显，夜间阵咳或排痰
        • 咳痰—白色黏液或浆液泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多；急性发作期痰量增多，可有弄醒痰。
        • 气短或呼吸困难—早期剧烈运动时出现，后逐渐加重，一致在日常活动甚至休息时也感到气短，是慢阻肺的标志性症状。
        • 喘息和胸闷—重度病人或急性加重时出现
        • 晚期病人—体重下降，食欲减退
      • 体征
        • 视诊——桶状胸（胸廓前后径，肋间隙，胸骨下角）；呼吸变浅，频率增快，可有缩唇呼吸。
        • 触诊——双侧语颤减弱
        • 叩诊——肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降
        • 听诊——两肺呼吸音减弱，呼气期延长，部分病人可闻及湿罗音和干啰音
    • 诊断方法
      • 肺功能检查——是判断 持续气流受限的 主要客观指标； 吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC＜70％，可确定为持续气流受限。肺总量TLC，功能残气量FRC和残气量RV增高，肺活量VC减低，表明过度充气。
      • 胸部X线检查
      • 胸部CT检查——高分辨率CT对辨别 小叶中央型或全小叶型肺气肿 以及确定肺大泡的大小和数量，有较高的敏感性和特异性，对预估肺大泡切除或外科减容手术有一定价值。
      • 血气检查——对确定低氧血症，高碳酸血症，酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。
      • 其他——慢阻肺合并细菌感染： 外周血白细胞计数增高，核左移
    • 稳定器病情评估
      • 肺功能评估——≥80（轻）；50-79（中度）；30-49（重度）；＜30（极重度）
      • 症状评估——剧烈运动后：0级 平地快走或爬缓坡：1级 平地行走比同龄人慢或需停下来休息：2级 平地行走100左右需停下来喘气：3级 不能离开家或穿脱衣服时出现呼吸困难4级
      • 急性加重风险评估
        • ≤1 0-1级或＜10——SAMA或SABA,必要时
        • ≤1次 ≥2级或 ≥10——LAMA或LABA
        • ≥2次 0-1级或 ＜10——LAMA，或LAMA加LABA，或 ICS加LABA
        • ≥2次 ≥2级或 ≥10——LAMA加LABA,或加ICS
        • 上一年急性加重次数 mMRC分级或CAT评分 首选治疗药物
    • 治疗
      • 稳定期的治疗
        • 教育与管理
        • 支气管扩张剂
          • β2肾上腺素受体激动剂
            • 短效制剂：沙丁胺醇气雾剂； 长效制剂：沙美特罗，福莫特罗
          • 抗胆碱药
            • 短效制剂：异丙托溴铵气雾剂； 长效制剂：噻托溴铵粉吸入剂；
          • 茶碱类药
            • 茶碱缓释片； 氨茶碱
        • 糖皮质激素
          • 沙美特罗加氟替卡松
          • 福莫特罗加布地奈德
        • 祛痰药
          • 盐酸氨溴索
          • N-乙酰半胱氨酸
          • 羧甲司坦
        • 其他药物
          • 磷酸二酯酶-4抑制剂：罗氟司特——COPD频繁急性加重史的病人
          • 大环内酯类药物：红霉素，阿奇霉素——减少急性加重频率（但可能引起听力受损）
        • 长期家庭氧疗LTOT
          • 使用指征为：
            • PaO2≤55mmHg或SaO2≤88％，有或没有高碳酸血症
            • PaO2 ：55-60mmHg或SaO2＜89％，并有肺动脉高压，右心衰竭或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）
          • 用鼻导管吸氧，氧流量为1-2L/min，吸氧时间＞15h/d
          • 目的：是病人在海平面，静息状态下，达到 PaO2≥60mmHg 和或使 SaO2升至90％以上。
        • 康复治疗
          • 呼吸生理治疗
          • 肌肉训练
          • 营养支持和精神治疗
      • 急性加重期治疗
        • 确定急性加重的原因
        • 支气管扩张剂
        • 低流量吸氧（氧浓度：28％-30％）
        • 糖皮质激素
          • 泼尼松龙
          • 甲泼尼龙
        • 机械通气
        • 抗生素
        • 其他——合理补充体液和电解质
      • 外科治疗
• 3.肺炎的临床诊断思路（包括鉴别诊断）
  • 诊断
    • 肺炎与呼吸道感染区别开来
    • 呼吸道感染有咳嗽，咳痰和发热症状但有其特点，上下呼吸道感染无 肺实质浸润，胸部X线检查可鉴别。
    • 肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来
  • 鉴别诊断
    • 肺结核
      • 多有全身中毒症状—午后低热，盗汗，疲乏无力，体重减轻，失眠，心悸，月经失调及闭经。
      • X线胸片——病变多在 肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可以形成 空洞或肺内播散。
      • 痰中找到结核分枝杆菌—抗菌治疗疗效不佳
    • 肺癌
      • 多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝，血白细胞计数不高
    • 肺血栓栓塞症
      • 多有静脉血栓的危险因素
      • X线胸片——肺血管纹理减少
      • 动脉血气分析常见低氧血症和低碳酸血症
    • 非感染性肺部浸润
      • 需要排除非感染性肺部疾病—间质性肺炎，肺水肿，肺不张，肺血管炎
  • 评估严重程度
    • 是否住院治疗
      • CURB-65共5项指标，满足一项得1分：0-1=上门诊治疗； 2=建议住院或严格随访下的院外治疗； 3-5=应住院治疗
        • 意识障碍
        • 尿素氮＞7mmol/L
        • 呼吸频率≥30次/分
        • 收缩压＜90或舒张压≤60
        • 年龄＞65岁
    • 是否重症肺炎
      • 1项主要标准 或 ≥3项次要标准 可诊断为 重症肺炎
        • 主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗②脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗
        • 次要标准：①呼吸频率≥30次/分 ②PaO2/FiO2≤250mmHg③多肺叶浸润④意识障碍或定向障碍⑤血尿素氮≥20mg/dl(7.14mmol/L)⑥收缩压＜90mmHg，需要积极的液体复苏。
• 4.肺炎链球菌肺炎的病理，临床表现，诊断和治疗
  • 病理
    • 充血期
      • 肺组织充血水肿，肺泡内浆液渗出及红，白细胞浸润，白细胞吞噬细菌，继而纤维蛋白渗出物溶解，吸收，肺泡重新充气。
    • 红肝变期，灰肝变期
      • 肝变期病理阶段实际并无明确分解
    • 消散期
      • 病理消散后肺组织结构多无损坏，不留纤维瘢痕
  • 临床表现
    • 特点——冬季和初春多见；长与呼吸道病毒感染相伴行。病人多为 青壮年，老年与婴幼儿。男性较多见。吸烟者，慢性支气管炎，支气管扩张，充血性心力衰竭，慢性病病人以及免疫抑制者均易受SP感染。
    • 症状——①发病前 常有受凉，淋雨，疲劳，醉酒，病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状。②起病急骤，高热，寒战，全身肌肉酸痛，体温在数小时内升至39-40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增速。③可有患侧胸部疼痛，放射至肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血或呈铁锈色，胃纳锐减，偶有恶心，呕吐，腹痛或腹泻，易被误诊为急腹症。
    • 体征——①呈急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热，干燥，口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛时可出现发绀，有脓毒症者可出现皮肤，黏膜出血点，巩膜黄染。②早期 肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减少，叩诊稍浊，听诊可有呼吸音减低或胸膜摩擦音。③肺实变时叩诊浊音，触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音，心率增快，有时心律不齐。④重症病人有肠胀气，上腹部压痛多与炎症累及膈胸膜有关。⑤重症感染时，可伴休克，急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状
    • 自然病程1-2周，发病5-10天，体温可自行骤降或逐渐消退；使用有效抗菌药物后可使体温在1-3天恢复正常。
  • 诊断
    • 根据 典型症状和体征，结合胸部X线检查，容易做出初步诊断。 病原菌检测是确定本病的主要依据。
  • 治疗
    • 抗菌药物治疗
      • 首选青霉素
    • 支持疗法
    • 并发症的处理
• 葡萄球菌肺炎的病理，临床表现，诊断和治疗
  • 病理
    • 支气管及肺泡破溃可使气体进入肺间质，并与支气管相通。当坏死组织或脓液阻塞细支气管，形成单向活瓣作用，产生张力性肺气囊肿
    • 浅表的肺气囊肿若张力过高，可破溃形成气胸或脓气胸，并可形成支气管胸膜瘘
    • 皮肤感染灶 中的 葡萄球菌 可经血液循环抵达 肺部，引起多处肺实变，化脓及组织破坏，形成单个或多发性肺脓肿。
  • 临床表现
    • 症状——①起病急骤，高热寒战，体温多达39-40℃，胸痛，痰脓性，量多，带血丝或脓血状。②毒血症状明显，全身肌肉，关节酸痛，体质衰弱，精神萎靡，病情严重者可早期出现周围循环衰竭，院内感染者 通常起病较隐袭，体温逐渐上升。③老年人症状不典型。④血源性葡萄球菌肺炎 有皮肤伤口，疖，痈或中心静脉导管植入等，或静脉吸毒史，较少咳脓性痰。
    • 体征——① 早期可无体征，常与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行，然后可出现 两肺散在性湿罗音。②病变较大或融合时可有肺实变体征，气胸或脓气胸则有相应体征。③血源性葡萄球菌肺炎应注意肺外病灶，静脉吸毒者多有皮肤针口或三尖瓣赘生物，可闻及心脏杂音。
  • 诊断
    • ①根据全身毒血症状，咳嗽，脓血痰，白细胞计数增高，中性粒细胞比例增加，核左移并有中毒颗粒和X线影像表现，可作出初步诊断。②细菌学检查是确诊的依据，可行痰，胸腔积液，血和肺穿刺物培养。
  • 治疗
    • 早期清除和引流原发病灶
    • 选用敏感的抗菌药物
• 5.肺脓肿的临床表现，诊断和治疗
  • 临床表现
    • 症状——①起病可急可慢，早期症状常为肺炎症状，即发热，盗汗，乏力，厌食，咳痰，可有严重的衰竭症状，体温可高达39-40℃。②炎症波及局部胸膜可引起胸痛。病变范围较大，可出现气急。
    • 体征——①与肺脓肿的大小和部位有关，病变较小或位于肺脏的深部，可无异常体征，病变较大，脓肿周围有大量炎症，叩诊呈浊音或湿音，听诊呼吸音减低，有时可闻及湿罗音。②血源性肺脓肿体征大多阴性；慢性肺脓肿病人呈消耗病容，面色苍白，消瘦，患侧胸廓稍塌陷，叩诊浊音，呼吸音减低，可有柱状指。
  • 诊断——①依据口腔手术，昏迷呕吐，异物吸入，急性发作的畏寒，高热，咳嗽和咳大量脓臭痰等病史，结合白细胞总数和中性粒细胞显著增高，肺野大片浓密言行阴影中有脓腔及液平面的X线征象可做出诊断。②血源性肺脓肿：有皮肤创伤感染，疖等化脓性病灶，发热不退并油咳嗽，咳痰等症状，胸部X线检查有两肺多发性小脓肿。③慢性肺脓肿： 在急性肺脓肿时期未及时控制感染，使肺部的炎症和坏死空洞迁延发展超过3个月时，即诊断为慢性肺脓肿。④X线表现主要呈—空洞病变，多有液平；内外壁界限清楚，并有较长的纤维索条通向四周同时肺部有慢性炎症，新的播散病灶，肺部纤维化或团块状致密阴影。可并发脓胸，脓气胸。
  • 治疗——①抗生素治疗（青霉素） ②脓液引流 ③手术治疗： 适应症——Ⅰ肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小或脓腔过大，估计不易闭合者；Ⅱ大咯血经内科治疗无效或危及生命；Ⅲ伴有支气管胸膜瘘或脓腔经抽吸，引流和冲洗疗效不佳者；Ⅳ支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌